Artroscopia în practica medicală

Arthroscopy in medical practice

Summary: Arthroscopy is a surgical procedure minimum invasive used in order to evaluate and treat lesions inside the joints. It reduces the trauma caused to tissues, muscles, bones and ligaments, which leads to decreasing the pain and the immobility period. Therefore, it reduces the healing time. The risk of infection is significantly minimized in comparison to conventional surgery.

Introducere

Artroscopia este o metodǎ chirurgicalǎ endoscopicǎ de vizualizare, investigaţie, diagnostic  şi tratament a leziunilor articulare.

Artroscopia a schimbat în mod  radical posibilitatea efectuǎrii diagnosticului şi tratamentului unor însemnate varietǎţi de  leziuni articulare cu precǎdere la nivelul  genunchiului.

Termenul artroscopie are ca origine două cuvinte din limba greacă – „arthro” (articulație) și „skopein” (a vedea), astfel artroscopia semnifică „a te uita în articulație”.

Dezvoltarea tehnicilor de vizualizare şi de transmitere a imaginilor prin fibre optice a permis de asemenea examinarea artroscopicǎ a majoritǎţii articulatiilor.

Pe primul loc, se situeazǎ totuşi articulaţia genunchiului dar tehnica a fost extinsǎ şi asupra altor articulaţii cum ar fi: umǎrul, cotul, şoldul, tibio-tarsul şi altele.

Preluarea primei imagini intraarticulare cu ajutorul unei camere video şi transmiterea ei la un ecran de monitor este realizatǎ în 1978  în SUA de cǎtre McGinty creându-se astfel premizele instruirii concomitente a mai multor chirurgi şi totdata rǎspândirea pe scarǎ largǎ a acestei tehnici chirurgicale.

Artroscopia a permis stabilirea unui  diagnostic greu de efectuat prin mijloacele cunoscute, a contribuit la observarea proceselor de vindecare şi reparare articularǎ fǎcând posibilǎ de asemenea şi dezvoltarea chirurgiei reconstructive artroscopice

Artroscopia presupune un proces intelectual şi abilitǎţi diferite de cele ale chirurgiei clasice şi o îmbunǎtǎţire a posibilitǎţilor noastre de a fi mai exacţi în diagnostic şi tratament.

Înalta precizie a diagnosticului, morbiditatea redusă şi recuperarea rapidă, coroborate cu avantajele financiare ale unor intervenţii ce necesită o zi de spitalizare, au făcut ca artroscopia sǎ fie cea mai folosită manoperă ortopedică în practica curentă.

În ţara noastrǎ, artroscopia a pǎtruns abia in anul 1992 când s-a organizat primul curs de iniţiere la Bucureşti de cǎtre specialişti de la Universitatea Pasadena-California din SUA, Ministerul Sǎnǎtǎţii şi Direcţia Sanitarǎ a Municipiului Bucureşti.

Un instrumentar de artroscopie cuprinde urmǎtoarele elemente :

1.-artroscopul

2.-cablu de luminǎ

3.-sursa de luminǎ

4.-camera video

5.-monitorul

6.-palpatorul

7.-sistemul de distensie şi irigare articularǎ

8.-instrumente chirurgicale de rezectie, secţiune şi extragere a resturilor meniscale şi a corpilor strǎini

9.-instrumente auxiliare

10.-instrumentar pentru plastia ligamentelor încrucişate

Articulaţia este spălatǎ pânǎ când lichidul care dreneazǎ este clar, folosind în medie 3 litri de ser fiziologic în pungi de plastic, poziţionate la o înǎlţime de 2m, deasupra pacientului..

Diagnosticul artroscopic poate fi realizat cu pacientul în anestezie localǎ, regionalǎ sau generalǎ.

Anestezia localǎ este utilizatǎ pentru un diagnostic de rutinǎ la un pacient cooperant.

