Vaccinarea antigripală a adultului vârstnic

Rezumat: Vaccinarea antigripală este recomandată de OMS să acopere 75% din populația peste 65 de ani. Adultul vârstnic se confruntă cu mai multe boli cronice, fragilitate și remodelarea sistemului imun (imunosenescență). Creșterea capacității imune pentru încetinirea procesului de imunosenescență se face prin optimizarea stilului de viață și vaccinare. Vaccinurile cu doză mare de antigen (HD) sunt noul standard în vaccinarea antigripală a adultului vârstnic, demonstrând protecție dincolo de gripă.

Abstract
Influenza vaccination is recommended by the WHO to cover 75% of the population over 65 years of age. The elderly face multiple chronic diseases, frailty, and remodeling of the immune system (immunosenescence). Increasing the immune capacity to slow down the process of immunosenescence is done by optimizing the lifestyle and vaccination. High-antigen-dose (HD) vaccines are the new standard in adult influenza vaccination, demonstrating protection beyond influenza.
1. Gripa este o boală infecțioasă, sezonieră, cu un potențial epidemic crescut, produsă de virusurile gripale-virusuri ARN din familia Orthomixoviridae-care conține 4 tipuri: A, B, C și D.(1)
Gripa confirmată de laborator sau gripa manifestă clinică este doar vârful iceberg-ului.(2)
Sezoanele gripale nu seamănă între ele!(3,4)

a) Consemnări istorice Primele relatări despre gripă sunt făcute de Hippocrates în 412 îHr. Louis Pasteur este cel care emite ipoteza etiologiei virale a gripei iar Andrew, Smith şi Laidlaw, izoleză virusul gripal în 1933.
b) Însemnătatea patologiei la nivel mondial este confirmată de existența Structurilor globale de superaveghere și informare:
1947 GIP (Programul Global Gripa) – Al 5-lea cel mai vechi program de control al bolilor – efort coordonat global pentru supravegherea, studierea și controlul acestei afecțiuni.
1952 GISRS (Global Influenza Surveillance &Response System) – Axul principal al supravegherii globale a gripei.
1997 FluNet – platformă globală de raportare și analiză: schimb săptămânal de date de supraveghere de laborator, epidemiologice, virusologice, atât între ele cât și cu OMS.
c) Repere generale
Virusul gripal suferă modificări antigenice în fiecare sezon. Imunoprofilaxia cu vaccinuri gripale – redefinite în fiecare an pentru a reflecta modificările de antigenitate ale tulpinilor circulante de virus – este o necesitate.
Calea de transmitere aerogenă, prin picături Flügger sau prin contact direct sau indirect cu secreţiile respiratorii de la omul bolnav, crește contagiozitatea bolii: adulţii pot transmite virusul gripal cu o zi înainte, până la aproximativ 5 zile după debutul simptomelor, iar copiii sunt contagioşi pentru mai mult de 10 zile.
În Europa gripa reprezintă 30% din povara celor 31 de boli infecțioase.(5)
În România în sezonul gripal 2022-2023, incidența crescută a fost la grupele de vârstă 2-4 ani; 5-14 ani; 15-49 ani dar complicațiile și decesele au fost înregistrate în proporție de 80% în grupele de vârstă 50-64 ani și >65 ani.(6)
Gripa poate provoca distrugeri în aproape toate aparatele, sistemele și organele importante din corp, impactul bolii fiind diferit funcție de vârstă și eventualele comobidități:

• la copii<14 ani riscul de pneumonie crește de 8 ori.(7)
• la adulții cu diabet riscul de hiperglicemie creștere cu 74%.(8)
• la adulții peste 40 de ani probabilitatea unui prim accident vascular cerebral crește de 8x și apariția unui prim infarct miocardic are probabilitate de 10x mai mare de apariție.(9)
• adulții vârstinici (peste 65 de ani) au un risc de 23% de a nu-și recăpăta, complet, independența.(10)

Concluzie de etapă: peste 40% din persoanele între 55-64 de ani au cel puțin o boală cronică iar după 65 de ani persoanele care suferă de boli cronice devin majoritare.

