„Abcesul amigdalian și periamigdalian – noțiuni teoretice și conduită terapeutică”

Faringitele acute reprezintă toate infecțiile din sfera faringelui, inclusiv faringo-amigdalite și amigdalitele acute. Marea majoritate a afecțiunilor căilor respiratorii superioare asociază și afectare a faringelui. Vârful de incidența în cazul acestei patologii este vârsta de 4-7 ani. Etiologia anginelor acute poate fi virală, bacterienă, parazitologică sau fungică. Sub vârsta de 3 ani etiologia este virală, iar peste vârsta de 3 ani mai frecvent identificăm etiologie bacteriană(1, 4, 5, 9, 14).

Amigdalita reprezintă o inflamație a amigdalelor. De cele mai multe ori agentul etiologic care determină acestă inflamație este reprezentat de către virusuri (rinovirusurile, adenovirusurile, coronavirusurile, virusurile gripale și paragripale și virusul sincițial respirator). În cazul în care etiologia este bacteriană – agentul etiologic bacterian responsabil în mod obișnuit de apariția amigdalitei acute este reprezentat de către Streptoccocus beta-hemolitic de grup A (aproximativ 30% dintre cazuri). Infecția cu Streptococul beta-hemolitic de grup A necesită o atenție aparte din cauza multiplelor complicații precoce și tardive ce pot apărea în cazul tratamentului necorespunzător sau incomplet al acestui agent patogen(1, 3, 4, 5, 6, 9).
În cazul anginei acute de etiologie virală debutul este progresiv simptome precum: febră, anorexie, odinofagie, halenă, disfagie, rinoree, hiperemie conjunctivală, tuse și disfonie. Uneori pot apărea depozite albiciose la nivelul amigdalelor palatine și la nivelul peretelui posterior al faringelui (de obicei în infecția cu citomegalovirusul (CMV) sau cu virusul Ebstein Barr (EBV). Inflamațiile amigdaliene pot determina obstrucția căilor respiratorii superioare, manifestate clinic prin respirație orală, sforăit, tulburări de somn cu apnee în somn(3, 4, 5, 6, 7, 14).
Complicația cel mai frecvent întâlnită în cazul faringitei acute de cauză virală este otita medie supurata cu suprainfecție bacteriană(4, 5, 11).
Faringita streptococică poate fi luată în calcul la copii de peste 3 ani care sunt în colectivități sau au frați ce se află în colectivități. În cazul infecției cu Streptococ beta-hemolitic de grup A debutul simptomatologiei este brusc, cu cefalee, febră înaltă (până la 40 de grade celsius), dureri abdominale și vărsături. Clinic faringele devine intens hiperemic, asociază odinofagie cu amigdale hiperemice, hipertrofice, adenopatii subangulomandibulare și laterocervicale crescute în dimensiuni și sensibile la palpare sau dureroase(5, 13, 14).
În cazul faringitei acute bacteriene – Streptococ beta-hemolitic de grup A, complicațiile pot fi împărțite în complicații locale supurative: sinuzită, otită, limfadenită supurată și abcesele periamigdaliene și complicații nonsupurative: glomerulonefrită, reumatism articular acut, artrită reactivă poststreptococică, eritem nodos și Sindromul PANDAS (tulburări neuropsihice autoimune pediatrice asociate cu infecții streptococice). Aceste complicații apar în cazul tratamentului realizat incorect sau incomplet(1, 5, 6, 13).
În acest articol vom discuta cu precădere despre abcesele amigdaliene și periamigdaliene, una dintre complicațiile precoce ale anginei acute(2, 5, 6).
Germenii incriminați în apariția abcesului sunt acei germeni care se găsesc în mod uzual în cavitatea orală (Streptococ beta-hemolitc – cu frecvența cea mai mare, stafilococ auriu, anaerobi – fusobacterii)(3, 6, 7, 10).