Alegerea anesteziei locale depinde de experienţa artroscopistului, de natura problemelor, nivelul de toleranţǎ al pacientului, de posibilitatea rezolvǎrii problemelor întâlnite şi dacǎ pacientul doreşte sa revinǎ în zilele  urmǎtoare pentru o anestezie generalǎ care sa permitǎ un procedeu articular adecvat.

Inciziile sunt de mici dimensiuni, mai mici de un centimetru, se numesc portaluri, prin care chirurgul ortoped introduce în articulație o cameră miniaturală ce îi permite să vizualizeze întreaga articulație, putând determina tipul leziunilor. Tot prin portaluri, introduce instrumente prin care repară sau corectează diferite leziuni. După introducerea trocarului si a camerei în articulație, este introdusă în articulatie soluție salină cu scopul de a destinde articulația, a scadea sangerarea in articulatie fiind astfel îmbunătățită vizualizarea.

Soluția salină este introdusă și menținută la o anumită presiune cu ajutorul unui aparat numit artropompa. Imaginea este transmisă la un monitor video. În manipularea artroscopului şi a instrumentelor necesare se foloseşte aşa numitǎ tehnicǎ a triangulaţiei.

Triangulaţia presupune folosirea unuia sau a mai multor instrumente introduse prin portaluri separate şi aduse în câmpul optic al artroscopului astfel încât vârful instrumentului şi artroscopul sa formeze vârful unui triunghi.

Triangulaţia are unele avantaje faţă de metoda clasică.

Câmpul vizual în cazul artroscopiei diagnostice este mai larg şi permite o vizualizare articularǎ mai bunǎ.

La finalul intervenției, instrumentele chirurgicale sunt îndepărtate și procedura este finalizată

Indicațiile Artroscopiei

Artroscopia se folosește pentru a trata diferite leziuni putând fi efectuată la nivelul următoarelor articulații:

Genunchi – Leziunile de menisc, ruptura de ligament încrucișat anterior sau posterior (LIA/LIP), extragerea corpilor liberi intraarticulari, leziunile de cartilaj, gonartroza incipientă sau medie, blocajul articular, controlul reducerii unor fracturi de platou tibial sau condili femurali, sindromul de impingement femuro-patelar, sinovita cronică vilonodulară

Umăr – luxații recidivante de umăr, sindom de impingement subacromial, leziuni ale coafei rotatorilor, tendinita calcifiantă a umărului, umăr înghețat, leziuni ale labrumului articular, artroza acromio-claviculară

Cot – instabilitate de cot, corpi liberi intraarticulari, leziuni de cartilaj

Gleznă – instabilitate articulară, corpi liberi intraarticulari, leziuni de cartilaj, sindrom de impingement

Șold – Sindromul de impingement femuro-acetabular, artroza șoldului, sindromul de durere trohanterică, compresia nervului sciatic, instabilitatea șoldului, durerea cronică localizată la nivelul șoldului, leziuni ligamentare, leziuni musculare.

Încheietura mâinii – fracturilor încheieturii mâinii, luxații recidivante mâna, leziuni ligamentare, leziuni ale tendoanelor.

Totodata artroscopia este folosită si în scop diagnostic, pentru a completa rezultatele examinărilor imagistice când acestea nu sunt concludente (radiografie, CT și RMN) și deseori pentru a stabili un diagnostic final cat mai precis. Odată cu accesul tot mai facil la investigațiile de înalta performantă, artroscopia se foloseste tot mai puțin în scop diagnostic deoarece este o procedura invazivă.

Avantajele Artroscopiei

Poate trata leziunile fără a deschide articulația, ceea ce scad riscurile locale și perioada de recuperare.

Este o intervenție chirurgicală ce se efectuează în sala de operație sub anestezie generală sau loco-regională. Chirurgia artroscopică este adesea mai scurtă decât o intervenție chirurgicală deschisă/clasică, ceea ce permite și un timp de anestezie mai scurt.

Mărimea inciziilor este, în general, de câțiva milimetri, cu puțin mai mare decât diametrul artroscopului.

