Aspecte radioimagistice în sindroamele ischemice vertebro-bazilare

Diagnostic challenges of ischaemic vertebro-basillary syndromes

Abstract. Aim of this study The aim of the study is to showcase the importance of the CT and MRI examinations in the correct diagnosis of ischaemic vertebro-basillary syndromes. The CT and MRI imaging are an unmistakable asset in the diagnosis and prognosis of posterior circulation strokes.

Introducere
Accidentul vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar este o afecțiune rară ce implică întreruperea circulației sangvine posterioare cerebrale. Cu toate că acest tip de infarct este mai puțin frecvent decât cel ce afectează circulația anterioară, morbiditatea este mai crescută, tocmai din cauza varietății de simptome asociate, simptome ce ridică suspiciunea altor afectiuni medicale, cu o etiologie diferită.

Etiologie
Accidentul vascular cerebral este văzut ca fiind ultimul stadiu al multor alte afecțiuni cronice și necontrolate corespunzător, iar factorii de risc ai accidentului vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar nu diferă de cei asociați infarctului ce afectează circulația anterioară. Hipertensiunea, diabetul, fumatul, obezitatea, fibrilația atrială, sedentarismul, hiperlipidemia, consumul de droguri, stările de hipercoagulabilitate, toate aduc un risc crescut pentru instalarea unui infarct cerebral. Cel mai des intalnit factor de risc este hipertensiunea, fiind prezența la ~ 70 % dintre pacienți, însă probabilitatea de a suferi un infarct cerebral este cu atât mai mare cu cât pacientul asociază mai multe comorbidități.
Accidentul vascular cerebral poate să fie de natură ischemică sau hemoragică, cel dintâi fiind la rândul său trombotic, embolic sau lacunar.

Anatomia sistemului vascular vertebro-bazilar în asociere cu tabloul clinic
Sistemul arterial vertebro-bazilar este responsabil pentru ~ 30% din întreaga vascularizație cerebrală și începe cu artera vertebrală stângă și dreapta (cu originea la nivelul arterelor subclaviculare stanga și dreapta), ce pătrund prin foramenul vertebral, traversând de la nivelul vertebrei C6 pana la vertebra C2, urmand ca ulterior în traiectul lor sa se unească pentru a da naștere arterei bazilare.
Din punct de vedere anatomic fiecare arteră vertebrală poate fi împărțită într-un segment extracranian (ce cuprinde V1-V3) și un segment intracranian (V4). Principalele ramuri oferite de artera vertebrală, provin din segmentul V4, intracranian, și sunt reprezentate de artera spinală anterioară -cu teritoriul de vascularizatie reprezentat de regiunea anterioara a bulbului rahidian și maduvei spinale și artera postero-inferioară cerebeloasă (PICA) – vascularizând bulbul rahidian ipsilateral în regiunea inferioară, cerebelul postero-inferior și vermisul inferior. Unirea celor două artere vertebrale (dreapta și stanga) va da naștere arterei bazilare, care poate fi împărțită în 3 segmente (proximal, medial și distal).
Tabloul clinic în cadrul accidentelor vasculare cerebrale în sistemul vertebro-bazilar este constituit din numeroase semne și simptome, putând fi încadrate în anumite sindroame depinzând de teritoriul de vascularizație afectat.
Un infarct major în sistemul vertebro-bazilar se manifestă de obicei prin vertij, ataxie, vărsături, sindrom cefalalgic, diferite afectări ale nervilor cranieni, sindrom „locked in” sau chiar comă (în cazul afectării mezencefalului superior), uneori pacientul putând instala cecitate corticală, dacă ocluzia arterei cerebrale posterioare cauzează un infarct în regiunea occipitală.

