Angiografia-CT multislice în diagnosticul morţii cerebrale: rol, recomandări tehnice şi rezultat structurat

Multislice CT angiography for brain death diagnosis: role, technical recommendations and structured report

Rezumat. De a prezenta şi discuta rolul angiografiei CT multislice (ACTMS) ca şi tehnică complementară în diagnosticul morţii cerebrale. De a revizui recomandările tehnice ale ACTMS şi rezultatul structurat.

Abstract. To present and discuss the multislice CT angiography (MSCTA) role as a complementary technique in the brain death diagnostic. To review the MSCTA technical recommendations and the structured report.

Introducere
Definiţie. Moartea cerebrală (MC) corespunde unei pierderi ireversibile a funcțiilor creierului, inclusiv a trunchiului cerebral şi a sistemului nervos autonom, consecință a stopului circulator complet legat de creșterea presiunii intracraniene (PIC). Încetarea completă a circulației intracerebrale apare atunci când presiunea de perfuzie cerebrală (PPC) nu mai este suficientă pentru a permite fluxul sanguin (1-4).
Principalele cauze ale MC sunt reprezentate de: accidentul vascular cerebral, traumatismul cranio-cerebral sever, anoxia cerebrală (prin intoxicare cu monoxid de carbon, înec, spânzurare etc.).
Toţi factorii „de confuzie” trebuie să fie eliminați deoarece pot modifica examenele clinice şi paraclinice. Acești factori sunt reprezentați de: hiponatremie, hipercalcemie, hipoglicemie, insuficiență hepatică severă, tulburări acido-bazice, tulburări endocrine, insuficiență suprarenaliană, insuficiență tiroidiană, hipotermie (<35°), stare de șoc (tensiune arterială medie < 50 mmHg), tratament medicamentos (barbiturice, opioide, propofol), intoxicatii, curarizare, traumatism sever la nivel cranio-cerebral și la nivelul gâtului, leziuni oculare, fracturi faciale complexe (2).
Diagnosticul clinic al MC se bazează pe următoarele 3 elemente clinice: comă profundă cu un scor Glasgow de 3, abolirea tuturor reflexelor trunchiului cerebral, absenţa respiraţiei spontane, după un test de hipercapnie. Cele două examinări paraclinice utilizate in completarea diagnosticului clinic de MC sunt angiografia-CT cerebrală multislice sau electroencefalograma (EEG). Dopplerul transcranian (TCD) este util pentru alegerea momentului realizării lor (1-4).
ACTMS trebuie efectuată: după o perioadă de 6 ore de la diagnosticul clinic, la un pacient stabil hemodinamic (media presiunii arteriale > 65 mmHg) (1).

Cronologic, oprirea sistemului circulator interesează in primul rând ramurile corticale ale arterele cerebrale medii, apoi ramurile proximale a poligonului Willis şi în final circulaţia vertebro-bazilară. Efectul întârziat asupra circulației posterioare s-ar explica prin rolul protector al tentoriului cerebelului împotriva creșterii presiunii intracraniene. Absența opacifierii venelor cerebrale interne în ACT constituie cel mai precoce, mai sensibil și mai specific semn al MC demonstrând stopul circulator în etajul supratentorial (2).
ACTMS are 2 obiective: confirmarea stării de MC iar la donatori evaluarea organelor înainte de prelevare pentru transplant.

Tehnică (protocol)
CT nativă centrată la nivelul etajului cranio-cerebral
ACTMS cranio-cerebrală cu contrast iodat injectat i.v. realizată la 20 sec (în fază arterială ) şi respectiv după 60 de sec (în fază venoasă) de la debutul injectării.

Volum injectat şi debit. Injectarea de 2 ml/kg corp (doza maximă: 120 ml) de contrast iodat non ionic este suficientă și trebuie efectuată printr-un acces venos care permite un debit de 3 ml/sec, cel mai bine folosind o branulă plasată într-o venă de la plica cotului. Fereastra utilizată în analiza imaginilor CT trebuie să fie aceeaşi în diferitele faze ale achiziţiei postcontrast.
Obligatoriu postinjectare de identificat ramurile superficiale ale arterelor temporale de partea dreaptă şi stângă (1-4).
În anumite cazuri, examinarea CT cerebrală fără contrast poate fi urmată de o scanare centrată la nivelul toracelui, abdomenului şi pelvisului (TAP) nativă pentru a evalua calcificările vasculare în particular cele de la nivelul arterelor coronare. In fereastra dintre cele două pasaje cerebrale (între cea de la 20 de sec. şi cea realizată după 60 de sec. de la debutul injectării) se poate face o trecere de tip ACT la nivel TAP în faza arterio-portală la 35-40 de secunde de la debutul injectării (5,6).
Reconstrucţii: MIP/MPR în plan sagital şi axial/ coronal (1-4)

Analiza imaginilor de ACTMS
Scorul privind absenţa opaciferii vasculare intracerebrale (1-4).

