Abordarea modernă a hiperparatiroidismului primar

Hiperparatiroidismul primar este determinat de o secreție inadecvată de parathormon comparativ cu nivelul calcemiei, sursa fiind o tumoră sau o hiperplazie paratiroidiană. Parathormonul este un hormon cu rol esențial în menținerea echilibrului fosfo-calcic, cu efecte directe asupra transportului renal de calciu și fosfor, asupra mineralizării osoase și cu acțiune stimulatoare asupra sintezei metabolitului activ al vitaminei D, 1,25 (OH)2D, controlând absorbția intestinală a calciului și fosforului.

Fiziopatologic, în hiperparatiroidismul primar, rata resorbției osoase se accelerează, crește absorbția calciului la nivel renal dar și absorbția intestinală a acestuia, cu apariția hipercalcemiei.
Implementarea pe scară largă a screening-ul biochimic – în mod special măsurarea calcemiei – a dus la o creștere a incidenței hiperparatiroidismului primar, prin depistarea cazurilor incidentale, numite și asimptomatice.
Dacă în urmă cu 50 de ani, această afecțiune se manifesta zgomotos, cu apariția de fracturi pe os patologic, a calculilor renali și nefrocalcinozei și evoluție către insuficiență renală, după anii ’70 se constată o modificare a trăsăturilor bolii, în sensul apariției primare a unei semnături biochimice și densitometrice. După anii 2000, tabloul afecțiunii s-a modificat radical, astăzi fiind descrise 3 fenotipuri ale hiperparatiroidismului primar:

• Hiperparatiroidismul primar simptomatic – diagnosticat în lipsa unui screening biochimic;
• Hiperparatiroidismul asimptomatic – decelat în urma screening-ului biochimic de rutină;
• Hiperparatiroidismul normocalcemic – depistat frecvent în centre specializate în managementul bolilor osoase metabolice, unde dozarea PTH se efectuează de rutină.
• Hiperparatiroidismul simptomatic se manifestă prin hipercalcemie, osteitis fibrosa cystica, fracturi osoase, boală cronică de rinichi, nefrocalcinoză, litiază renală și miopatie proximală.

În cazul hiperparatirodismului asimptomatic se descriu 2 forme, ambele descoperite în contextul screening-ului biochimic de rutină, fără semne și simptome clinice:

• asimptomatic fără implicarea organelor țintă
• asimptomatic cu implicarea organelor țintă

Hiperparatiroidismul primar normocalcemic se caracterizează prin valori normale ale calciului total și ionic cu creșterea valorilor PTH la cel puțin două măsurători la 3-6 luni și poate fi simptomatic sau asimptomatic cu sau fără atingerea organelor țintă. Pentru confirmarea acestui tip de hiperparatiroidism trebuie excluse cauzele de hiperparatiroidism secundar:

• Deficiența de vitamina D
• Insuficiența renală
• Medicații (diuretice tiazidice, litiu)
• Hipercalciuria
• Malabsorbția
• Alte boli metabolice osoase asociate cu creșterea valorilor PTH (boala Paget)

Investigațiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului de hiperparatiroidism sunt reprezentate de:

• Calcemia și Calciuria/24 ore
• Fosfatemia
• 25-hydroxivitamina D
• Estimarea funcției renale prin clearance-ul la creatinină
• Turn-overul osos (în hiperparatiroidismul primar sunt afectate atât osul trabecular cât și cel cortical)
• Evaluarea osoasă – examen DXA la nivelul coloanei lombare, șoldului și radiusului distal și imagistica vertebrală (radiografii, TBS)

Imagistica paratiroidiană (ecografia de regiune cervicală, scintigrama cu Tc sestamibi, examen computer-tomografic/RMN) este obligatorie pentru localizarea preoperatorie la pacienții cu indicație operatorie.
Tratamentul hiperparatiroidismului primar simptomatic este de elecție chirurgical, în mâinile unui chirurg experimentat, paratiroidectomia ducând la vindecare biochimică în 97,85% din cazuri. Dilema care se ridică în fața unui hiperparatiroidism asimptomatic este însă: cine necesită chirurgie și cine poate fi monitorizat în siguranță fără chirurgie?
Chirurgia se asociază cu creșterea semnificativă a densității minerale osoase fără să se cunoască exact efectele chirurgiei paratiroidene asupra complicațiilor renale, neurocognitive, calității vieții și indexului cardiovascular. Markerii eficienței terapiei chirurgicale sunt normalizarea calcemiei, a PTH, a vitaminei D, calciuriei și markerilor de turn-over osos.
În hiperparatiroidismul normocalcemic se constată o prevalență mai mare a afectării multiglandulare decât în hiperparatiroidismul hipercalcemic. Principala recomandare este de monitorizare de către un endocrinolog experimentat în managementul hiperparatiroidismului.
În concluzie, hiperparatiroidismul primar este o afecțiune endocrină comună în cadrul căruia forma simptomatică și normocalcemică pot coexista cu cea asimptomatică, dar proporția relativă dintre cele 3 fenotipuri depinde de practica medicală și implementarea screening-ului biochimic.

Bibliografie selectivă:

1. Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., eds. 2017.
2. Bilezikian JP. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. JBMR, 2022.
3. Bilezikian JP. Management of Primary Hyperparathyroidism. JBMR, 2022.
4. Dumitrache C. Endocrinologie, ediție revizuită și completată, Editura Național, 2017.