Artera femurală comună – ultima frontieră în tratamentul endovascular periferic?

Common femoral artery – the final frontier in peripheral endovascular treatment?

Abstract: During the last decade the endovascular approach became the first treatment option in patients with peripheral arterial disease, with a major exception – the common femoral artery (CFA). Despite the advances in the field of endovascular treatment CFA still remains a territory for open vascular surgery because of the very good long term results of open approach (especially the patch angioplasty, with or without profundoplasty) and reduced costs. On the other hand there are local anatomical particularities (flexion/extension movements at the hip joint, presence of the inguinal ligament, usually important calcifications at this level) which impair the long term results of an endovascular treatment. However there are some conditions when open surgery has limitations: infection (at the groin or distal in the leg), previous surgery in Scarpa’s triangle, morbide obesity, patients with increased surgical risc (advanced age, severe comorbidities). For this category of patients an endovascular approach would be quite a simple and effective solution, with a low risk and important benefit, at least for short and midterm. A better patency of an endovascular procedure at the level of CFA is directly related with the improvements of the materials we use, especially stents. In this regard a special remark should be done about the superflexible, biomimetic, stents which became a “game changer” for arteries like popliteal artery or CFA. As a consequence they appeared a lot of studies which showed a decent short and midterm patency for endovascular treatment of the CFA, especially in the last period when modern materials and techniques were used (atherectomy, drug elluted balloons, biomimetic stents). In this situation it became mandatory to find which criteria are important to select the appropiate case for an endovascular approach. It seems that a good iliac inflow, at least one good outflow vessel (superficial femoral artery or profonda femoral artery) and stenotic rather than occluded CFAs are good selection criteria. Although for the vast majority of the patients open surgery still remains the most accessible and the cheapest solution we can say that endovascular treatment of the CFA plays an important role for a lot of patients and the results are well documented. Certainly we need more data, especial from multicenter randomised double-blind trials regarding open versus endovascular treatment of CFA lesions, not only from the patency point of view but also regarding periprocedural complications rate and cost/efficiency index. But at this moment it seems to be clear that endovascular treatment for CFA lesions is a valuable option in cases when open approach has major risks and could compromise revascularization itself or even patient’s life.