Abcesul amigdalian și periamigdalian reprezintă o complicație a amigdalitei acute. Este o infecție supurativă acută la nivelul țesutului celular profund din loja amigdaliană. Inițial prezintă o fază de celulită sau flegmon (reacție inflamatorie fără colecție purulentă), ulterior evoluează către abces (colecție purulentă). Copilul prezintă următoarele simptome: stare generală alterată, rinoree mucopurulentă, odinofagie marcată predominant unilaterală, otalgie reflexă unilaterală, febră înaltă, sialoree, respirație cu miros fetid, trismus (vor deschide cu dificultate gura), voce amigdaliană și disfonie. La examenul faringelui, medicul va observa tumefacție roșie, fluctuentă, bombare unilaterală a faringelui, tumefacție unilaterală a pilierului amigdalian anterior, iar la nivelul amigdalelor se pot evidenția depozite albicioase pultacee sau false membrane, uneori poate apărea inclusiv edem de luetă, cu deviere de luetă(1, 6, 10, 14, 16).
Suprainfecția amigdalitei cronice poate determina apariția abceselor amigdaliene. Agentul etiologic cel mai des incriminat este Streptococul beta-hemolitic de grup A (acesta se poate regăsi în flora intracriptică a amigdalelor). Angina de cele mai multe ori este asimptomatică, cu evoluție insiduoasă și poate trece neobservată de către pacient, dar în fundul criptelor amigdaliene infecția poate evolua, propagându-se la țesutul celular periamigdalian(3, 8, 9, 16).
Incidența acestei complicații este cea mai mare la adolescenți, la copii sub șase ani rata apariției este foarte mică(3, 6, 7).
Cauzele ce determină apariția abceselor amigdaliene și periamigdaliene: angina acută bacteriană, angina acută din cadrul bolilor infecto-contagioase, infecții buco-dentare, erupțiile molarilor de minte inferiori(3, 8, 9, 16).
Investigatiile paraclinice decelează: leucocitoză cu neutrofilie, probe biologice inflamatorii intens pozitive (proteina C reactivă (CRP), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și fibrinogen)(3, 6, 10, 13).
Diagnosticul etiologic se poate stabili prin: serologii EBVși CMV prin determinare de anticorpi de fază acută IgM și culturi: exudat faringian pozitiv – cel mai des regăsită bacterie fiind Streptococul beta-hemolitic de grup A și cultură din lichidul evacuat prin puncție(3, 6, 10, 13).
Investigații imagistice: ecografie de părți moi la nivel cervical (creșterea în dimensiuni a ganglionilor subangulomandibulari și laterocervicali și prezența unei colecții), computer tomograf cu substanță de contrast(3, 6, 10, 13).
Ca tratament în primul rând trebuie asigurat aportul de nutrienți și lichide corespunzător prin intermediul unei perfuzii endovenoase cu glucoză si electroliți în cazul în care pacientul prezintă ca simptom asociat refuzul alimentației, antibioterapie emprică cu antibiotic cu spectru larg ulterior antibiotic țintit conform antibiogramei și simptomatice (antitermice, analgezice, badijonări bucale cu preparate cu glicerină și anestezină pentru reducerea odinofagiei, gargarisme emoliente cu infuzie de mușețel, comprese cât mai calde la nivelul regiunii cervicale). Dacă pacientul nu răspunde favorabil la administrarea tratamentului, atunci putem lua în considerare abcesul(5, 8, 10, 11, 16).
Tratamentul antibiotic utilizat de primă intenție este: ampicilină-sulbactam intravenos cu doză de 50mg/kgc/zi în asociere cu clindamicină intravenos cu doză de 15mg/kgc/zi. În cazul eșecului terapeutic al acestor două antibiotice, putem utiliza vancomicină(2, 5, 8, 10, 11, 13, 16).