Este o intervenție chirurgicală minim invaziva, care reduce trauma cauzată țesuturilor, mușchilor, oaselor și tendoanelor, ceea ce duce la scaderea durerii și a duratei imobilizării și reduce astfel timpul de vindecare.

Chirurgia artroscopica nu provoacă pierderi de sânge și de obicei are puține complicații. Riscul de infecție este minimizat semnificativ în comparație cu chirurgia convențională.

Durerea este minimă la nivelul articulației – astfel scade necesarul de medicație antialgică postchirurgicală.

Este un tip de chirurgie ce se poate efectua cu internare de zi, externarea se poate face și în aceeași zi.

Recuperarea este de obicei rapidă și permite reluarea sporturilor, a activităților profesionale și a vieții zilnice într-un timp mai scurt. Cu toate acestea, rezultatele și timpul de recuperare pot varia foarte mult de la pacient la pacient în funcție de particularitățile individuale.

Contraindicațiile Artroscopiei

Dezavantajele artroscopiei sunt puţine dar ele pot fi semnificative la un artroscopist mai puţin iniţiat.

Activitatea cu artroscopul este minuţioasǎ nescesitǎ o pregǎtire îndelungatǎ deoarece cǎile (portalurile) de acces sunt mici şi se efectueazǎ cu instrumente delicate, fragile.

De asemenea sunt necesare echipamente care manevrate în spaţiul  îngust intraarticular pot genera leziuni ale cartilajului articular

Deşi dezavantajele pot fi uneori destul de marcate avantajele metodei sunt mult superioare artrotomiei..

Diagnosticul artroscopic este indicat pentru evaluarea preoperatorie şi confirmarea diagnosticului clinic înainte de orice alt procedeu chirurgical fiind în acelasi timp şi o metodǎ de studiu a modificǎrilor morfopatologice intraarticulare.

Artroscopia nu trebuie utilizatǎ în afectiuni articulare minore care rǎspund la un tratament conservativ uzual.

Artroscopia nu trebuie sǎ înlocuiascǎ anamneza, examenul clinic şi radiologic şi trebuie sǎ contribuie la clarificarea diagnosticului numai dupǎ ce celelalte metode au fost epuizate.

Ar fi gresit sa se creadǎ cǎ artroscopia este o intervenţie minorǎ, neglijindu-se luarea unor masuri de precauţie.

Gonartroza avansată

Starea de sepsis (sindrom de răspuns inflamator sistemic în prezența unei infecții severe confirmate microbiologic).

Pacient necooperant cu protocolul de recuperare.

Incidente

Este normal să apară probleme de scurtă durată, cum ar fi tumefacții, echimoze, rigiditate sau disconfort în primele zile după o artroscopie.

Cu toate ca sunt foarte rare, artroscopia prezinta riscurile oricărei intervenții chirurgicale:

Sângerare în timpul intervenției – la locul punctionării pielii sau în articulație

Infecție – superficială sau în articulație – artrită septică.

Reacții alergice la anestezice sau alte substanțe folosite în timpul intervenției.

Formarea de cheaguri la nivelul membrului inferior – tromboflebită sau tromboză venoasă profundă.eziuni iatrogene ale cartilajului.

Leziuni de nervi superficiali din jurul articulației – ce pot determina amorțeli temporare sau permanente pe teritoriul respectiv, sau un anumit grad de pierdere a sensibilității în zona respectivă.

Incidente foarte rare legate de defecțiuni tehnice ale echipamentului.