Rezumat: Deși tehnicile de tratament endovascular au înregistrat progrese remarcabile în ultimele două decenii, devenind practic prima alegere în tratamentul bolii arteriale periferice în marea majoritate a cazurilor, artera femurală comună (AFC) rămâne încă un teritoriu în care chirugia vasculară deschisă deține rolul primordial. Acest fapt este datorat atât rezultatelor foarte bune consemnate prin intervenții deschise (în principal angioplastia de lărgire cu petec, cu sau fără profundoplastie – intervenție relativ simplă ca tehnică și cu rezultate excelente pe termen lung) cât și particularităților anatomice existente la acest nivel, care reduc patența unei proceduri endovasculare (zonă de flexie/extensie, prezența ligamentului inghinal, frecvent calcificări masive la acest nivel).
Există însă anumite situații în care indicația pentru intervenția chirurgicală deschisă este limitată de o serie de factori: infecția (locală sau la nivelul membrului inferior afectat), intervenții în antecedente la acest nivel, pacienți cu risc chirurgical crescut (vârsta, comorbidități). În aceste cazuri o intervenție endovasculară poate oferi o soluție relativ simplă, bine tolerată de pacient și cu o patență rezonabilă pe termen lung. Rata succesului în revascularizările endovasculare ale AFC este corelată direct cu permanenta îmbunătățire a calității materialelor folosite, în special în privința stenturilor utilizate. Aici este necesară o mențiune specială privind stenturile biomimetice, superflexibile, care au schimbat “regula jocului” în privința stentării arterelor aflate în zone de flexie/extensie, cum ar fi artera poplitee și AFC.
Există numeroase articole care au arătat o patență acceptabilă pe termen scurt și mediu, chiar comparabilă cu cea a revascularizării chirurgicale deschise, în special atunci când au fost utilizate metode moderne de tratament endovascular (aterectomie, baloane active farmacologic și, mai ales, stenturi superflexibile). Au fost inițiate studii care să identifice criteriile de selecție ce permit optimizarea indicației de tratament endovascular al leziunilor AFC, fiind sugerate ca și criterii prezența unui inflow iliac de calitate, prezența a cel puțin a unui vas de outflow și abordarea mai degrabă a stenozelor decât a ocluziilor de AFC.
Deși în practica de zi cu zi, pentru majoritatea pacienților, chirurgia deschisă rămâne opțiunea cea mai accesibilă și cu costurile cele mai reduse se poate afirma totuși că tratamentul endovascular al AFC își are un rol din ce în ce mai bine conturat și documentat. Cu siguranță sunt necesare studii pe loturi mai largi de pacienți, care să analizeze abordul chirurgical versus endovascular al leziunilor de AFC prin prisma nu doar a rezultatelor imediate sau pe termen lung ci și din punct de vedere al ratei complicațiilor periprocedurale cât și a raportului cost/eficiență. Ceea ce însă se poate afirma este, fără tăgadă, că tratamentul endovascular al AFC oferă rezultate consistente și trebuie luat în considerare cel puțin pentru acele cazuri unde chirurgia deschisă prezintă riscuri și complicații care pot să compromită revascularizarea sau chiar să pună în pericol viața pacientului.
Intrate cu mulți ani în urmă în tratamentul de zi cu zi al bolii arteriale periferice metodele endovasculare au câștigat treptat teren, reușind să abordeze, progresiv, leziuni vasculare periferice din ce în ce în ce mai complexe. Au fost abordate, pe rând, leziunile stenotice de la nivelul arterei femurale superficiale și ale segmentului aorto-iliac, leziunile arterelor gambiere și arterelor pedale, apoi leziunile ocluzive complexe de la nivel aorto-iliac și femural superficial și, nu în ultimul rând, leziunile arterei poplitee. Toate aceste progrese au fost posibile prin dezvoltarea continuă atât a materialelor utilizate cât și prin dezvoltarea de tehnici specifice. Aici sunt incluse materiale destinate traversării leziunilor ocluzive lungi și calcificate (ghiduri dedicate, catetere de suport, catetere de reintrare), metode de pregătire a vasului în vederea aplicării tratamentului endovascular definitiv (baloane serate tip Chocolate, baloane cu ultrasunete tip ShockWave, diverse device-uri de aterectomie, etc), apariția a noi tipuri de stenturi (stenturi autoexpandabile, stenturi acoperite și, mai ales, apariția stenturilor biomimetice, superflexibile, tip Supera). De asemenea au fost introduse tehnici și metode noi de tratament care au permis traversarea și tratamentul leziunilor lungi ocluzive aorto-iliace (metoda CERAB) sau a celor femuro-poplitee (puncția retrogradă a arterei femurale superficiale distale – tehnica PRESTO sau chiar puncția retrogradă a arterelor pedale, pedioasă sau tibială posterioară). Nu în ultimul rând patența în timp a revascularizarilor endovasculare a fost net îmbunătățită prin introducerea pe scară largă a substanțelor active farmacologic (de tip paclitaxel, sirolimus, etc) astăzi fiind disponibilă o gamă largă de baloane și stenturi active farmacologic.
În acest context de continuă expansiune a tratamentului endovascular un singur segment arterial rămâne încă puțin abordat prin metode intervenționale și anume artera femurală comună (AFC). Considerată a fi “ultimul bastion” al chirurgiei vasculare clasice, deschise, AFC are o serie de particularități care o fac dificil de abordat prin metode endovasculare: zonă importantă de flexie/extensie, prezența ligamentului inghinal, adeseori calcificări masive, “recoil” important după angioplastia cu balon, risc crescut de fractură/tromboză a unui stent plasat la acest nivel. Pe de altă parte tratamentul chirurgical deschis al AFC beneficiază de rezultate foarte bune pe termen lung, fiind considerat tratamentul de elecție1,2. Pricipalele abordări chirurgicale deschise ale leziunilor AFC sunt, în funcție de extensia proximală și distală a leziunilor, by-pass-ul aorto/ilio-femural respectiv endarterectomia cu plastie de lărgire cu petec, cu sau fără profundoplastie (fig. nr. 1).

