Dr. Georgeta HanganuAuthor
În conformitate cu cerințele prevăzute în OMS nr. 329 din martie 2018 privind aprobarea normelor de bună practică cu privire la standardele și specificațiile pentru implementarea sistemului de calitate în unitățile sanitare care desfășoară activități în domeniul transfuziei sanguine, articolul 6.3.9. prevede ca: „fiecare lot de reactivi trebuie validat pentru a demonstra că este corespunzător utilizării preconizate în cadrul sistemului de testare utilizat.”
Această cerință este impusă având în vedere o realitate de necontestat, aceea că reactivii de laborator inclusiv, materialele de control sunt expuse multor variabile ce apar, din cauza condițiilor din timpul transportului și a condițiilor de depozitare, până se ajunge la destinația finală, în laborator. Mulți factori pot afecta performanța unui nou lot de reactivi, factori ce pot cauza modificări unui material critic, sau modificări stabilității reactivilor.
Producătorii de reactivi aplică diferite operațiuni dedicate pentru a valida loturile noi, înainte de eliberare, dar de la eliberarea loturilor noi de la producători și ajungerea până la laborator se pot întâmpla multe. Producătorii încearcă de asemenea, să minimizeze variația de la lot la lot, dar din păcate transportul face să apară diferite modificări. Deteriorarea reactivului în timpul transportului sau depozitării (sau chiar calibrarea incorectă) a noului lot de reactivi, face obligatorie validarea loturilor noi.
Validarea loturilor de reactivi noi, prin comparare cu loturile de reactivi care sunt deja in folosire, este o practică uzuală, ce este efectuată pentru a se obține asigurarea, că în ciuda condițiilor de mediu variabile, nu există diferențe semnificative clinic, în rezultatele obținute, chiar dacă sunt utilizate loturi diferite de reactivi. Verificarea lot cu lot și validarea loturilor noi este necesară pentru a preveni utilizarea loturilor de reactivi care nu conduc la rezultatele conforme, dorite.
Asigurarea consistenței de la lot la lot este critică, mai ales atunci când un analit este utilizat pentru urmărirea pe termen lung a pacienților, ca în cazul markerilor tumorali, când mici modificări ale rezultatului concentrației unui marker, pot impune efectuarea unor teste de laborator suplimentare sau modificarea tratamentului pacientului.
De asemenea pentru donatorii de sânge, mici variații intre loturile de reactivi de măsurare a valorii hemoglobinei înainte de donare, pot determina acceptarea la donare a unui potențial donator cu valoare a hemoglobinei sub limita de eligibilitate, acest fapt având impact nedorit pe donator (risc de anemiere) sau pe componentul sanguin rezultat din donare (risc de a avea cantitate de hemoglobină sub standard în pungă, cu rezultat necorespunzător la controlul de calitate). La fel, la testarea donărilor de sânge, mici variații intre loturile de reactivi pentru testarea maladiilor transmisibile prin sânge (pentru HIV 1&2, HCV, HBS, HTLV 1&2, Lues), realizata prin metoda ELISA, poate determina obținerea unui rezultat negativ la o probă situata în zona gri, sau chiar la o probă reactivă, (sau viceversa) ceea ce implicit determină creșterea riscului de transmitere a unei infecții prin sânge, pacienților cu tratament transfuzional.
Nu există criterii de acceptare sau criterii de respingere convenite, general valabile, pentru loturile noi de reactivi. Este la latitudinea echipei de management al laboratorului să determine ce procedură este optimă și acceptabilă pentru a ajunge la scopul propus. Decizia trebuie să se bazeze pe performanța istorică a testului, având în vedere variabilitatea biologică și utilizarea clinică a testului. Până în prezent nu există un protocol sau ghid standardizat care să ajute laboratoarele să facă validarea loturilor noi.
In practică validarea loturilor noi presupune două etape. Prima etapă constă în identificarea, stabilirea unui număr de parametri de luat în seamă; aceștia includ diferența maximă acceptabilă, între cele două loturi de reactivi; această diferență fiind acceptabilă, dacă se estimează că nu va avea un impact clinic nedorit. Diferență critică în imprecizia metodei, puterea statistică dorită pentru detectarea modificărilor semnificative de la lot la lot, aceste informații sunt utilizate pentru a determina numărul de probe care trebuie testate și limitele de acceptare sau respingere. A doua etapă presupune verificarea noului lot de reactiv prin testarea unui număr determinat de probe de pacienți pe ambele loturi, calcularea diferențelor medii de concentrație între rezultatele obținute cu loturile verificate și analizarea acceptabilității noului lot.
