Alergia la proteinele din laptele de vacă la sugar în practica medicului de familie

Cow’s milk protein allergy (CMPA) is an immediate or delayed immune reaction to one or more proteins found in cow’s milk. The proteins most frequently involved in allergic reactions are whey proteins (beta-lactoglobulin, alpha-lactoglobulin) and caseins. This condition can begin at a young age, including during the newborn stage. The clinical manifestations of CMPA vary depending on the severity of the reaction and include skin, gastrointestinal, respiratory and general symptoms. Clinical manifestations can present as immediate reactions (occurring within a few minutes to 2 hours after exposure) or delayed reactions (appearing 48 hours to 1–2 weeks after exposure). The CoMiSS score is a tool that helps guide family doctors in suspecting cow’s milk protein allergy. The family antecedents of allergy, the age at which symptoms first appeared, clinical examination to identify clinical manifestations, and food history play crucial roles in making the diagnosis. A definitive diagnosis must be confirmed through paraclinical investigations, with the oral challenge test being considered the gold standard. Prevention of allergy in high-risk newborns and infants who cannot benefit from breast milk is important. Once the diagnosis of CMPA is confirmed, the treatment involves excluding milk and milk-derived products from the diet, accompanied by paraclinical monitoring at 3-month intervals, for a period determined by the severity of the symptoms. The collaboration of the family doctor with the multidisciplinary team is critical for accurate diagnosis and patient monitoring.

Alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) este o reacție imună de tip imediat sau întârziat la una sau mai multe din proteinele existente în laptele de vacă. Cel mai frecvent implicate în reacțiile alergice sunt proteinele din zer (betalactoglobulina, alfalactoglobulina) și cazeinele. Boala poate debuta la vârstă mică, inclusiv la nou-născut. Manifestările clinice ale acestei afecțiuni variază în funcție de severitatea reacției și sunt de tip manifestări cutanate, gastrointestinale, respiratorii dar și manifestări de ordin general. Pot fi manifestări clinice de tip reacții imediate (apar în câteva minute până la 2 ore de la expunere) sau de tip reacții tardive (apar la 48 ore până la 1-2 săptămâni). Scorul CoMiSS reprezintă un instrument care orientează medicul de familie spre suspiciunea de alergie la proteinele laptelui de vacă. Antecedentele familiale de alergie, vârsta la care au debutat simptomele, examenul clinic cu identificarea manifestărilor clinice, anamneza alimentară au un rol important pentru diagnostic. Diagnosticul de certitudine trebuie confirmat prin investigații paraclinice – testul de provocare orală fiind considerat gold standard. Profilaxia alergiei la nou-născutul și sugarul cu risc înalt care nu poate beneficia de laptele matern este importantă. Când diagnosticul de APLV a fost confirmat tratamentul constă în excluderea din alimentație a laptelui și produselor derivate din lapte, sub monitorizare paraclinică la interval de 3 luni, pentru o perioadă de timp care depinde de severitatea simptomatologiei. Colaborarea medicului de familie cu echipa multidisciplinară este importantă pentru un diagnostic corect și monitorizarea pacientului.
Laptele de vacă și produsele lactate sunt alimente frecvent consumate în alimentație și contribuie la menținerea unei stări nutriționale sănătoase, oferind surse unice de energie, calciu, proteine și vitamine, în special în timpul copilăriei timpurii. Laptele de vacă nu este recomandat ca atare în alimentația nou-născutului și sugarului mic ca o alternativă la laptele de mamă. Laptele de mamă rămâne gold standard în alimentația nou-născutului și sugarului până la vârsta de 6 luni și ulterior până la vârsta de 2 ani conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății.

