Prof. Univ. Dr. Maria RotaruAuthor
Abstract: Psoriasis, a chronic inflammatory, autoimmune condition of the skin, characterized by erythematous, scaly plaques that can cover an extended surface of the body, leads to a poor quality of life for the patients. Many of them develop over the course of the disease psoriatic arthritis, 10% developing severe deforming arthritis. Evidence continues to show that psoriasis is associated with depression and comorbidities like heart diseases, obesity, metabolic syndrome or diabetes, requiring a team of healthcare professionals dedicated to the disease. Adherence to treatment in psoriasis is essential for a long-term successful management of the disease and all the patients need a lifelong follow-up, relapses being common in psoriasis. The satisfaction of the patients in the case of psoriasis is known to be closely associated with the compliance to the treatment. The multiple therapy options available in this moment for psoriasis, from topical therapies or phototherapy, to conventional systemic drugs and also the biologic therapies introduced in the last decade improved the adherence to treatment in psoriasis. In addition, taking in consideration the patient’s preferences in the treatment decision-making, increased the success of the clinical outcome in treating this chronic disease lately.
Actualități terapeutice în psoriazis
Psoriazisul este definit ca boala inflamatorie cronică cutanată cu componență autoimună și afectare sistemică ce apare pe un teren predispozant, având o multitudine de factori trigger ce îl pot declanșa. Tratamentul psoriazisului are ca obiectiv terapeutic principal remisiunea completă a erupției cutanate pe o perioadă cât mai îndelungată de timp, cu îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți. În funcție de forma clinică de boală dar și ținând cont de patologia sistemică, tramentul în psoriazis poate fi topic, sistemic, fototerapic sau combinat.
Formele ușoare de psoriazis vulgar răspund favorabil la tratamente topice, fiind bine tolerate, cu reacții adverse minore și risc mic de afectare sistemică. Medicația topică cel mai des folosită pentru pacienții cu psoriazis constî în dermatocorticoizi, decapante, keratoreductoare, analogi ai vitaminei D (plus combinații) și inhibitori de calcineurină. Alte metode de tratament sunt fototerapia (UVA, UVB narrow band sau PUVA terapia), laser excimer. Tratamentele topice pot fi adjuvante în formele extinse, moderat-severe de psoriazis, alături de terapiile sistemice.
Ca noutăți terapeutice în tratamentul local pentru formele de psoriazis în plăci moderat-severă, FDA a aprobat în 2022 două noi terapii cu aplicare topică, respectiv roflumilast cremă 0,3%, un inhibitor de fosfodiesterază 4, pentru adulți și copii peste 12 ani și tapinarof cremă 1%, un agent modulator al receptorului aryl hydrocarbon, pentru adulți.
Psoriazisul moderat/sever sau refractar la terapia topică necesită medicație convențională sistemică imunosupresoare, respectiv Methotrexat în doză de 15-20 mg/săptămână, ciclosporină în doză de 3-5 mg/kg corp sau retinoizi sistemici. Formele moderat-severe de psoriazis fără răspuns eficient la terapiile convenționale, cu intoleranță sau patologie sistemică ce nu permite administrare acestor clase de medicamente beneficiază în ultimii 15 ani de terapii biologice. De asemenea, psoriazisul cu afectarea unor zone speciale cu puternic impact asupra calității vieții (palmo-plantar, scalp, genital, unghial) beneficiază de aceste medicații atunci când scorurile de severitate recomandă administrarea lor. Este de menționat faptul că majoritatea dintre molecule sunt aprobate și în țara noastră.
În ultimele decade, creșterea incidenței psoriazisului și cunoașterea mai aprofundată a patogeniei sale, au dus la apariția de noi opțiuni și abordări terapeutice. Dintre biologice, antagoniștii TNF-alfa fiind primele molecule ce au schimbat cursul istoriei managementului psoriazisului, primele biologice utilizate fiind etanercept, infliximab adalimumab, sau certolizumab (ultimul mai recent intrat în arsenalul terapeutic românesc). Ustekinumab este un anticorp monoclonal anti IL-12/23, indicat atât la pacienți cu psoriazis în plăci moderat-sever, ce nu au răspuns la terapii convenționale, cât și la cei cu artrită psoriazică activă. Pornind de la rolul semnificativ pe care îl joacă IL-17 în patogenia psoriazisului, au fost descoperite numeroase terapii biologice ce țintesc această cale. În România sunt disponibile ixekizumab, secukinumab, și de curând bimekizumab, cel mai recent anti IL 17 aprobat pentru psoriazisul în plăci. Brodalumab nu este disponibil în țara noastră. Dintre tratamentele biologice mai recent introduse, în ultimii ani, în tratamentul psoriazisului în plăci fac parte agenții biologici anti IL-23, respectiv: risankizumab, guselkumab și tildrakizumab.
