Aspecte biomedicale ale patologiei de static genital și tratarea lor prin „procedeu Saba Nahedd”

Biomedical aspects of genital static pathology and their treatment by the „Saba Nahedd Procedure”

Abstract
Introduction
Pelvic static disorders are the result of the imbalance between the propulsive abdominal force and gravity on one side and the resistance force opposite them (results from the combined action of the means of orientation, support and support of the uterus).
The symptoms due to pelvic static disorders create a biological and social discomfort for patients.

Material and method
This paper aims to evaluate the stage covered over a period of 10 years and 6 months, of the 203 cases operated on for uterine prolapse, the immediate and late accidents and incidents, eventual recurrences of uterine prolapse, cystocele, as well as other compartments: urethrocele, rectocele, elytro-rectocele.
From 25.10.2012 to 20.03.2023 they were hospitalized and operated on in the Polizu Clinical Hospital with the help of the new procedure „Anchoring the uterine isthmus with Bandettes – Saba Nahedd procedure”.
The technique is based on: the anchoring of the isthmic tape on the posterior face of the uterine isthmus, and the free part of the tape is fixed on the anterior face of the isthmus to prevent it from sliding, thus all the weight of the uterus is supported by the tape like a hammock, the second tape the suburethral is fixed at the level of the urethral junction and then anchored to the sheath of the rectus abdominis muscles.

Conclusions
The technique presents the advantage of a complete and effective surgical treatment of genital prolapse gr. II and III and cystocele per magna because:

• Resolves genital prolapse and cystocele per magna and brings it to its anatomical position.
• Resolves stress urinary incontinence by using the suburethral tape.

The use of polypropylene material and non-absorbable threads that are fixed to the sheath of the rectus abdominis, hormone-independent tissue, makes the chances of recurrence as low as possible or almost non-existent, where in the 203 cases the recurrence in this compartment was 0.

Introducere
Prolapsul genital, denumit și coborârea de organe este o coborâre progresivă, în micul bazin a vaginului (sau a unei părți din vagin) și/sau a uterului, prin slăbirea musculaturii și a țesuturilor fibroase inextensibile ale perineului, precum și a mijloacelor de susținere a organelor micului bazin (ligamente rotunde, ligamente largi, ligamente uterosacrate). Prolapsul uterin poate fi însoțit de prolapsul vezicii urinare (cistocel), de uretră (uretrocel), de rect (rectocel) precum și prolabarea fundului de sac Douglas (elitrocel).

Cauzele și factorii de risc care determină această patologie sunt:

• nașteri multiple, nașterea dificilă a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauză a relaxării și slăbirii mușchilor care duc la prolaps uterin
• pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă și reducerea post menopauză a cantității de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipația cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin

Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariția simptomatologiei clinice, care constă în senzația de greutate în porțiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, desurie, dispareunie, senzație că ”ceva cade în afară/sta pe o minge”, iritația introitului și ulcerații ale organelor prolabate, incontinența urinară la efort (IUE).
Consecințele psiho – sociale constau în tulburări sexuale; dispareunie; tulburări de anxietate; tulburări depresive; tulburări psiho – somatice; izolare socială; afectarea relațiilor actuale (divorț) și viitoare; dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme.
Consecințele psihice ale afecțiunii constau în starea de tensiune; starea de încordare; starea de disconfort cu semnificație negativă; starea de frustare sau de deprimare.
Toate aceste simptome creează un disconfort biologic și social pentru paciente.
Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontinența urinară la effort, pierderea câtorva picături de urină la efort, uneori mascată de prolabarea excesivă a uterului, prin cudarea uretrei.
În practica clinică, atât cistocelul cu IUE cât și pierderea suportului peretului vaginal anterior, contribuie la hipermobilitate uretrală și în consecință la condiționarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002)

Material și metodă
Această lucrare își propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 10 ani și 6 luni a celor 203 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele și incidentele imediate și tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum și a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.
Din data de 25.10.2012 până în data de 20.03.2023 au fost internate și operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 203 cazuri.
Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care după investigațiile clinice și paraclinice:”cistografie micțională”, chiuretaj biopsic fracționat, rezecția cu ansă diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică.
Pentru cele 203 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeleta la teaca mușchilor drepți abdominali procedeul Saba N“
Pentru acest procedeu am inventat un kit „Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012, 23013/30.12.2013, Brevet nr. 020476, și aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, Certificat European nr. 2914196 care conține:

• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lățimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y.
• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din același material cu lungimea de 10 cm și lățimea de 1.2cm la capetele ei sunt legate câte un fir.
• O pensa S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 brațe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor. Mai este prevazută cu 2 brațe de 2.5 cm (drept și stâng) care ne arată înclinarea pensei față de meatul uretral.

Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin, cât și partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menținută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncțiunii uretrale și apoi se ancorează la teaca mușchilor drepți abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 7 cm suprapubiană. Astfel se repoziționează uterul în poziția sa anatomică intermediană fără a deschide spațiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro-rectocel.
Bandeletele inventate intervin în spijinul Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariția prolapsului se datorează alterării țesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă.
Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal și ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II – lea stâlp important în teoria podul și ancorează ligamentele uterosacrate.