Alergia la proteinele din laptele de vacă (APLV) este o reacție imună de tip imediat sau întârziat (mecanism IgE mediat sau nonIgE mediat) la una sau mai multe din proteinele existente în laptele de vacă(1,2). Ea reprezintă cea mai frecventă alergie alimentară întâlnită în rândul sugarilor și copiilor mici. Este important să deosebim alergia la proteinele laptelui de vacă de intoleranța legată de laptele de vacă pe care o regăsim frecvent în cazul deficitului primar (de tip infantil sau de tip adult) sau secundar de lactază. Laptele de vacă are în compoziția sa peste 30 de tipuri de proteine care pot determina alergii(1) însă cel mai frecvent implicate în reacțiile alergice, sunt proteinele din zer (20% din compoziție) precum betalactoglobulina, alfalactoglobulina și cazeine (reprezintă 80%). Ele se regăsesc în laptele de vacă ca atare, derivatele de lapte și formule de lapte. Aceste proteine din laptele de vacă trec și în laptele matern și pot determina la nou-născut și sugarul alăptat sensibilizare mediată sau nu prin imunglobulina E (IgE)(1). De asemenea studiile au arătat că există o reactivitate încrucișată între laptele de vacă și laptele altor animale precum capră și oaie (proteinele din zer fiind similare), motiv pentru care o parte din copiii cu alergie la proteinele din laptele de vacă nu tolerează laptele de capră sau oaie(1). Boala poate debuta la vârstă mică, inclusiv la nou-născut. Cantitatea de lapte de vacă care poate declanșa reacția alergică de tip imediat poate fi o picătură sau 100-150 ml de lapte.
Manifestările clinice ale acestei afecțiuni variază în funcție de severitatea răspunsului imun și pot afecta multiple sisteme ale organismului de la manifestări cutanate, gastrointestinale, respiratorii la manifestări sistemice severe. Simptomele apar de obicei în primele minute până la 2 ore (în cazul răspunsului mediat IgE) și în 48 ore până la 1-2 săptămâni (în cazul răspunsului nonIgE mediat) după introducerea laptelui de vacă în alimentația mamei/alimentația sugarului sau a formulelor standard de obicei la sugarul până la vârsta de 6 luni(2). Există cazuri rare când alergia la proteinele laptelui de vacă poate să apară după vârsta de 1-2 ani.
La nou-născut, sugar și copilul mic regăsim următoarele semne și simptome, care atunci când nu pot fi atribuite unei alte patologii, se va lua în considerare suspiciunea de APLV(1,2,3):
• Manifestări cutanate
a) Dermatita/eczema atopică – este una dintre cele mai comune manifestări ale APLV. Se caracterizează prin erupții cutanate pruriginoase, uscate și eritematoase localizate mai ales pe față, gât, coate sau genunchi
b) Urticaria – pete eritematoase, pruriginoase care pot apărea imediat sau la scurt timp după consumul de lapte de vacă sau produse derivate. Leziunile pot fi localizate sau generalizate.
Important de reținut – trebuie exclusă etiologia infecțioasă, reacția alergică la medicamente sau alte cauze de urticarie
c) Angioedem – tumefacție la nivelul buzelor, pleoapelor sau a feței
d) Rash perianal
• Manifestări gastrointestinale
a) Regurgitații frecvente și vărsături – pot să apară imediat sau la câteva ore după consumul de lapte de vacă, fiind semne comune în cazul alergiilor alimentare la sugari și copii mici
b) Disfagie
c) Refuzul laptelui sau alimentația se face cu dificultate
d) Diaree sau scaune frecvente – acestea pot fi un semn de inflamație a tractului gastrointestinal cauzată de reacția imunologică la proteinele din lapte
e) Colici și dureri abdominale – sugarul poate manifesta plânsete excesive din cauza crampelor asociate cu disconfortul gastrointestinal
f) Constipație
g) Scaune cu sânge/ sângerări oculte – pierderi intestinale de sânge
• Manifestări respiratorii
a) Wheezing, tuse persistentă – simptomele pot varia de la tuse uscată până la respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație, similare cu cele ale astmului
b) Rinoree și congestie nazală – aceste simptome pot fi confundate cu o infecție virală de tract respirator superior de aceea trebuie corelate cu prezența simptomelor cutanate și digestive
• Manifestări sistemice severe
a) Șoc anafilactic/anafilaxie – deși mai rar întâlnit, reacțiile anafilactice pot apărea rapid, fiind o urgență medicală. Acestea sunt însoțite de dificultăți de respirație severe, scăderea tensiunii arteriale și pierderea conștienței
b) Sindrom șoc-like – prezentă acidoza metabolică, hipotensiunea arterială, vărsături și diaree
• Important de reținut este faptul că manifestările clinice specifice pentru reacția imediată (mecanism IgE mediat) care apar în câteva minute până la 2 ore de la expunerea la proteinele din laptele de vacă sunt(2):
– vărsăturile
– stridorul, wheezing, dificultăți în respirație
– urticaria, angioedemul
– anafilaxia, sindromul enterocolitei induse de proteinele alimentare
• Sugarii cu APLV asociază frecvent și următoarele afecțiuni:
a) Falimentul creșterii – nu se absorb adecvat nutrienții din cauza inflamației intestinale, refuzul alimentației
b) Iritabilitate sau comportament schimbat – poate fi o manifestare indirectă a disconfortului cauzat de simptomele gastrointestinale sau cele cutanate
c) Anemie feriprivă – prin pierderi digestive oculte sau aport insuficient alimentar
d) Reflux gastroesofagian

