Vechi și nou în alimentația enterală a prematurilor

Îmbunătățirea constantă a îngrijirilor în terapia intensivă neonatală – datorată printre altele echipamentelor moderne de îngrijire și tratament și aplicării de protocoale standardizate – a făcut posibilă creșterea ratei de supraviețuire a prematurilor, inclusiv a celor aflați la limita supraviețuirii. Aceasta face ca, atunci când ne referim la prematuri ca grup de nou-născuți vulnerabili, cu risc crescut de complicații, morbidități și mortalitate, să ne referim, de fapt, la un grup foarte heterogen de nou-născuți care, în funcție de vârsta de gestație (VG), greutatea la naștere (GN) și patologia perinatală asociată au nevoi de îngrijire, tratament și riscuri diferite, dependente de VG, GN și patologia perinatală. În mod evident, și nevoile lor nutriționale diferă în funcție de VG, GN și patologia perinatală[1,2]. Există chiar autori care consideră nutriția prematurilor drept terapie critică[3], la fel ca și suportul respirator, de exemplu, întrucât există în prezent suficiente studii care arată că aportul nutrițional și practicile nutriționale influențează major morbiditatea prematurilor pe termen scurt și lung[1,4,5]. Îmbunătățirea aportului nutrițional în prima săptămână de viață s-a asociat cu prognostice mai bune ale neuro-dezvoltării prematurilor[3] iar optimizarea nutriției în primele săptămâni de viață s-a asociat cu creșterea ratei de supraviețuire fără afectarea neuro-dezvoltării[6].

Conform definiției oferite de experți, scopul general al nutriției este asigurarea nutrienților care permit atingerea unei rate de creștere și compoziții a organismului similare cu cele ale unui făt normal cu VG egală cu vârsta postnatală a prematurului, fără a produce stress metabolic[3] . Majoritatea prematurilor (mai ales cei cu VG sub 34 de săptămâni) necesită cel puțin o perioadă suport nutrițional parenteral, de obicei în primele zile de viață, pe durata tranziției la viața extrauterină sau a fazei acute a afecțiunilor perinatale. Tulburările metabolice, instabilitatea termică, imaturitatea reglării stărilor, suferința respiratorie, coordonarea deficitară a reflexelor de supt-deglutiție cu respirația, tonusul oral redus reprezintă principalele motive pentru care până la trei sferturi din prematurii târzii au nevoie de suport nutrițional pe durata spitalizării de la naștere[7]. Cu toate acestea, comparativ cu alimentația parenterală, datorită multiplelor beneficii nutriționale și non-nutriționale, alimentația enterală este metoda de preferat pentru asigurarea nutrienților necesari creșterii și dezvoltării optime a prematurilor[3]. Durata alimentației parenterale depinde astfel de VG și GN, asocierea cu restricția creșterii intrauterine, patologie, dar și de toleranța/intoleranța la alimentația enterală și de protocoalele locale de alimentație. Prelungirea duratei alimentației parenterale s-a asociat cu creșterea riscului de deficite nutriționale și afectarea creșterii[8]. În plus, alimentația parenterală poate acoperi toate nevoile nutriționale ale prematurilor (de exemplu, unii micronutrienți, nevoia de vitamina D la prematurii cu greutate extrem de mică la naștere)[3]. Ideea importanței inițierii alimentației enterale la prematuri pleacă de la constatarea că fătul înghite circa 200-250 ml lichid amniotic/kgc/zi, lichid care conține carbohidrați, proteine, lipide, apă, substanțe care susțin creșterea fetală și proliferarea celulelor epiteliale intestinale[9]. Inițierea și avansarea alimentației crește aportul și calitatea nutrienților, promovează dezvoltarea și maturizarea intestinală, stimulează dezvoltarea microbiomului, reduce inflamația locală la nivelul tractului digestiv și stimulează dezvoltarea creierului și neurodezvoltarea[3]. Pornind de la particularitățile acreției intrauterine a nutrienților, experții revizuiesc continuu necesarul de lichide, energie, macronutrienți și micronutrienți în încercarea de a oferi prematurilor suportul optim nutrițional care să asigure optimizarea potențialului de creștere și dezvoltare al prematurilor reducând, în același timp, ratele de restricție de creștere intrauterină și ameliorând prognosticele clinice pe termen scurt și lung.