2. Adultul vârstnic (peste 65 de ani) conform ECHI (European Community Health Indicators) va reprezenta 30% din populația UE până în 2050, an în care Romînia se va plasa pe locul 9, ținând cont de scăderea şi îmbătrânirea dramatică a populaţiei.
a) Îmbătrânirea globală este în atenția OMS și a ONU pentru că efectele medico-sociale sunt multiple.
Știm că îmbătrânirea este echivalentă cu erodarea cumulativă a organelor și sistemelor, ceea ce duce la:

• mai multe boli cronice la adultul vârstnic;(11,12)
• fragilitate: noțiune multidimensională care cuprinde elemente fizice, psihologice, sociale, emoţionale, spirituale care au abordări terapeutice diferite și prognosticul diferit pe termen lung;(13,14,15)
• imunosenescența: remodelările sistemului imun, care au loc inevitabil odată cu înaintareaa în vârstă, duc la scăderea capacități acestuia de a răspunde la infecții și de a dezvolta memorie imună de durată.(16)

b) Îmbunătățirea stării de sănătate a adultului vârstnic se poate face nu doar printr-o mai bună înțelegere a procesului de îmbătrânire ci și prin timpul acordat pacientului, astfel încât să știe cum poate contribui la îmbunătățirea propriei capacități imune.
Creșterea capacității imune pentru încetinirea procesului de imunosenescență se face prin:

• Optimizarea stilului de viață (relații sociale de bună calitate, controlul stresului, dietă, mișcare, alcool consumat cu moderație–dacă comorbiditățile permit, fară fumat)
• Vaccinare “Includerea vaccinării antigripale în profilaxia de rutină a BCV necesită o schimbare de paradigmă a practicii clinice” spunea încă din 2016 MacIntyre,(17) arătând că vaccinarea antigripală contează la fel de mult ca renunțarea la fumat în prevenția secundară a infarctului miocardic acut!

c) Vaccinarea antigripală este recomandată de OMS să acopere 75% din populația peste 65 de ani! În România, în ultimi cinci ani, rata de vaccinare antigripală a fost doar între 21 și 35%!(18)
Vaccinarea antigripală a persoanelor peste 65 de ani scade:

• riscul de spitalizare pentru decompensări/acutizări,
• mortalitatea de orice cauză,
• riscul de dependență post-convalescență.

Concluzie de etapă: vaccinurile cu doză mare de antigen (HD) sunt noul standard în vaccinarea antigripală a adultului vârstnic, demonstrând protecție dincolo de gripă.
Protecția dincolo de gripă include:

• Date despre protecția față de infecție (studii randomizate),
• Date despre protecția față de complicațiile asociate gripei (meta-analize),
• Date despre eficacitatea vaccinală relativă față de spitalizare pentru gripă și pneumonii și față de decesele de orice cauză (model nou, inovator de studii randomizate în lumea reală),(19)
• Date comparative privind eficacitatea vaccinului gripal HD cu vaccinul gripal cu doză standard (SD) (studii randomizate),
  Rezultate consecvente din sezoane gripale multiple (meta-analize),

3. Vaccinul gripal cu doză mare de antigene (HD) – Vaccin gripal tetravalent (virion fragmentat, inactivat) 60 micrograme HA/tulpină
a) Generarea datelor pentru vaccinurile cu doză mare de antigene (HD) a început încă din 2001. Până în prezent s-au desfășurat numeroase trialuri de imunogenicitate, pre și post autorizare, studii randomizate și observaționale care au confirmat că vaccinul HD este indicat pentru prevenirea gripei la persoane cu vârsta de minimum 60 de ani. Formula tetravalentă (0,7 ml) a fost autorizată în SUA (noiembrie 2019), Canada (2020), Europa (aprilie 2020), inclusiv România (mai 2020), Australia, Elveția, Argentina & Israel (2021).
Un studiu randomizat efectuat pe 31989 de pacienți în 126 de centre de studii a demonstrat că eficacitatea relativă a vaccinării cu HD, comparativ cu SD este cu 24% mai mare. La o eficacitate absolută pentru SD la vârstnici de 30%, la care adăugăm 24% eficacitate relativă pentru HD vs SD, eficacitatea absolută a HD este estimată la 47%.(20)
Importanța eficacității absolute este confirmată și de studiul efectuat de STIKO (German Standing Committee on Vaccinations) care arată că o creștere de doar 15% a eficacității absolute a vaccinului HD duce la scăderea numărului de consultații medicale cu peste 42.000, a spitalizărilor cu peste 580 și a deceselor cu peste 280 într-un sezon gripal.(21)