În abordarea terapeutică a psoriazisului sever la copii, în Europa cât și în țara noastră, este aprobat adalimumab (peste 4 ani), respectiv etanercept, ustekinumab și secukinumab (peste 6 ani).
O altă opțiune terpeutică în psoriazisul moderat sever dar și în artropatia psoriazică este Apremilastul, tratament oral, ce face parte din moleculele mici cu acțiune intracelulară, fiind un inhibitor de PDE4. Ca noutate terapeutică în tratamentul sistemic, tot cu administrare orală este deucravacitinib, un inhibitor de tirozin kinază 2 (TYK2), kinază intracelulară ce mediază calea IL-12, IL-23 și IFN tip I, citokine implicate în inflamație și răspunsul imun, care a fost aprobat în tratamentul psoriazisului în plăci moderat-sever în 2022.
De asemenea, în septembrie 2022 a fost aprobat spesolimab, un antagonist al receptorului IL-36, prima moleculă ce poate fi utilizată în tratamentul psoriazisului pustulos generalizat, formă de psoriazis cu un puternic impact atât fizic, cât și emoțional asupra pacientului.
Alegerea unui tratament optim poate fi dificilă uneori, în pofida multiplelor opțiunilor terapeutice disponibile, fiind necesară individualizarea tratamentului, ținând cont de forma psoriazisului, extindere, zonele afectate, durata evoluției bolii, vârsta și sexul pacientului, starea generală și comorbiditățile asociate.
Abordarea multidisciplinară în psoriazis
Psoriazisul vulgar prezintă multiple implicații sistemice, recunoașterea și abordarea multidisciplinară a acestora îmbunătățește calitatea vieții acestor pacienți. Cele mai frecvente patologii asociate psoriazisului sunt: obezitatea (33,7 %), hipertensiune arterială (31,2%), boala cardiacă ischemică ( 3,3%), AVC (1,8%), dislipidemie (28,8%), diabet zaharat de tip II (13,9%), sindrom metabolic (28,3%), hipertrigliceridemie (45,7%). De aceea este necesară evaluarea periodică a indicelui de masă corporală, a tensiunii arteriale, nivelul seric al trigliceridelor, HDL-colesterol, glicemia sanguină.
Prezența artritei psoriazice la pacienții cu psoriazis variază între 6% și 42%. Pe langă predispoziția genetică un rol important în artropatia psoriazică îl joacă afluxul de citokine proinflamatorii, cu infiltrarea neutrofilică în plăcile de psoriazis și în membrana sinovială. De aceea este esențială evaluarea afectării articulare la toți pacienții.
Apariția diabetului zaharat de tip II se asociază cu durata de evoluție a psoriazisului. În contextul inflamației cronice, disfuncțiile endoteliale determină scăderea toleranței la glucoză.
Afectarea cardio-vasculară este mai frecventă la tinerii de sex masculin cu forme moderat severe de psoriazis. Psoriazisul este factor de risc independent pentru boala cardiacă ischemică, inflamația având rol în apariția aterogenezei coronariene și carotidiene. Mecanismul etiopatogenic implică prezența stresului oxidativ, IL 6 și nivelul crescut al proteinei C reactive, hiperhomocisteinemiei și factorii de risc cardio-vasculari. Acest risc scade la pacienții care urmează tratament cu Metotrexat sau tratamente biologice.
Boala pulmonară cronică obstructive – BPOC are o incidență mai mare la pacienții cu psoriazis pustulos generalizat și eritrodermic, la aceasta contribuind fumatul.
În țările nord-europene, prevalența psoriazisului este de 3-4% și a bolilor inflamatorii intestinale este 0,3 %. Predispoziția genetică și disbioza cutanată-intestinală determină dezechilibre imunologice și inflamatorii locale cu apariția bolilor inflamatorii intestinale, care se pot asocia psoriazisului. Este esențial de știut că, în psoriazis, medicația anti IL 23 și anti IL17 au efecte benefice, dar în bolile inflamatorii intestinale asociate psoriazisului pentru medicația anti IL 17 este recomandată precauție în administrarea acestora.
Disfuncțiile hepato-biliare sunt mai frecvente la pacienții cu psoriazis pustulos față de populația generală. Clinic pot fi prezente colangita neutrofilică, steatoza hepatică, fibroza hepatică cu instalarea insuficienței hepatice. Screeningul hepatic este esențial având în vedere folosirea pe scară largă a terapiilor sistemice hepatotoxice. Majoritatea terapiilor biologice au un profil favorabil risc/beneficiu la cei cu fibroză hepatică. Se urmărește raportul risc/beneficiu individual și recomandările medicului gastro-enterolog.