Tipul de lapte. Indiferent de VG și GN, în absența acelorași contraindicații ca și în cazul nou-născutului la termen, alimentul ideal pentru alimentația prematurilor rămâne laptele matern[1,3,10-13] chiar dacă, în cazul prematurilor cu VG mică și/sau GN mică și al prematurilor cu afecțiuni critice, laptele matern poate să nu asigure în totalitate nevoile nutriționale. Laptele matern al propriei mame – datorită conținutului său în nutrienți și biodisponibilității optime a acestora, componentelor hormonale, enzimatice, antiinfecțioase, conținutului de factori trofici și de creștere, inclusiv celule stem, conținutului de proteine bioactive, prebiotice și probiotice – reprezintă cea mai bună opțiune pentru alimentația prematurilor. Studiile au dovedit că alimentația prematurilor cu laptele propriei mame reduce riscul de enterocolită ulcero-necrotică (EUN), sepsis, retinopatia prematurității, displazie bronho-pulmonară, reduce mortalitatea proporțional cu doza, îmbunătățește dezvoltarea neurologică și cognitivă și sănătatea cardio-vasculară pe termen lung. Laptele matern donat, pasteurizat, provenit din băncile de lapte matern este cea de-a doua opțiune recomandată de experți[11-14]. O recentă revizuire a arătat că alimentația cu lapte matern donat este susținută de dovezi convingătoare legat de efectele benefice asupra prognosticelor clinice pe durata spitalizării, similare cu cele ale alimentației cu laptele propriei mame[14]. Pe de altă parte, experții atrag atenția că laptele donat din băncile de lapte, deși sigur din punct de vedere bacteriologic, poate priva prematurii de beneficiile oferite de celulele și speciile bacteriene probiotice din laptele matern prospăt muls, distruse parțial prin modificările termice induse de congelare și pasteurizare[12,15]. De asemenea, pasteurizarea poate reduce conținutul de nutrienți și factori anti-inflamatori[12].
Fortifierea laptelui matern. Deși de primă alegere datorită multiplelor beneficii, laptele matern nefortifiat nu poate asigura nutriția optimă a prematurilor cu greutate foarte mică la naștere (sub 1500g) alimentați cu volumele uzuale tolerate. În aceste condiții, experții recomandă fortifierea laptelui matern prin adăugarea de suplimente care să conțină mai ales proteine, calciu și fosfor, nutrienți foarte necesari acestui grup particular de prematuri. Această suplimentare ar trebui să crească concentrația nutrienților până la nivelele recomandate a fi prezente în volumele de alimentație recomandate prematurilor (135-200 mL/kgc/zi)(Tabel 1), nivele estimate a asigura necesarul zilnic nutrițional[11]. În prezent există în lume fortifianți obținuți din lapte de vacă (primii apăruți și cel mai frecvent folosiți în lume), din lapte uman și, mai de curând, din lapte de măgăriță. De asemenea, suplimentele destinate fortifierii laptelui matern pot conține multipli nutrienți (conținând proteine, minerale, microelemente, vitamine, electroliți, lipide, carbohidrați) sau pot fi suplimente simple proteice, de lipide sau carbohidrați (utile pentru fortifierea individualizată a alimentației enterale[11]. Conform World Association of Perinatal Medicine (WAPM) Working Group on Nutrition[16], fortifierea laptelui matern se poate face: a) standardizat, când o cantitate fixă de fortifiant este adăugată unei cantități fixe de lapte matern conform instrucțiunilor