Rezultate și discuții:
Lipsa unui consens privind existența în actualitate a unui procedeu chirurghical optim și eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:

• Incizia in “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5)
• Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului și a vezicii de pe col (Fig.6).
• Continuarea inciziei circulare pe fața posterioară a colului uterin și decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.7)
• Pensarea, secționarea și ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig. 8)
• Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe fețele laterale și cea posterioară a istmului uterin (Fig.9)
• Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe fața anterioară a istmului uterin (Fig.10)
• Crearea tunelelor retropubiene (Fig.11)
• Incizia suprapubiană transversală de 5 cm
• Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12)
• Ancorarea și ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremitățile laterale ale aponevrozei mușchilor drepți abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obține o alungire a uretrei cu 1.5cm (Fig.13)
• Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară și sutura inciziei posterioare a colului uterin (Fig.14)
• Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca mușchilor drepți abdominali (Fig.15)
• Tracționarea și ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16)
  Sutura inciziei suprapubiene
• Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17)

La această tehnică se poate efectua și amputația colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior mentionați.
Cele 203 cazuri operate au avut vârsta cuprinsă intre 31-81 ani cu predominenta vârstei de peste 60 ani (varsta a treia).
Din totalul de cazuri operate cu procedeul „Ancorarea istmului uterin la teaca mușchilor drepți abdominali”, în 69 cazuri a fost necesară amputația colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.
Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a-7-a cu contenție vezicală bună și cu rezidiu vezical între 0-40ml, cu dispariția tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare.
În perioada post operatorie imediată s-a menținut sonda urinară tip Folley 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folley” pentru a redresa vezica urinară. În același timp s-a practicat instilație vezicală cu Ampicilină 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiolă, Xilină 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat și o fiolă de Miostin în instilația vezicală și o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracția musculaturii vezicii urinare.
Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an.
Din analiza chestionarelor completate pre-operator rezultă 95% din femei – facias trist, posomorât; 100% din femei – cu sentimente profunde de îngrijorare și panică privind afecțiunea lor și mai ales privind intervenția chirurgicală și spitalizarea; 80% din femei – cu stima de sine scăzută datorită disconfortului și patologiei în sine; 48% din femei – au inceput să absenteze la locul de muncă; 90% din femei – și-au redus viața socială, preferând să stea mai mult în jurul casei; 20% din femei – și-au întrerupt viața sexuală, colul uterin se află în poziție intermediană, cu păstrarea contenției și în momentul manevrei Valsalva.
De menționat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin și a cistocelului până în prezent.
Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel – 1 caz (0.49%); elitrocel 4 cazuri (1.97 %) care au fost operate. Și alte 7 cazuri (3.45%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operație, restul de 3 cazuri prezintă rectocel incipient care până în momentul de față nu necesită intervenție chirurgicală.
În 2 cazuri (0.99%) ne-am confruntat cu complicația alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală și a necesitat tăierea marginii alunecate.
Leziuni vezicale în 3 cazuri (1.48%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi păstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni
Dificultate la micțiune 2 cazuri (0.99%) complicație post operatorie imediată, care a necesitat la 3 săptămâni secționarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile și-au reluat micțiunea fiziologică. Un singur caz de incontinență urinară la
efort apărut la 1 an și 2 luni de la operație, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.
Folosirea bandeletei istmice și suburetrale este mai eficientă datorită formei și cantității materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese. Aceasta nu determină cartonări ale pereților vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăți majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.
De menționat că nu au fost complicații intraoperatorii de tipul sângerări din tunelele retropubiene sau leziuni vezicale.

Concluzii:

• Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet și eficient al prolapsului uterin gr.II – III și a cistocelului per magna întrucât:
• Rezolva prolapsul uterin și cistocelul per magna pe care le aduce în poziția lor anatomică.
• Punerea uterului în poziție anatomică normală, evită mărirea spațiului rectovaginal și în consecință împiedică apariția rectocelului și elitrocelului.
• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.
• Folosirea materialului de polipropilenă și fire nerezorbabile care se fixează la teaca mușchilor drepți abdominali, țesut independent hormonal, face ca șansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 142 cazuri recidiva în acest compartiment a fost “zero”.
• Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA respectiv bandeleta istmică și cea suburetrală a fost 1 caz datorită formei acesteia și cantitatea redusă de material de polipropilenă.
• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele și accidentele în cazul deschiderii cavității peritonale.
• Îmbunătățirea marcabilă a calității vieții femeilor.

Bibliografie

1. Nicolae Poiana Nahedd George Saba – Incontinența urinară de efort la femei, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2003 ISBN 973-8047-98-6
2. Bratilă Petre, Ovidiu Nicodin, Nicolae Niculescu, Alina Ursuleanu – Anatomia chirurgicală a pelvisului, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2002
3. Rus O. – Îndreptar practic de chirurgie ginecologie, 131-184, 1980
4. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332 – 7; 1337 – 8.
5. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ, Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008; 179: 2286 – 90.