Diagnosticul alergiei la proteinele din laptele de vacă(1,2,3,4)
Medicul de familie va avea o suspiciune înaltă atunci când există manifestări clinice care implică mai mult de două sisteme ca localizare (cutanat, digestiv, respirator) iar aceste semne și simptome nu pot fi corelate cu altă afecțiune. Suspiciunea de APLV va trebui confirmată prin dieta de excludere a laptelui de vacă și derivatelor din lapte de vacă/preparate care pot conține urme de lapte de vacă din alimentație (ameliorarea/dispariția simptomelor clinice) și paraclinic prin testul de provocare orală(2). De asemenea având în vedere că medicul de familie cunoaște antecedentele familiale de tip alergic poate aplica măsuri preventive în cazul nou-născutului și sugarului cu risc înalt de a dezvolta o boală alergică (cel care are cel puțin o rudă de gradul unu cu afecțiune alergică confirmată)(1).
Pentru diagnosticul pozitiv se vor parcurge următoarele etape:
a.) Evaluare clinică
1. Anamneza
• Medicul va întreba părinții despre:
– vârsta la care au apărut primele simptome
– ordinea în care au apărut simptomele și care a fost evoluția lor
– tratamente urmate din proprie inițiativă
– tipul de alimentație (alăptat/mixt/formula de lapte)
– anamneza alimentară/ce lapte sau produse derivate din lapte de vacă/capră/oaie au fost consumate înainte de apariția simptomelor în cazul sugarului la care s-a inițiat alimentația complementară (atenție la preparatele care pot conține lapte de vacă ca ingredient ascuns sau la ingestia accidentală de lapte de vacă)
– istoricul familial de alergii la rudele de grad unu (părinte sau frate)
2. Examenul obiectiv
• Pentru a identifica posibilele semne și simptome ale unei reacții alergice, erupții cutanate, semne de deshidratare, simptome respiratori și simptome gastrointestinale
• Date antropometrice: greutatea și talia
– de la naștere
– înregistrarea datelor pentru greutate și talie pe curbele de creștere adecvate vârstei și tipului de alimentație
– evoluția curbei ponderale
b.) Evaluare paraclinică
1. Teste de laborator
Important de reținut – Nu există nici un test de laborator care să confirme sau să infirme 100 % alergia la proteinele din laptele de vacă.
• Teste serologice pentru dozare IgE specifice (lapte integral, betalactoglobulină, alfalactoglobulină, cazeină)
– un rezultat pozitiv pentru IgE specifice sugerează o sensibilizare la proteinele din laptele de vacă și trebuie corelat cu manifestările clinice și cu răspunsul la testul de provocare orală pentru a confirma diagnosticul de APLV
– IgE specifice pot fi negative la pacienții cu manifestări gastrointestinale comparativ cu cei cu manifestări cutanate(2)
– la pacienții cu valori normale ale IgE specifice dar suspiciune înaltă de APLV trebuie luată în considerare o formă de alergie non IgE mediată
– determinarea în dinamică la interval de 3 luni a IgE specifice permite ajustarea dietei de excludere a laptelui și derivatelor de lapte prin luarea deciziei de reintroducere treptată a acestora în alimentație atunci când valorile probelor se normalizează
• Teste serologice pentru dozare IgE totale
– nu aduc beneficii pentru diagnosticul de APLV
• Dozare Anticorpi tip IgG specifici din sânge – NU sunt utili pentru diagnosticul de APLV
2. Teste cutanate
• Teste cutanate prick – Skin Prick Test
– aplicarea de mici cantități de lapte proaspăt pe pielea copilului și apoi ințeparea ușoara a pielii pentru a observa dacă apare o reacție locală, ceea ce sugerează o sensibilizare la proteinele din laptele de vacă
– se face fără antihistaminic
– se corelează cu reacțiile mediate IgE
– cu cât este mai mare eritemul/indurația cu atât este mai probabil să persiste alergia(2)
• Testul cutanat patch cu camera Finn (pentru alergii non IgE mediate)
– deoarece nu este standardizat iar interpretarea lui este subiectivă și dificilă, NU se recomandă pentru diagnosticul APLV
– este momentan acceptat doar pentru diagnosticul esofagitei cu eozinofile
3. Test de provocare orală (TPO)
– se efectuează sub strictă supraveghere medicală, în clinică cu posibilități de reanimare la îndemână
– are ca scop reproducerea manifestărilor clinice și diferențierea între sensibilizare și alergie alimentară
– este precedat de o perioadă de excludere a laptelui/preparatelor din lapte de vacă din alimentație (6 săptămâni – 1 an) cu ameliorare clinică a simptomatologiei
– se realizează cu formulă de lapte sub vârsta de 1 an și cu lapte pasteurizat după vârsta de 1 an și se administrează doze progresiv crescânde din 30 în 30 de minute
Testul de provocare orală dublu orb placebo controlat este gold standard-ul diagnostic.
4. Endoscopia digestivă superioară/inferioară cu biopsie
– indicată în cazul pacienților cu manifestări gastrointestinale foarte severe și persistente, cu anemie feriprivă fără a putea preciza etiologia, cu falimentul creșterii
– modificările histopatologice de tip atrofia mucoasei și infiltrate eozinofilice nu sunt specific pentru APLV, investigația ajută pentru diagnosticul diferențial
5. Testarea intradermică
– NU este recomandată
– risc crescut de reacție sistemică la pacienții cu nivel crescut de sensibilizare
c.) Proba terapeutică – Dieta de eliminare/excludere
– eliminarea completă a laptelui, produselor lactate și a oricărui aliment ce conține proteine din laptele de vacă din dieta copilului și a mamei (dacă sugarul este alimentat natural) pentru o perioadă scurtă de 2-4 săptămâni
– se recomandă și în cazurile de suspiciune APLV cu IgE specifice negative
– dacă simptomatologia clinică nu se ameliorează/remite NU se recomandă prelungirea dietei de excludere peste această perioadă