producătorilor; b) individualizat ajustabil, cu monitorizarea bisăptămânală a proteinelor prin intermediul azotului ureic seric și se adaugă proteine în plus față de fortifierea standardizată dacă azotul ureic este sub 10 mg/dL; și c) individualizat țintit, cu analizarea macronutrienților din laptele matern și suplimentare cu proteine și/sau lipide în funcție de rezultatele analizei laptelui matern. Fiecare metodă are avantaje și dezavantaje, legate mai ales de disponibilitatea de fortifianți și suplimente nutriționale individuale dar există câteva reguli importante recomandate pentru fortifierea laptelui matern: acestea sunt recomandate mai ales prematurilor cu GN sub 1500g dar pot fi utilizate și la prematurii cu GN sub 1800g, cu restricție de creștere extrauterină, cu recuperare deficitară a greutății de la naștere, cu aport limitat de lichide din cauza patologiei sau cu creștere deficitară după externare[17]. De asemenea, se recomandă inițierea fortifierii atunci când cantitatea de lapte oferită enteral ajunge la 50-80 mL/kgc/zi, inițial la jumătate de doză, crescând gradual la doza completă în 3-5 zile (chiar mai mult dacă toleranța digestivă nu este mulțumitoare), de preferat cu fortifiant provenit din lapte uman dacă este disponibil, conform unui protocol strict local care să precizeze exact modul de fortifiere de urmat (standardizat sau individualizat ajustat ori țintit), respectând principiile de sterilitate, cu monitorizare regulată biochimică și a creșterii fizice și cu întrerupere graduală a fortifierii atunci când prematurii ating greutate, talie și circumferință craniană între percentilele 25 și 50 pentru VG, vârsta postmenstruală și sex (pentru prematurii cu greutate mică la naștere întreruperea fortifierii se inițiază după atingerea percentilei 10)[17].
Formule pentru prematuri. La fel ca și în cazul nou-născuților maturi, în lipsa laptelui matern al propriei mame și a laptelui matern donat, se recomandă alimentație cu formule[1]. La fel ca și în alimentația cu lapte matern și suplimentarea laptelui matern cu fortifianți, recomandările pentru conținutul formulelor speciale pentru prematuri se bazează pe rata maximă de acreție intrauterină pentru fiecare nutrient în parte și ține cont de pierderile endogene, de faptul că absorbția, digestia și retenția nutrienților este incompletă la prematuri. Nu există însă suficiente dovezi puternice pentru aceste estimări ale necesarului pentru mulți din nutrienți[1,18]. Experții recomandă ca alegerea formulei trebuie să se facă individualizat în funcție de nevoile energetice, de proteine, calciu, sodiu, fosfor ale fiecărui prematur, scopul fiind ameliorarea creșterii, mineralizării osoase și a prognosticelor neuro-dezvoltării[17]. În Tabelul 1 sunt prezentate estimările actualizate ale necesarului de energie, apă, macronutrienți, micronutrienți, minerale și vitamine în conformitate, necesar care ar trebui acoperit atât prin alimentația cu lapte matern propriu sau donat fortifiat cât și prin alimentația cu formule. Formulele pentru prematuri sunt disponibile sub formă de pudră (nu sunt sterile și nu sunt recomandate nou-născuților imunocompromiși), concentrat lichid și formule lichide, gata preparate, bune de administrat (preparate și ambalate steril, cele mai scumpe, destinate, de obicei, prematurilor cu greutate la naștere sub 1800 g).