Avantajele artroscopiei în comparaţie cu  artrotomia sunt urmǎtoarele (dupǎ Campbell`s Operative Orthopaedics):

a.-incizie micǎ

b.-reducerea morbiditǎţii post-operatorii

c.-reacţie inflamatorie posto-peratorie redusǎ

d.- îmbunǎţirea calitǎţii diagnosticului

e.- absenţa efectelor secundare

f.-reducerea costului de spitalizare

g.-reducerea ratei complicaţiilor

h.-îmbunǎtǎţirea evoluţiei ulterioare

i.-posibilitatea realizǎrii unor inervenţii chirurgicale care sunt dificil sau imposiobil de realizat prin artrotomie

În afara acestora mai putem aminti urmǎtoarele :

-este cea mai neinvaziva metodǎ de investigare articularǎ şi tratament

-oferǎ cea mai perfectǎ inventariere a leziunilor articulare

-imaginea pe monitor este mult maritǎ

-imaginea este fidelǎ şi amanunţitǎ deoarece vârful artroscopului poate pǎtrunde în toate spaţiile articulare

-ofera cea mai buna rezolvare chirurgicala pentru ca se poate adapta tipului leziunii

-ofera posibilitatea de a renunţa la etapa operatorie atunci când diagnosticul nu este confirmat

 Descriere Tehnică

Intervenția presupune efectuarea unei incizii de mici dimensiuni la nivelul articulației, necesară pentru a introduce artroscopul în articulație, care este prevăzut o cameră video și o sursă de lumină care au capacitatea de a transmite pe un monitor imagini din interiorul articulației. Cu ajutorul instrumentarului chirurgical specific, imaginile sunt mărite pentru a oferi medicului posibilitatea de a vizualiza în detaliu structurile articulare și de a identifica leziunile existente.

În a doua etapă a procedurii, medicul va efectua alte două sau trei incizii de mici dimensiuni, necesare pentru a introduce în articulație instrumentarul chirurgical utilizat în tratarea leziunilor identificate. Poziționarea acestor portaluri, depinde de articulatia la nivelul careia se efectuează intervenția chirurgicală si de leziunea ce trebuie tratată și astfel de tehnică chirurgicală realizată.

După procedură, pacientul necesită o monitorizare scurtă cuprinsă între 1-2 zile.

CONCLUZII

Artroscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă, care este utilizată pentru soluționarea unui număr tot mai mare și diversificat de leziuni, la un număr tot mai mare de articulații. Datorită avantajelor multiple majoritatea medicilor ortopezi își propun sa își îmbunătățească abilitățile în efectuarea intervențiilor chirurgicale cu ajutorulul artroscopului. Totodată, componentele artroscopului s-au îmbunătățit continuu, pentru obținerea unei imagini cât mai clare pentru a se evidentia cu exactitate leziunile, trusele și instrumentele de lucru sunt tot mai complexe și precise, astfel încât medical se realizate manevrele cu mare precizie.

Bibliografie:

1.     Canale T BJ. Campbell’s Operative Orthopedics,. In: 11’th ed.; 2007
2. C Chitea,. Contribuţii clinice și experimentale în chirurgia reconstructivă a ligamentelor genunchiului. Teza doctorat
3. Lohmander LS, Ostenberg A, Englund M, Roos H. High prevalence of knee osteoarthritis, pain, and functional limitations in female soccer players twelve years after anterior cruciate ligament injury. Arthritis Rheum. 2004;50(10):3145-3152. doi:10.1002/art.2058
4.     Maffulli N, Binfield PM, King JB. Articular cartilage lesions in the symptomatic anterior cruciate ligament-deficient knee. Arthrosc – J Arthrosc Relat Surg. 2003;19(7):685-690. doi:10.1016/S0749-8063(03)00403-1
5. Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: A systematic review. Am J Sports Med. 2009;37(7):1434-1443. doi:10.1177/0363546509338827
6. Rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. – PubMed – NCBI. Accessed May 14, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8481969
7. Scott N. Insall and Scot. Surgery of the Knee. Fifth Edit.; 2012.
8. Siebold Rainer, Dejour David ZS. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. (Siebold Rainer, Dejour David ZS, ed.). Springer; 2014. doi:10.1007/978-3-642-45349-6
9. Tomoaia Gheorghe, Artroscopia in Ortopedie, Ed. Mdicala UniversitaraI Iuliu Hatieganu