Psoriazisul este dermatoza cea mai frecvent asociată cu depresia, fiind corelată cu valorile crescute de TNF α de la nivel cutanat. Un rol important în evaluarea aceasta îl are efectuarea periodică de DLQY. Alte asocieri cu psoriazisul pot fi scleroza multiplă, sindromul de apnee în somn, osteomielita, uveita anterioară.
Datorită dezechilibrelor imune la pacientul cu psoriazis, crește riscul de limfom cutanat cu celule T și limfom Hodgkin, mai ales la pacienții peste 65 ani. La aceasta contribuie fumatul, tratamentul cu ciclosporină și terapiile biologice. Riscul de carcinom spinocelular este de 14 ori mai crescut la pacienții expuți la tratamente PUVA.
Complianța și aderența la tratament
Complianța la tratament implică adeziunea bolnavului la indicațiile medicale, care includ tratamentul medicamentos, regimul alimentar, modificarea stilului de viață, precum și acceptarea supravegherii medicale și a controlului periodic. De aceea, în cadrul bolii psoriazice, complianța la tratament este esențială pentru managementul bolii și poate îmbunătăți semnificativ răspunsul clinic și calitatea vieții pacienților. Există numeroși factori și variabile care influențează complianța pacienților la tratament: o bună relație medic – pacient, încrederea în tratamentul prescris, cunoașterea modului de administrare.
Aderenţa terapeutică implică colaborarea voluntară a pacientului în consens cu planul terapeutic stabilit de medic şi înțeles acceptat de pacient. De aceea, aderența la tratament este cel mai important factor care influențează pe termen lung rezultatele tratamentui și presupune participarea activă a pacientului, în relația medic – pacient. Factori importanți în aderența la tratament sunt statutul civil și socio-economic, nivelul de educație, cultura și satisfacția pacienților cu tratamentul prescris.
Non-aderența la tratament reprezintă o problemă cronică cu impact atât asupra cadrelor medicale cât și a pacienților în ceea ce privesc bolile care necesită medicație cronică, precum psoriazisul vulgar. Studiile arată că până la 40% dintre pacienți nu își administrează tratamentul corespunzător, ceea ce afectează răspunsul terapeutic în practica medicală. Complexitatea problemei constă în mulțimea de factori care influențează aderența. Majoritatea pacienților cu psoriazis încep tratamentul prin medicație topică. Pe de o parte, pacienții cu psoriazis vulgar cronic renunță la tratament din cauza ineficienței și consideră că nu vor obține un rezultat mai bun odată cu continuarea terapiei, în special în cazul terapiei topice. Unii pacienți consideră, în timp, că majoritatea tratamentelor topice nu sunt eficiente sau sunt consumatoare de timp.
Alegerea tratamentului inițial poate fi crucial pentru a asigura complianța pacientului la tratament pe termen lung. În cazul pacienților care urmează tratament topic pentru psoriazis s–a constatat că aceștia au tendința de a subdoza medicamentul, de a simplifica schema primită de la medic prin aplicarea unei cantități insuficiente de tratament topic sau de a sări peste aplicări din cauze diverse (cosmetic, confort). Pacienții cu psoriazis tind să fie mai complianți la terapii cu profil de siguranță ridicat și care necesită administrări mai puțin frecvente. La fel ca și în cazul celorlalte tratamente topice sau sistemice, și în cazul terapiilor biologice aderența și persistența pacienților sunt suboptimale. Totuși, aderența la terapiile biologice tinde să fie mai mare decât în cazul celorlalte terapii. O mai bună înțelegere a determinanților aderenței la tratament poate ameliora răspunsul la terapia propusă pacientului cu psoriazis și poate duce la creșterea calității actului medical și satisfacției pacientului.
Numeroase strategii pentru îmbunătățirea complianței au fost sugerate și se subliniază că, pentru a spori înțelegerea complianței pacientului cu psoriazis, medicul trebuie să pună accentul pe credințele și percepția pacientului în legătură cu boala și cu managementul acesteia. Îmbunătățirea relației medic – pacient poate ameliora complianța la tratament, încrederea pacientului în medic fiind strâns legată de comunicarea eficientă dintre cei doi. De multe ori pacienții primesc informații insuficiente despre diagnostic, administrarea tratamentului, durata și complicațiile bolii.
Medicul are datoria de a educa pacientul în legătură cu boala sa și de a oferi instrucțiuni detaliate asupra modului de administrare, aspect care poate crește complianța la tratament a pacienților cu psoriazis.