Fig. nr. 1
Cu toate aceste avantaje evidente există o serie de situații în care tratamentul chirurgical deschis prezintă o serie de dezavantaje sau chiar contraindicații:

1. obezitate morbidă
2. reintervenție sau intervenții multiple în antecedente în trigonul Scarpa
3. plagă inghinală infectată
4. infecții la nivelul membrului inferior afectat (cu risc subsecvent de infecție a unei reconstrucții arteriale inghinale)
5. pacienți în vârstă, cu patologie asociată multiplă și risc chirurgical crescut

Din aceste considerente, în anumite situații, tratamentul endovascular poate oferi o alternativă rezonabilă unor pacienți în cazul cărora o revascularizare deschisă este riscantă sau chiar contraindicată. Abordarea endovasculară a leziunilor AFC aduce însă după sine nu doar avantajele unei revascularizări percutane ci și o serie de dezavantaje inerente, toate acestea fiind sumarizate în tabelul nr. 1.
Metodele de tratament endovascular al leziunilor de AFC sunt în funcție de extensia procesului aterosclerotic la acest nivel. Din acest punct de vedere leziunile arterei femurale comune se clasifică în patru tipuri (fig. 2):

• tip I – leziune AFC și arteră iliacă externă (AIE) (A)
• tip II – leziuni limitate la AFC (B)
• tip III – leziuni ale AFC și ale bifurcației acesteia, cu extensie pe artera femurală profundă (AFP) și/sau artera femurală superficială (AFS) (C)
• tip IV – stenoza la nivelul anastomozei distale a unui by-pass aorto/ilio-femural (D)

Fig. nr. 2
Ca opțiuni de tratament endovascular, corelat cu tipul de leziune descris mai sus, avem la dispoziție următoarele alternative (fig nr. 3):

• angioplastie cu balon standard, cu sau fără balon activ farmacologic
• stentare AFC
• stentare AFC și AFS
• stentare AFC și AFP
• stentare AFC, AFP și AFS
• stentare AFC și AIE

Fig. nr. 3
De-a lungul timpului, în abordarea endovasculară a AFC, un rol important l-au jucat dispozitivele aflate la îndemâna medicului intervenționist, în special tipul și calitatea stenturilor disponibile. În 2011, L. Azema și colab. publică un articol privind rezultatele stentării AFC pe un lot de 35 de pacienți, folosind atât stenturi pe balon cât și autoexpandabile3. Rezultatele obținute au fost încurajatoare, având la un an o rată de patență primară de 80% și patență secundară 90%, fiind consemnată o rată de 20% a stenozei intrastent precum și fractura unui stent. În 2013 C. Keith și colab. prezintă rezultatele obținute în urma tratării a 17 leziuni de AFC prin implantarea de stentgraft-uri, obținând la doi ani o patență primară de 93,8% respectiv o patență secundară de 100%4. Un pas înainte l-a reprezentat publicarea trialului TECCO în 2017, de catre Y. Goueffic și colab., care a analizat evoluția a 61 de pacienți tratați chirurgical deschis vs. evoluția a 56 de pacienți care au beneficiat de tratament endovascular al leziunilor de AFC5. Astfel, după 24 de luni, nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri privind rata de patență primară a reconstrucției respectiv ameliorarea clinică a simptomatologiei. Semnificativă a fost însă diferența privind durata spitalizarii, respectiv incidența complicațiilor postoperatorii (hematoame, infecții, etc), toate în favoarea pacienților tratați endovascular.
Un element important în tratamentul endovascular al leziunilor AFC l-a reprezentat apariția stenturilor biomimetice, superflexibile, de tip Supera. Un articol publicat în 2022 de către M.J. Tao și colab. arată că din 15 stenturi Supera implantate la 13 pacienți la nivelul AFC (un subgrup dintr-un lot de 69 de pacienți care au avut diverse tipuri de revascularizări intervenționale care au implicat și AFC) rata de patență primară la un an a fost de 100% fără a se constata nici o fractură la nivelul stentului6.
Elementele moderne de tratament endovascular (aterectomie, baloane serate, baloane active farmacologic, etc) nu aveau cum să nu fie implicate și în tratamentul leziunilor de AFC. Astfel, M. Kronlage și colab. publică în 2023 rezultatele utilizării aterectomiei urmată fie de aplicarea unui balon activ farmacologic fie a unui balon serat, stentarea fiind rezervată doar acelor cazuri care au prezentat recoil important sau disecții care limitau fluxul (bailout stenting), majoritatea stenturilor folosite fiind superflexibile7. Rata de patență primară la un an a fost de 91% iar rata de complicații periprocedurale a fost de 2,8%.
Având în vedere rezultatele încurajatoare ale tratamentului endovascular al leziunilor AFC, comparabile cel puțin pe termen scurt și mediu cu rezultatele tratamentului chirurgical deschis, a apărut necesitatea elaborării unor criterii mai clare care să permită o selecție a pacienților și identificarea acelor leziuni de AFC care beneficiază maximal de o procedură endovascular. În acest sens studiul CONFESS, publicat în 2022 de către G. Kaneta și colab., sugerează ca și criterii de abordare endovasculară a leziunilor de AFC prezența unui inflow iliac de calitate, prezența a cel puțin unui vas de outflow (AFP sau AFS) și abordarea leziunile de tip stenotic, nu ocluziv, la nivelul AFC8. De asemenea studiul estimează că circa 33% din leziunile de AFC sunt puternic calcificate, necesitând cu maximă probabilitate stentarea lor.
Cu siguranță că sunt necesare în continuare studii mai aprofundate, de tip trial clinic randomizat dublu-orb, care să analizeze oportunitatea și eficiența extinderii tratamentului endovascular și la nivelul AFC, coroborate cu noile metode de tratament dar și cu o justă comparație atât a complicațiilor peri și post operatorii cât și a raportului cost/eficiență vis-a-vis de tratamentul chirurgical deschis.
Ca o exemplificare a celor descrise mai sus prezint un caz internat și tratat în Clinica de Chirurgie Vasculară a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Pius Brânzeu” Timișoara – femeie, în vârstă de 66 de ani, cu patologie asociată semnificativă (hipertensiune arterială, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă NYHA III, obezitate cu IMC 38,5), cu stare generală sever influențată pe fondul unei dureri ischemice permanente, de repaus, la nivelul membrului inferior stâng și care se prezintă cu o ulcerație circumferențială la nivelul treimii distale a gambei stângi (fig. nr. 4). În antecedentele recente (în urmă cu circa 3 luni) pacienta a prezentat o explorare a trepiedului femural stâng într-o clinică din alt centru universitar.