În alimentația eneterală a prematurilor se recomandă utilizarea de formule bazate pe proteine din laptele de vacă, cu conținut caloric între 68 și 81 kcal/100ml și conținut proteic mai mare față de formulele standard pentru nou-născuții la termen[1,19]. Se recomandă ca în aceste formule să domine proteinele din zer, mai ușor de digerat, care prezintă eficiență maximă de utilizare și oferă concentrații de aminoacizi liberi și de aminoacizi esențiali și condiționat esențiali mai apropiate de cele determinate de laptele matern[18-20]. În alimentația prematurilor nu sunt recomandate formulele pe bază de proteine din soia – acestea au aport caloric de 65-68 kcal/100ml[3,18], nu asigură un ritm eficient de creștere și cresc riscul de hipoproteinemie[21]. Studiile au arătat că alimentația prematurilor cu formule parțial hidrolizate poate duce la accelerarea tranzitului intestinal[1], creșterea retenției de azot și minerale[1,21], creșterea toleranței digestive[20], având efecte variabile asupra avansării alimentației enterale și a riscului de EUN[1,18]. Experții arată că pot fi utilizate pentru alimentația enterală precoce în lipsa laptelui matern dar atrag atenția că nu există date legate de prognosticul pe termen lung al prematurilor alimentați cu formule parțial hidrolizate[1]. Formulele elementale și semielementale, la fel ca și cele bazate pe proteine din soia, au compoziţie bazată pe nevoile nutritive ale nou-născutului la termen, fiind destinate alimentației copiilor cu intoleranţă la proteina laptelui de vacă[18]. Nici formulele fermentate (pe bază de postbiotice) nu au compoziție adecvată pentru nutriția prematurilor iar studiile arată că prematurii care au primit suplimentare cu astfel de formule au prezentat o incidență crescută a acidozei metabolice[22]. De asemenea, nu sunt recomandate nici formulele care conțin amidon sau care sunt îngroșate pentru terapia refluxului gastro-esofagian la prematuri, studiile aratând că nu reduc numărul de apnei asociate refluxului[21]. Formulele delactozate au conținut caloric de 65-68 kcal/100 mL, nu sunt adaptate prematurilor dar pot fi utile pe perioade scurte de timp, în anumite situații patologice[19].

Formulele (pentru) după externare sunt formule cu aport caloric de circa 75 kcal/100 mL, cu conținut mai mare de proteine, vitamine și minerale (inclusiv fier) față de formulele standard pentru nou-născuții la termen dar mai mici decât cele din formulele pentru prematuri, cu beneficii controversate în studii[19,20] dar pot fi utile prematurilor cu VG sub 30 de săptămâni sau cu GN sub 1500-1800 g și cu greutate la externare sub percentila 10 pentru vârsta corectată putând fi utilizate până la 40 de săptămâni și, ulterior, la nevoie, încă maxim până la 4-9-12 luni vârstă corectată[19,20].
Nu există încă recomandări ferme, clare, de suplimentare a formulelor pentru prematuri cu prebiotice, probiotice, sinbiotice[21]. Lactoferina, nucleotidele, oligozaharidele similare celor din laptele matern, luteina, zeaxantina, lipaza, sărurile biliare – sunt nutrienți sau substanțe bioactive benefice pentru prematuri, dar pentru care nu există dovezi suficiente pentru a se putea face recomandări de suplimentare pentru formulele speciale pentru prematuri[1].
Succesul alimentației enterale a prematurilor este privit prin prisma atingerii potențialului optim de creștere a greutății, taliei și perimetrului cranian, apreciate pe curbele de creștere specifice prematurilor în funcție de sex. Pentru atingerea acestor ținte și pentru optimizarea prognosticelor tuturor categoriilor de prematuri, experții recunosc, apreciză și recomandă utilizarea de protocoale instituționale de alimentație a prematurilor, bazate pe ghiduri naționale și internaționale. Aceste protocoale trebuie să vizeze promovarea și susținerea alăptării, standardizarea alimentației parenterale și trecerea graduală la alimentația enterală, tipul și durata alimentației minime enterale, modul de avansare a alimentației enterale pe durata tranziției de la alimentația parenterală la cea enterală, definirea și managementul reziduului gastric, definirea și modul de abordare a intoleranței la alimentația enterală, standardizarea fortifierii laptelui matern și a suplimentărilor nutriționale, a modului de alimentație, precum și definirea alimentației enterale complete[1].
Sub egida Asociației de Neonatologie, un colectiv de autori a elaborat și publicat anul acesta un ghid de nutriție enterală a prematurilor, ghid care va fi lansat cu ocazia Conferinței Naționale de Neonatologie cu participare internațională din acest an. Cu siguranță, profesioniștii vor găsi mai multe răspunsuri legate de managementul nutrițional al prematurilor în acest volum.