Validarea lotului nou de reactivi se face, prin rularea lotului nou în paralel cu lotul vechi de reactivi, iar rezultatele obținute, trebuie să se încadreze în intervalul de acceptabilitate definit. Pentru testele ELISA ar trebui rulate un minim de 3 probe de pacient (negative, pozitive cu valori joase, pozitive cu valori ridicate) dacă sunt disponibile, sau un panel probe dintr-o serie anterioară, care să fie testate în paralel atât pe lotul vechi cât și pe lotul nou. Pentru testele calitative, un minim de 3 probe de pacienti sunt rulate în paralel atât pe loturile vechi cât și pe loturile noi. Rezultatele obținute ar trebui să fie reproductibile în cele 2 loturi. Pentru testele cu rezultate exprimate cantitativ, un minim de 10 probe de pacienti și/sau un numar de minim 10 probe de material de control, sunt rulate în paralel atât pe loturile vechi cât și pe loturile noi. Rezultatele obținute trebuie să fie reproductibile în cele două loturi.
Materialele de control folosite în laborator, provenind din loturi noi trebuie de asemenea validate, procedand identic ca și la reactivi. Acestea sunt testate în paralel (lotul nou de material de control cu lotul vechi) pentru a se obține asigurarea că media valorilor furnizate de lotul nou, este similară cu cea a lotului vechi, și se află în intervalele specificate de producător. Datele obținute în timpul testării paralele ar trebui apoi utilizate pentru a stabili intervalele controlului de calitate pentru fiecare laborator individual.
Personalul implicat în efectuarea validării lotului nou este: directorul de laborator, responsabilul cu asigurarea calității, responsabil cu controlul calității, șeful de departament, personalul de laborator. Directorul laboratorului și responsabilul cu asigurarea calității ar trebui să aprobe datele rezultate din testarea paralelă a controlului de calitate înainte ca noul control să fie pus în funcțiune. Cateva exemple pot fi ilustrative.
Validarea lotului nou de material de control pentru hemoleucograme – în mod ideal noul lot de controale ar trebui să fie rulat în paralel cu vechiul lot de controale de 2 -3 ori pe zi, timp de 5 zile, înainte de expirarea/terminarea vechiului lot. Media noului lot de control și deviația standard pentru noul lot de control vor fi calculate. Daca valorile vor fi apropiate de valorile lotului vechi, lotul nou de material de control, va fi aprobat pentru a intra în uz, de șeful de laborator și responsabilul cu asigurarea calității.
Validarea lotului nou de material de control pentru biochimie – noul lot de control ar trebui să fie rulat în paralel cu vechiul lot înainte de a expira, de a se termina. Noul control trebuie efectuat cel puțin de 10 de ori în 3 – 5 zile, sau pe o perioadă mai lungă de timp. Se calculează media și deviația standard pentru noul lot de controale, iar dacă diferențele nu sunt semnificative și valorile sunt acceptabile, conform unor criterii bine stabilite anterior, acestea trebuie să fie aprobate de directorul de laborator sau responsabilul cu asigurarea calității, înainte ca noul control să fie pus în funcțiune.
Deși sunt o povară suplimentară pentru laborator, mai ales atunci când sunt necesare multe încercări pentru a obține un lot de reactiv acceptabil, laboratoarele trebuie să își planifice din timp resurse pentru asemenea evaluări. Laboratoarele trebuie să se asigure din timp pentru varianta nedorită, în care loturile noi de reactivi nu sunt acceptabile, iar producătorii au disponibilitate de a furniza alte loturi. Trebuie luat în calcul ca validarea lotului nou, să se facă atât timp cât încă mai există suficiente teste din lotul vechi de reactivi.
O procedură tipică pentru validarea noului lot de reactivi implică compararea rezultatelor pentru un grup de probe de pacienți lucrate atât pe loturile vechi și pe loturile noi. Este posibil însă de multe ori ca un lot arternativ la noul lot, care nu întrunește criteriile de acceptabilitate pentru validare, să nu fie disponibil imediat la producător. O variantă care poate fi luată în considerare pentru back-up, fiind trimiterea probelor pentru testare la un laborator partener, dacă loturile noi nu trec validarea și nu sunt acceptabile.
Deși pare o cerință a bunelor practici dificil de implementat, consumatoare de resurse financiare și de timp, care necesită prezența unui personal format, validarea loturilor noi de reactivi este o etapă obligatorie în asigurarea calității testării în laborator.