Eficiență și eficacitate
O meta-analiză (2023) care a realizat revizuirea sistematică a 12 sezoane gripale, 45 de milioane de persoane peste 65 de ani vaccinate astfel: 29 milioane cu vaccin HD și 16 milioane cu vaccin SD, a arătat o scădere a spitalizărilor la cei cu HD, astfel:

• 8,2% – pentru toate cauzele
• 11,2% – pentru gripă
• 27,8% – pentru pneumonii
• 14,4% – pentru gripă și pneumonii
• 12,8% – pentru evenimente cardio-vasculare.(22)

Profilul de siguranță evidențiat în studiile clinice a fost demonstrat și după punerea pe piață a peste 243 millioane de doze.
ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) și CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ca furnizori independenți de date au arătat că vaccinurile HD sunt asociate cu o frecvență mai mare a reacțiilor locale și sistemice, dar aceste simptome sunt de obicei ușoare și tranzitorii.
Studiile efectuate folosind VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) nu au înregistrat modificări în profilul de siguranță la persoanele ≥65 de ani.(23)

Evaluări GRADE au fost publicate de Autorități Sanitare Independente, astfel:
2018 – NACI (National Advisory Committee on Immunisation in Canada)
2020 – ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)
2021 – STIKO (German Standing Committee on Vaccinations)
2022 – US CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
2022 NCIRS (National Center of Immunization Research and Surveillance Australia)
toate subliniind eficacitatea și protecția crescută a vaccinului HD comparativ cu SD.

b) Argumente pro vaccinarea cu vaccinul antigripal HD sunt prezentate de mai multe specialități medicale. Studiile efectuate stau la baza recomandărilor apărute în revistele de specialitate și prezentate la congresele societăților profesionale.
The Journal of Infectious Diseases Comparative Immunogenicity of Enhanced Seasonal Influenza Vaccines in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Tiffany W Y Ng, Benjamin J Cowling, Hui Zhi Gao, Mark G Thompson(24)
Société Française de Gériatrie et Gérontologie(SFGG) The DRIVEN Study: quaDRivalent Influenza Vaccines patient description and Efluelda® relative vaccine effectiveNess – 2021/22 season in France. H. Bricout, M.C. Levant, O. Launay, A. Mosnier, L. Watier, B. Grenier, N. Assi, J. Gaillat, P. Crépey, G. Gavazzi, A. Chit(25,26)
European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC)
DANFLU-1: High-Dose vs. Standard-Dose Influenza Vaccine in Elderly Adults.
Dr. Niklas Dyrby Johansen, Centre for Translational Cardiology and Pragmatic Randomised Trials, University of Copenhagen, Denmark.(27)
High-dose influenza vaccine in older adults by age and seasonal characteristics: Systematic review and meta-analysis update.
Jason K.H. Lee, Gary K.L. Lam, J. Kevin Yin, Matthew M. Loiacono, Sandrine I. Samson(22)
Influenza vaccination in older adults and patients with chronic disorders: A position paper from the Portuguese Society of Pulmonology, the Portuguese Society of Diabetology, the Portuguese Society of Cardiology, the Portuguese Society of Geriatrics and Gerontology, the Study Group of Geriatrics of the Portuguese Society of Internal Medicine, and the Portuguese Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology
F.Froesa, A.Timoteo, B.Almeida, J.F.Raposo, J.Oliveira, M.Carrageta, S.Duque, A.Morais(28)
Portugalia a atins rata de vaccinare de 75%, pentru pacienții peste 65 de ani, recomandată de OMS!
Pe baza studiilor, toate aceste societăți profesionale susțin importanța vaccinării antigripale pentru a reduce povara gripei și a complicațiilor ei. Vaccinarea antigripală cu HD la persoanele peste 65 de ani are o eficacitate crescută. Recomandările medicilor, supravegherea epidemiologică, campaniile naționale de conștientizare și alfabetizarea în domeniul sănătății alături de accesibilitatea vaccinării antigripale contribuie la creșterea acoperirii vaccinale.