Bibliografie

1. Embleton ND, Moltu SJ, Lapillonne A, et al. Enteral Nutrition in Preterm Infants (2022): A Position Paper From the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023;76(2):248-268
2. Munblit D, Crawley H, Hyde R, Boyle RJ. Health and nutrition claims for infant formula are poorly substantiated and potentially harmful. BMJ. 2020; 369:m875.
3. Thoene M, Anderson-Berry A. Early Enteral Feeding in Preterm Infants: A Narrative Review of the Nutritional, Metabolic, and Developmental Benefits. Nutrients. 2021;13(7):2289.
4. Moltu SJ, Bronsky J, Embleton N, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Nutritional Management of the Critically Ill Neonate: A Position Paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021; 73(2):274-289.
5. Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, et al. Early nutrition mediates the influence of severity of illness on extremely LBW infants. Pediatr Res 2011; 69:522-529
6. Tottman AC, Bloomfield FH, Cormack BE, Harding JE, Taylor J, Alsweiler JM. Sex-Specific Relationships between Early Nutrition and Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatr. Res. 2019; 5, 872–878.
7. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 69(2):259-270.
8. Miller M, Vaidya R, Rastogi D, et al. From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(4):489-497
9. Underwood MA, Gilbert WM, Sherman MP. Amniotic Fluid: Not just Fetal Urine Anymore. J. Perinatol. 2005; 25:341-348.
10. Asociaţia de Neonatologie din România. Alimentaţia enterală a prematurului. Editura Alma Mater Sibiu, 2011: ISBN 978-973-632-722-3
11. Arslanoglu S, Boquien CY, King C, et al, Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association (EMBA) Working Group on Human Milk Fortification. Front Pediatr. 2019; 7:76
12. American Academy of Pediatrics (AAP) Committee Donor Human Milk for the High-Risk Infant: Preparation, Safety, and Usage Options in the United States. Pediatrics 2017; 139: e20163440
13. Moro GE, Arslanoglu S, Bertino E, et al. American Academy of Pediatrics; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. XII. Human milk in feeding premature infants: consensus statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61(Suppl. 1):S16–9
14. Coleman ME, North DW, Dietert RR, Stephenson MM. Examining Evidence of Benefits and Risks for Pasteurizing Donor Breastmilk. Appl. Microbiol. 2021; 1: 408–425.
15. Sun H, Han S, Cheng R, Hei M, Kakulas F, Lee SK. Testing the feasibility and safety of feeding preterm infants fresh mother’s own milk in the NICU: A pilot study. Sci. Rep. 2019; 9: 941.
16. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. The WAPM Working Group On Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J Perinat Med. 2010; 38:233–238
17. Gu X, Shi X, Zhang L, et al. Evidence summary of human milk fortifier in preterm infants. Transl Pediatr. 2021; 10(11):3058-3067.
18. Hay WW Jr, Hendrickson KC. Preterm formula use in the preterm very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2017; 22(1):15-22.
19. O’Connor DL, Brennan J. Formulas for pretermand terminfants. Neonatal Nutrition and Metabolism. Second Edition, P. Thureen, W. Hay (ed). Cambridge University Press.Cambridge University Press 2006
20. Mimouni FB, Mandel D, Lubetzky R. Formulation of Preterm Formula: What’s init, and Why? Mimouni FB, van den Anker JN (Eds): Neonatal Pharmacology and Nutrition Update. Pediatr Adolesc Med. Basel, Karger, 2015; vol 18:83–107
21. Zuppa AA, Catenazzi P, Riccardi R, Romagnoli C. Specific formulas for preterm infants, how and when. Italian Journal of Pediatrics 2015; 41(Suppl 1):A46
22. Szajewska H, Skórka A, Pieścik-Lech M. Fermented infant formulas without live bacteria: a systematic review. Eur J Pediatr 2015; 174(11):1413-1420
23. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al, for the ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50:1-9