CoMiSS – Scorul de recunoaștere a simptomelor provocate de laptele de vacă (Cow’s Milk-related Symptom Score)(5)
– este un instrument util medicului de familie pentru conștientizarea simptomelor legate de APLV
– utilizare simplă, rapidă
– crește gradul de conștientizare a celor mai frecvente simptome a APLV
– ajută la o diagnosticare precoce dar NU e un instrument diagnostic în sine
– poate fi folosit și pentru a evalua și cuantifica evoluția simptomelor pe parcursul intervenției terapeutice
– scorul CoMiSS variază de la 0 la 33
– fiecare simptom are un scor maxim de 6, cu excepția simptomelor respiratorii unde scorul maxim este de 3
– plânsul trebuie luat în considerare doar dacă părinții relatează că sugarul plânge semnificativ de o 1 săptămână sau mai mult, fără o altă cauză evidentă
– o valoare a scorului ≥ 10, poate sugera prezența simptomelor provocate de laptele de vacă
– o valoare a scorului < 6, ne îndepărtează de diagnosticul de ALPV și trebuie căutată altă cauză pentru simptome
Un scor de 10 necesită prezența a cel puțin 2 simptome severe, iar un scor mai mare de 10 necesită prezența a cel puțin 3 simptome și implicarea a 2 sisteme (cutanat/respirator/digestiv)(5)

Diagnosticul diferențial în cazul alergiei la proteinele din laptele de vacă (APLV) este important pentru a distinge această afecțiune de alte condiții cu simptome similare.
1. Intoleranța la lactoză
• Similitudini – ambele afecțiuni pot provoca simptome gastrointestinale precum balonare, dureri abdominale și diaree, mai ales la sugari și copii mici
• Diferențe – Intoleranța la lactoză este o problemă digestivă cauzată de deficitul enzimei lactază, care duce la imposibilitatea de a digera lactoza.
2. Dermatita atopică (eczema)
• Similitudini – ambele afecțiuni pot provoca erupții cutanate și prurit, în special la sugari și copii mici. Eczema poate fi agravată de alergiile alimentare, inclusiv APLV.
• Diferențe – Dermatita atopică este o afecțiune inflamatorie cronică a pielii, adesea legată de predispoziția genetică și nu este direct legată de proteinele din lapte.
3. Infecțiile gastrointestinale
• Similitudini – ambele afecțiuni pot prezenta simptome digestive precum diaree, vărsături, dureri abdominale
• Diferențe – Infecțiile gastrointestinale sunt cauzate de agenți patogeni (viruși, bacterii) care afectează tractul digestiv. Infecțiile gastrointestinale sunt de obicei însoțite de febră și simptome acute, cu evoluție rapidă. Simptomele din APLV apar mai gradual, în urma consumului de lapte.
4. Refluxul gastroesofagian (GERD)
• Similitudini – ambele afecțiuni pot provoca regurgitație, vărsături și dureri abdominale.
• Diferențe – GERD apare din cauza refluxului acid din stomac în esofag, ceea ce poate duce la iritație gastrică și esofagiană.
5. Sindromul de intestin iritabil (IBS)
• Similitudini – ambele afecțiuni pot cauza dureri abdominale și modificări ale tranzitului intestinal (diaree sau constipație).
• Diferențe: IBS este o afecțiune funcțională a intestinului, fără o cauză imunologică, în timp ce APLV este o alergie alimentară mediată de sistemul imunitar. IBS se manifestă prin simptome cronice de disconfort abdominal și tulburări de tranzit intestinal, dar nu este asociat cu manifestări cutanate sau respiratorii. IBS este diagnosticat prin excluderea altor afecțiuni și prin evaluarea simptomelor.