Abcesul periamigdalian evoluează foarte repede, iar în caz de eșec al tratamentului antibiotic se practică drenajul chirurgical (puncție evacuatorie în locul de maximă fluctuență, ulterior incizia și drenajul colecției). Intervenția se poate realiza în funcție de vârsta și complianța copilului cu anestezie locală sau anestezie generală(2, 8, 11, 15, 16).
Dacă abcesul amigdalian sau periamigdalian va rămâne netratat sau se va aplica un tratament necorespunzător, abcesul se poate răspândi la nivelul regiunii cervicale în țesuturile profunde, ce poate duce în timp la septicemie și mediastinită. Complicațiile abcesului sunt reprezentate de către insuficiența respiratorie acută prin obstrucție de căi respiratorii superioare, pneumonie, tromboflebita venei jugulare interne, pseudoanevrismul sau eroziunea arterei carotide interne, necroze fasciale, meningită acută(6, 8, 10, 15, 16).
Amigdalectomia totală este recomandată în cazul pacienților care se încadrează in unul dintre următoarele criterii: prezența a mai mult de șase episoade de faringită streptococică într-un an; cinci episoade consecutive de faringită streptococică în doi ani consecutivi; trei sau mai multe infecții amigdaliene pe an în ultimii trei ani; purtător cronic de streptococ care nu a răspuns la tratamentul antibiotic; Sindromul Marshall care nu răspunde la tratament(2, 8, 12, 15).
Prin introducerea antibioterapiei precoce se poate realiza remisia inflamației și inclusiv prevenirea formării abcesului amigdalian și periamigdalian. Există și situații rare în care abccesul poate drena spontan. În majoritatea cazurilor prognosticul este favorabil(5, 7, 10).

Bibliografie:

1. Anderson J, Paterek E. – “Tonsillitis”. StatPearls. 2022
2. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR “Etude clinque des maladies de l’orielle interne” Precis dÓRL 1982
3. Bussi M, Carlevato MT, Panizzut B, Omede P, Cortesina G. – “Are recurrent and chronic tonsillitis different entities? An immunological study with specific markers of inflammatory stages”. Acta Otolaryngol Suppl. 1996.
4. Carmen Ciofu, Eugen Ciofu – A patra ediție “Esențialul în Pediatrie” – Editura Medicală Amaltea
5. Florea Iordăchescu “Tratat de pediatrie” – Editura ALL
6. Klein JO, Pelton A “Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and complications” Wolters-Kluwer, Up to date 2017
7. Klug TE. – “Incidence and microbiology of peritonsillar abscess: the influence of season, age, and gender”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014
8. M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen – European Manual of Medicine “Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery” – Editura Springer
9. Meneghetti A., Mosenifar Z. – “Upper respiratory tract infection” – updated 11 septembrie 2020, http://emedicine.medscape.com/article/302460
10. Prof. Dr. Șt. Gârbea, Dr. P. Miloșescu, Dr. Al. Ștefaniu, Dr. B. Olariu “Patologie ORL ” – Sub redacția prof. dr. doc. Șt. Gârbea – Ministerul Educației și Învățământului
11. SCP “La prise en charge de lótite moyenne aigue chez less enfants de six mois et plus” Pediar, Child Health 2016
12. Shah, Udayan K. – “Peritonsillar and Retropharyngeal Abscess”. Shah, Samir S. Pediatric Pracice: Infectious Diseases. China: McGraw-Hill; 2009
13. Shulman S.T., and all – “Clinical practice guideline for diagnosis and management of group A Streptococcal pharingitis” 2012 Updated by Infectious Diseases Society of America – 9 sep 2012 – IDSA Guidelines
14. Stelter K. – “Tonsillitis and sore throat in children”. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014
15. Udayan K Shah, MD, FACS, FAAP; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA – “Tonsillitis and Peritonsillar Abscess” – updated: 18 februarie 2022 – https://emedicine.medscape.com/article/871977
16. Veronica Epure, Dan-Cristian Gheorghe „Urgențele în ORL Pediatrie” – Editura ProUniversitaria