• Condiție preliminară: vizualizarea arterelor temporale superficiale (dreaptă şi stângă), care atestă injectarea i.v. corectă a produsului de contrast
• Studiul opacifierii ramurilor corticale ale arterelor cerebrale medii (M4) drepte și stângi şi a venelor cerebrale interne drepte şi stângi (Fig.1).

Semiologie:

• Absența opacifierii M4 = 1 punct
• Opacifierea M4 = 0 punct
• Absența opacifierii venei cerebrale interne = 1 punct
• Opacifierea venei cerebrale interne = 0 puncte
• Un scor egal sau mai mare de 3 confirmă stopul circulator intracerebral. In acest caz, concluzia examinării este: „stop circulator intracerebral” care vine în sprijinul diagnosticului clinic de moarte cerebrală sau aspect ACT compatibil cu moartea cerebrală
• În caz contrar, concluzia examinării este „absența opririi circulatiei intracerebrale”, situaţie în care diagnosticul clinic de MC nu este confirmat.

Discuţii și concluzii
Criteriile de diagnostic in favoarea MC în ACTMS sunt complementare semnelor clinice de moarte cerebrală. ACT cerebrală nu trebuie efectuată decât după confirmarea stării de MC din punct de vedere clinic, conform testelor în vigoare (2,4). Testul de hipercapnie care face parte din testele clinice trebuie sistematic efectuat înainte de ACTMS, cu excepția cazului în care se dovedește imposibil de realizat (de exemplu: obezitate morbidă, hipoxemie severă).
Explorarea ACTMS cerebrală este o metodă imagistică non-invazivă, rapidă, accesibilă, cu o excelentă rezoluţie spaţială şi cu un protocol standardizat. La donatorul aflat în moarte cerebrală, în protocol poate fi inclusă scanarea TAP pentru evaluarea variantelor anatomice şi a structurilor parenchimatoase. În acest ultim caz, în rezultatul CT există o parte dedicată evaluării cerebrale și o parte pentru examinarea TAP. Este necesar ca, fiecare trecere să dureze mai puțin de 15 secunde.
În cazul opacifierii unilaterale a uneia dintre cele două artere cerebrale medii, diagnosticul de MC poate fi afirmată dacă este absentă opacifierea venelor cerebrale interne (Fig,2).
In traumatismele cranio-cerebrale severe există frecvent sânge în contact cu venele cerebrale profunde și acest lucru îngreunează interpretarea. De asemenea, este necesar să se verifice dacă pacientul nu a mai avut o altă examinare imagistică cu injectare de contrast în orele anterioare care sa ducă la o concluzie eronată.

Bibliografie

1. Clarenceau F, Degos V, Lecqlerc D., et al. Le scanner de mort cérébrale. Journal d’imagerie diagnostique et interventionnelle 2020, 3, 157-161.
2. Société francaise de neuroradiologie, Société francaise de radiologie, Agence de la biomédecine Recommandations sur les critères diagnostiques de la mort encéphalique par la technique d’angioscanner cérébral. Journal of Neuroradiology 2011, 38, 36-39.
3. Escudero D, Otero J, Marques L, et al. Diagnosing Brain Death by CT Perfusion and Multislice CT Angiography. Neurocritical care, 2009, 11, 261-271.
4. Leclerc X, Taschner CA, Vidal A, et al. The role of spiral CT for the assessment of the intracranial circulation in suspected brain death. J Neuroradiol 2009;33:90-95.
5. Berthier R, Ridereau -Zins C, Dube L. Simultaneous CT angiography and whole-body CT is an effective imaging approach before multiorgan retrieval. Diagnostic and Interventional Imaging 2017, 98, 235-243.
6. Fregeville A, de Bazelaire C, Zagdanski AM, et al. Value of whole-body CTA in the management of brain dead patients. J Radiol 2010;91:37-44.
7. Ridereau-Zins C. Compte-rendu : angioscanner cérébral pour confirmation de l’état de mort encephalique. JFR, diagnostique et interventionnelle 2014.