c) Prescrierea și efectuarea vaccinării
ORDIN nr. 3.987/1.156/2023 permite tuturor specialităților medicale să prescrie vaccinul. Este un avantaj important atât pentru medic cât și pentru pacientul aflat în grija acestuia.
Vaccinarea o pot face medicii de familie, epidemiologii, infecționiștii, pediatrii dar și medicii din orice altă specialitate care au un atestat de vaccinologie.
Vaccinul antigripal HD se administrează cu prioritate la persoanele care îndeplinesc cumulativ următoarele criterii:
1. vârsta peste 65 de ani,
2. cel puțin 2 boli cronice distincte care fac parte din cele menționate la criterii de eligibilitate.

• boli cardio-vasculare cronice; boli respiratorii cronice; boli renale cronice; boli hepatice cronice; boli neurologice cronice; boli metabolice; boli oncologice; boli autoimune; malformații congenitale; obezitate; asplenie; persoane cu infecţie HIV/SIDA; terapie imunosupresoare; transplant; imunosupresia congenitală.

Concluzie de etapă: recomandarea medicului este factor important în vaccinare și a fost cuantificat încă din 1988!(29)
Ratele de vaccinare sunt diferite în lume. Un studiu efectuat în 16 țări a arătat că principalul promotor al vaccinări este încrederea populației în sistemul medical!(30)

Concluzii

1. Triada FRAGILITATE, IMUNOSENESCENȚĂ și COMORBIDITĂȚI face ca adulții vârstnici să fie o grupă populațională vulnerabilă, cu un risc crescut de a dezvolta gripă severă și complicații asociate gripei.
2. Acești pacienți au nevoie de un vaccin gripal dedicat, cu doză mare de antigene (HD).
3. Eficacitatea vaccinului cu doză mare de antigene (HD) a fost recunoscută de autorități sanitare internaționale pe baza studiilor făcute de numeroase societăți profesionale.