Prevenția alergiei la proteinele din laptele de vacă
– alimentația naturală este recomandată pentru toți sugarii până la vârsta de 6 luni indiferent dacă au sau nu risc de a dezvolta boli alergice(1)
– la sugarul cu risc înalt de a dezvolta o boală alergică, care nu poate fi alăptat exclusiv se va alege o formulă hipoalergenică parțial sau extensiv hidrolizată
– nu se recomandă formule pe bază de soia
– în alimentația complementară, alimentele cu risc alergenic crescut (gluten, ou, pește) vor fi introduse cu precauție, în cantități mici, progresiv pentru a obține toleranța lor și se exclud produsele pe bază de lapte(2)

Tratamentul în alergia la proteinele din laptele de vacă la sugar (vârsta sub 12 luni)
Constă în regim alimentar foarte strict cu eliminarea laptelui, produselor lactate și a oricărui aliment care poate conține urme de proteine din laptele de vacă pe o durată de cel puțin 6 luni sau până la vârsta de 9-12 luni(2). În cazul manifestărilor alergice severe regimul alimentar va avea o durată de cel puțin 1 an până la 18 luni(1,2).
• la sugarul alimentat natural
– mama va elimina din dietă laptele de vacă, derivatele de lapte și orice preparate care poate conține accidental urme de lapte
– se va prelungi alimentația naturală cât mai mult timp, dacă este posibil până la vârsta de 2 ani
– alimentația complementară se va iniția în jurul vârstei de 6 luni
• sugarul alimentat mixt sau exclusiv cu formulă
– se exclud formulele convenționale derivate din lapte de vacă și formulele pe bază de soia sub vârsta de 1 an (risc de alergie încrucișată, risc de deficite nutriționale)
– NU se vor utiliza formule parțial hidrolizate, laptele altor mamifere (capră, oaie), sucurile de soia, orez, cocos, migdale
– se vor utiliza formule pe bază de proteine din lapte extensiv hidrolizate
– formulă pe bază de aminoacizi se recomandă când persistă simptomatologia în timpul alimentației cu formule pe bază de proteine din lapte extensiv hidrolizate

Copiii alergici la lapte și ou ar putea tolera mai târziu aceste alimente după ce sunt prelucrate termic un timp mai lung la temperaturi mari. Majoritatea copiilor vor tolera laptele în final după vârsta de 3 ani (mai mult de 75%)(2). Copii cu alergie la proteinele din laptele de vacă (sau ou) sunt predispuşi pentru rinită alergică și astm bronșic.
Medicul de familie are un rol foarte important în identificarea cazurilor suspecte pentru APLV și colaborarea ulterioară cu echipa multidisciplinară – pediatru gastroenterolog, pediatru pneumolog, alergolog, dermatolog, specialist terapie intensivă, psiholog – pentru confirmarea diagnosticului, tratamentul și monitorizarea cazului.

Bibliografie

1. Ulmeanu, C. coord, Algoritmi de practică pentru medicul de familie, vol 2, Editura Amaltea, Bucuresti, 2020, 245-252 ISBN 978-973-162-205-7
2. Pleșca, DA. coord, Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie – update 2023, Editura Amaltea, București, 2023, 268-273 ISBN 978-973-162-234-7
3. Vandenplas Y, Brueton M, Staiano A, Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants, Archives of disease in childhood (2007) 92 (10) 902-908
4. Vandenplas, Y., Dupont, C., Eigenmann, P., Host, A., Kuitunen, M., Ribes-Koninck, C., Shah, N., Shamir, R., Staiano, A., Szajewska, H., Von Berg, A. A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children, Acta Pediatrica, volumul 104, nr 4, aprilie 2015
5. www.nestlehealthscience.com/sites/default/files/2022-09/NHSc_CoMiSS