Fig. nr. 4
Angio CT-ul efectuat arată o subocluzie a AFC, cu calcificări severe la acest nivel, cu stenoză semnificativă a AIE în porțiunea distală, cu AFP de bună calitate dar cu o calcificare la origine și cu ocluzie cronică AFS (fig. nr. 5).
Având în vedere obezitatea, patologia asociată, starea generală, intervenția în trigonul Scarpa în antecedente și riscul infecțios se decide recurgerea la o metodă de tratament endovascular și se practică abord brahial stâng cu teacă Destination 7F/90 cm și stentarea AFS cu stent Supera 7,5 mm (cu extensie în AFP) precum și stentarea AIE distale cu stent autoexpandabil 8 mm iVolution, cu rezultat angiografic final bun (fig. 6).

Fig nr. 5                                                                                     Fig. nr. 6
Evoluția clinică ulterioară a fost favorabilă, cu dispariția imediată a durerilor de repaus, ameliorarea stării generale și reducerea treptată a defectului tisular gambier la 3 luni (fig. nr. 7), cu vindecarea acestuia la controlul de 6 luni (fig. nr. 8).

Fig. nr. 7                                                                                  Fig. nr. 8
Deși suntem departe de a trage o concluzie finală în privința abordării optime a leziunilor de la nivelul AFC (în condițiile în care, în practica de zi cu zi, pentru majoritatea pacienților chirurgia deschisă rămane opțiunea cea mai accesibilă și cu costurile cele mai reduse) putem afirma totuși că tratamentul endovascular al AFC își are un rol din ce în ce mai bine conturat și documentat. Acesta oferă rezultate consistente, validate de numeroase studii, și trebuie luat în considerare cel puțin pentru acele cazuri unde chirurgia deschisă prezintă riscuri și complicații care pot să compromită revascularizarea sau chiar să pună în pericol viața pacientului.

Bibliografie

1. Kechagias A et al., Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation, World J Surg 2008
2. Ballotta E et al., Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease: an 8-year singlecenter prospective study, Surgery 2010
3. Azema L et al., Endovascular repair of common femoral artery and concomitant arterial lesions, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011
4. Keith C et al., Results of polytetrafluorethylene covered nitinol stents crossing the inguinal ligament, J Vasc Surg, 2013
5. Goueffic Y et al., Stenting or surgery for de novo common femoral artery stenosis, JACC Cardiovasc Interv, 2017
6. Tao M J et al., Supera stenting in the common femoral artery – early experience and practical considerations, Vasc Endovasc Surg, 2022
7. Kronlage M et al., Safety, effectiveness and mid-term results of endovascular treatment for the common femoral artery – a dual centre atherectomy trial, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2023
8. Kaneta G et al., Eligibility of common femoral artery atherosclerotic disease for endovascular treatment – the CONFESS study, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2022