Bibliografie

1. Fișă informativă despre gripa sezonieră https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/facts/factsheet?etrans=ro
2. Frequently Asked Questions about Estimated Flu Burden https://www.cdc.gov/flu/about/burden/faq.htm
3. 2023-2024 U.S. Flu Season: Preliminary In-Season Burden Estimates https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm
4. https://insp.gov.ro/centrul-national-de-supraveghere-si-control-al-bolilor-transmisibile-cnscbt/informari-saptamanale/
5. Cassini A et al. Euro Surveill. 2018 Apr;23(16). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2018.23.16.17-00454. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29692315
6. https://insp.gov.ro/centrul-national-de-supraveghere-si-control-al-bolilor-transmisibile-cnscbt/analiza-date-supraveghere/
7. Kubale J, Kuan G, Gresh L, et al. Individual-level association of influenza infection with subsequent pneumonia: a case-control and prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2021;73(11):e4288-e4295. doi:10.1093/cid/ciaa1053
8. Samson SI, Konty K, Lee W-N, et al. Quantifying the impact of influenza among persons with type 2 diabetes mellitus: a new approach to determine medical and physical activity impact. J Diabetes Sci Technol. 2021;15(1):44-52. doi:10.1177/1932296819883340
9. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, McMenamin J, Hayward AC. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J. 2018;51(3):1701794. doi:10.1183/13993003.01794-2017
10. Andrew MK, MacDonald S, Godin J, et al. Persistent functional decline following hospitalization with influenza or acute respiratory illness. J Am Geriatr Soc. 2021;69:696-703
11. The impact of influenza on functional decline Pedro L. Gozalo, PhD, Assistant Professor of Health Services Policy and Practice, Aurora Pop-Vicas, MD, Assistant Professor of Medicine,† Zhanlian Feng, PhD, Assistant Professor of Health Services Policy and Practice, Stefan Gravenstein, MD, Professor of Medicine,‡ and Vincent Mor, PhD, Professor of Medical Science https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3526071/
12. Romania in figures https://insse.ro/cms/sites/default/files/field/publicatii/romania_in_figures_2023.pdf
13. Geriatrie și gerontologie, Note de curs, Ioana Dana Alexa (coordonator) Ed. Gr. T. Popa, UMF Iași 2021
14. Inflammageing: chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty Luigi Ferrucci, and Elisa Fabbri https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6146930/
15. The Role of Inflammation in Age-Related Sarcopenia Sebastiaan Dalle, Lenka Rossmeislova, and Katrien Koppo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5733049/
16. Medical News Today – Immune aging and how to combat it https://www.medicalnewstoday.com/articles/immune-aging-and-how-to-combat-it
17. IMI infarct miocardic, BCV boli cardiovasculare, MacIntyre CR, et al. Heart. 2016;102(24):1953
18. România Profilul de țară din 2021 în ceea ce privește sănătatea https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-01/2021_chp_romania_romanian.pdf
19. A vision for use of real-world evidence in EU medicines regulation https://www.ema.europa.eu/en/news/vision-use-real-world-evidence-eu-medicines-regulation
20. Diaz Granados CA et al. N Engl J Med 2014;371(7):635-645. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25119609/
21. STIKO: Aktualisierung der Influenza-Impfempfehlung für Personen im Alter von ≥60 Jahren Epidemiologisches Bulletin 7Januar 2021, Robert Koch Institut https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/01_21.pdf?__blob=publicationFile
22. High-dose influenza vaccine in older adults by age and seasonal characteristics: Systematic review and meta-analysis update. Jason K.H. Lee, Gary K.L. Lam, J. Kevin Yin, Matthew M. Loiacono, Sandrine I. Samson https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37333054/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590136223000682
23. Systematic review of the efficacy, effectiveness and safety of newerand enhanced seasonal influenzavaccines for the prevention of laboratory-confirmed influenza in individuals aged 18 years and over https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/seasonal-influenza-vaccines-systematic-review-efficacy.pdf
24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30551178/
25. https://www.postersessiononline.eu/173580348_eu/congresos/ESCAIDE2023/aula/-eP_52_ESCAIDE2023.pdf
26. https://www.researchgate.net/publication/371647361_The_relative_effectiveness_of_a_high
27. dose_quadrivalent_influenza_vaccine_vs_standard-dose_quadrivalent_influenza_vaccines_in_older_adults_in_France_a_retrospective_cohort_study_during_the_2021-22_infl
28. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2022/08/25/19/13/sat-339am-DANFLU-1-esc-2022
29. https://www.journalpulmonology.org/en-influenza-vaccination-in-older-adults-avance-S2531043723002015?referer=buscador
30. Adult Immunization: Knowledge, Attitudes and Practice, DeKalb and Fulton, 1988 (cdc.gov) Haugh M, Expert Review of vaccines, 2017
31. Understanding the Barriers and Attitudes toward Influenza Vaccine Uptake in the Adult General Population: A Rapid Review. Verna L. Welch, Tom Metcalf, Richard Macey, Kristen Markus, Amy J. Sears, Ashley Enstone, Jakob Langer, Amit Srivastava, Alejandro Cane, Timothy L. Wiemken https://www.mdpi.com/search?q=Understanding+the+Barriers+and+Attitudes+toward+Influenza+Vaccine+Uptake+in+the+Adult+General+Population%3A+A+Rapid+Review&journal=vaccines