Angioplastia transluminală percutană – tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice

Angioplastia transluminală percutana este o procedură de recanalizare a arterelor stenozate sau trombozate folosind un cateter cu balon pentru dilatarea acestora. Dacă este necesar, se implantează un stent – o mică proteză tubulară, cu plasă metalică, pentru a menține artera deschisă.

Angioplastia constă în introducerea la nivelul leziunii arteriale a unui cateter special cu un balon și dilatarea acestuia cu ajutorul unei seringi cu manometru. Balonul comprimă placa arterială, aceasta fiind împinsă spre pereții arterei. Procedura poate fi urmată sau nu de implantarea unui stent care va rămâne permanent în arteră, iar în câteva săptămâni va fi acoperit de țesut endotelial nou.
Prin angioplastia percutană putem trata multiple afecțiuni, dar cea mai frecventă este boala arterială periferică. Acesta este termenul clinic care definește stenoza sau ocluzia arterei. Cauza cea mai frecventă a acestei afecțiuni este ateroscleroza.
Boala arterială periferică reprezintă afectarea circulației arteriale la nivelul membrelor inferioare și se manifestă prin claudicație intermitentă, termen medical folosit pentru a descrie durerea, paresteziile, senzaţia de arsură sau greutate aparute în timpul mersului la nivelul gambei, piciorului, coapsei sau feselor.
Prevalența bolii arteriale periferice crește cu vârsta, de la 3% la grupul de vârstă sub 40 ani, la 6% la grupul de vârstă peste 60 ani, ajungând până la 14,5% la cei de peste 70 ani. Datele epidemiologice arată că aceasta constituie un factor de risc major pentru boala coronariană și cerebrovasculară. Factorii de risc sunt reprezentați de fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie/ hiperlipemie și factori genetici.
Boala debutează insidios și doar atunci când fluxul de sânge este sever restricționat. Mușchii membrelor inferioare suferă datorită aportului insuficient de oxigen iar simptomele apar la mers sau la urcat în pantă și dispar odată cu oprirea efortului, în repaus. În cazurile severe, simptomele apar inclusiv în repaus, țesuturile se necrozează și există riscul de amputație.
Pacienții cu boală arterială periferică pot rămâne asimptomatici o perioadă lungă de timp, mai ales dacă aceștia sunt sedentari. Statisticile arată că circa 50% dintre cazuri se încadrează în această categorie. Pe măsură ce boală evoluează, capacitatea de compensare a deficitului de debit sanguin este depășită și apare durerea de tip ischemic, denumită claudicație intermitentă.
Examenul clinic general are rolul de a evalua corect gradul de afectare arterială și de a preciza dacă există și alte teritorii vasculare afectate. Palparea atentă a pulsului arterial periferic sau măsurarea corectă a tensiunii arteriale reprezintă metode simple care pot salva uneori bolnavul de la amputație.
Revascularizaţia minim invazivă constituie un progres major în tratamentul bolii arteriale periferice. În acest sens, se practică angioplastia transluminală percutană asociată de regulă cu stentarea zonei asupra căreia s-a intervenit.
Terapia endovasculară a bolii aorto-iliace reprezintă prima intenție, în concordanță cu experiența operatorului, anatomia leziunilor (leziuni iliace scurte <5cm – I C, leziuni iliace lungi și/sau bilaterale la pacienții cu comorbidități multiple – IIaB, leziuni ocluzive aorto-iliace tratate endovascular. În cazul leziunilor ocluzive ilio-femurale ar trebui luate în considerare tehnici hibride de revascularizare care cuprind terapie endovasculară cu stent în segmentul iliac și tratament chirurgical (endarterectomie sau by-pass) în segmentele infrainghinale.
Tratamentul intervențional în segmentul femuro-popliteal are ca principală problemă extensia bolii arteriale pe segmente lungi. Tratamentul endovascular (stent – indicație IIa, balon farmacologic-activ – indicație IIb) este de primă intenție in leziunile scurte.
Diagnosticul se poate face prin arteriografie, adica prin injectarea unei substanțe de contrast prin catetere flexible ce sunt avansate până în aorta abdominală sau chiar direct la nivelul teritoriului arterial care trebuie explorat. Prin arteriografie se generează imagini ale fluxului de sânge arterial, injectând substanță de contrast, care este vizualizată sub raze X, generate de către tubul angiografic. Angiografia se realizează cu anestezie locală.
Stenozele arteriale sunt cauzate în primul rând de ateroscleroză și limitează sever fluxul de sânge când devin semnificative (peste 70% din lumenul normal). Un procent important din aceste stenoze poate beneficia de tratament intervențional minim invaziv.
Tratamentul intervențional presupune dilatarea leziunilor stenozante și reluarea fluxului sanguin prin artere. Principiul acestei tehnici constă în traversarea zonei de îngustare sau ocluzie cu un ghid metalic și plasarea pe acest ghid a unui balon, care este umflat în zona de stenoză, dilatând vasul și readucându-l la calibrul normal.
Din punct de vedere procedural, angioplastia periferică cu implantare de stent este o continuare a angiografiei de diagnostic, în scopul revascularizării arterelor depistate cu stenoze. Procedura de angioplastie periferică se efectuează într-o sală de angiografie, de către un medic specializat în Radiologie Intervențională și are mai multe etape:

• Se face o mică puncție la nivelul arterei femurale, brahiale sau a celei radiale și se montează o teacă/ set introductor
• Un cateter este introdus prin teacă și ghidat până la nivelul arterelor stenozate;
• Se injectează substanță de contrast pentru a se observa circulația sângelui;
• În locurile unde se observă stenoze arteriale, se intervine, fie prin dilatarea arterei cu un balon, fie prin montarea unui stent; prin umflarea balonului, se produce dilatarea zonei de stenoză; stenoza se aplatizează iar placa de aterom este împinsă în pereții arterei, având ca rezultat revascularizarea semnificativă a arterei stenozate; de multe ori, dilatarea zonei de stenoză cu ajutorul balonului nu este suficientă, motiv pentru care se recurge la implantarea unui stent.

În functie de nivelul de abord, pacientului i se va recomanda repaus la pat între 6 ore și 24 de ore. În anumite situații, în cazul puncțiilor femurale, există posibilitatea de montare a unui sistem hemostatic de tip AngioSeal. Acesta se montează în sala de angiografie, imediat după terminarea intervenției și reprezintă un mic dop de colagen introdus în interiorul arterei femurale, avand ca efect obținerea hemostazei imediate.
Comparând stenturile metalice simple de tip nitinol cu baloanele de dilatație percutană, primele s-au dovedit a fi superioare privind patența, atât la 1 an, cât și la 3 ani. Caracteristicile intrinseci ale stenturilor sunt determinante pentru rezistenţa lor la forţele mecanice extrinseci.
Tratamentul intervențional al leziunilor arteriale din regiunile de flexie se realizează prin angioplastie cu balon, implantare de stenturi autoexpandabile flexibile, aterectomie direcțională sau laser terapie. Stresul mecanic secundar flexiei-extensiei în spaţiul femuro-popliteal poate cauza fractura stentului şi tromboza acestuia, de aceea este evitată implantarea acestora.
Tratamentul intervențional în segmentul infra-popliteal poate fi prima alegere în cazul leziunilor stenotice și ocluziilor scurte. În cazul ocluziilor lungi, by-pass-ul cu venă autologă oferă superioritate privind patența pe termen lung și salvarea membrului inferior comparativ cu terapia intervențională. Totuși, la pacienții cu risc chirurgical crescut și/sau în absența venei autologe, terapia endovasculară poate fi tentată. Leziunile arteriale de sub nivelul genunchiului (BTK), beneficiază de tratament intervențional dedicat, prin intermediul unor baloane de angioplastie speciale, fără a se evidenția diferențe semnificative între baloanele simple și baloanele farmacologic-active, privind patența pe termen lung (12 luni).
În majoritatea cazurilor, angioplastia transluminală percutană duce la îmbunătățirea fluxului sangvin arterial și la ameliorarea simptomelor cauzate de îngustarea sau blocarea acestora. Comparativ cu bypass-ul , riscurile și costurile sunt mai mici. Nu sunt necesare incizii chirurgicale sau anestezie generală. Perioada de spitalizare va fi mai scurtă iar pacientul va putea reveni la activitățile normale mai repede.