Studii neuroimagistice:
În prima fază, în fața unui pacient suspect pentru un accident vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar este indicată examinarea computer-tomografică cranio-cerebrală datorită disponibilității largi și a unui timp relativ scurt de efectuare a examinării, ce poate exclude prezenta unei hemoragii intracraniene, putându-se uneori evidenția o hiperdensitate la nivelul arterei bazilare sau chiar aria de ischemie în curs de constituire. De menționat este dificultatea interpretării corespunzătoare sub rezerva artefactelor de fosa posterioară.
Imagistica prin rezonanța magnetică are avantajul posibilității de a evalua cu o mai mare precizie structurile anatomice ale fosei posterioare, de asemenea putând evidenția un AVC într-un stadiu mai precoce față de examinarea CT. Protocolul IRM standard în cazul unui AVC presupune următoarele secvențe: 1. Scout; 2. T2 axial; 3. DWI/ADC; 4. T2 FLAIR axial; 5. T1 3D; 6. SWI
Investigarea ulterioară a pacientului presupune evaluarea vascularizației cerebrale și constă în efectuarea în stadiul hiperacut a unui angio-CT sau angio-IRM, cel din urmă având o sensibilitate mai mare pentru detectarea stenozelor de artere vertebrale.

Sindroamele ischemice vertebro-bazilare:
Prezența unui obstacol la nivelul arterelor vertebrale, cu producerea unui infarct cerebral corespunzător acestora are ca și corespondent clinic și imagistic unul dintre următoarele sindroame:

1. Sindromul Wallenberg sau sindromul lateral bulbar, care apare în urma ocluziei arterei vertebrale sau arterei postero-inferioare cerebeloase (PICA), aria de infarct fiind prezentă la nivelul bulbului lateral și reprezintă pe de parte cel mai frecvent accident vascular din circulația posterioară. Acest sindrom afectează nucleii inferior vestibular, solitar și ambiguu, cauzând difagie, ataxie și vertij.
2. Un infarct major cu afectare ischemica extinsă poate cauza un sindrom de hemibulb sau sindromul Babinski-Nageotte.
3. Sindromul Dejerine sau sindromul bulbar medial, ca urmare a ocluziei ramurilor paramediane ale arterei vertebrale, cauzează ischemia bulbului în regiunea centrală, clinic pacientul prezentăndu-se pentru paralizia ipisilaterala a limbii si hemipareza membrului controlateral.

Ocluziile la nivelul arterei bazilare apar cel mai frecvent din cauza trombilor de ateroscleroză (în două treimi din cazuri), urmând apoi pe locul doi embolii cardiaci (reprezentând o pătrime din cazuri) și pe ultimul loc clasandu-se drept cauză boala cerebrală de vase mici. Un foarte mic procent din pacienți suferă un accident vascular cerebral în urma unei disecții de arteră bazilară.
În cadrul sindroamelor care pot fi asociate cu acest tip de afectare vasculară întalnim:

1. Sindromul de vârf de bazilară cu arie ischemică ce poate apărea la nivel temporal, occipital și trunchi cerebral. Pacientul acuză hipersomnolență, iritabilitate, abulie, amnezie, paralizia sfincterului pupilar.
2. Sindromul Foville sau sindromul infero-medial pontin apare din cauza obstruării arterelor perforante pontine, frecvent din cauza aterosclerozei arterei bazilare, cu afectarea nervilor cranieni VI, VII ipsilaterali și hemipareza membrului controlateral.
3. Sindromul Marie Foix sau sindormul latero-pontin reprezintă un accident vascular cerebral rar, cauzat de ocluzia ramurilor lungi circumflexe ale arterei bazilare sau a arterei antero-inferioare cerebeloase (AICA). Sindromul se prezintă cu deficit periferic de nerv facial ipsilateral, hipoacuzie ipsilaterală, sindromul Horner ipsilateral și hemipareza de extremități controlaterală.
4. Sindromul Weber apare în urma ocluziei ramurilor paramediane ale arterei cerebrale posterioare și se prezintă clinic prin paralizia nervului oculomotor (nervul cranian III) ipsilateral și hemipareza controlaterală a extremităților și feței. Sindromul, în cazul în care apare și afectarea ischemica a regiunii nucleului roșu, poate asocia paralizia verticală a privirii.

Alături de aceste sindroame mai mentionam:

• sindromul Millard-Gubler – infarctul pontin ventro-caudal – care apare mai frecvent din cauza efectului de masa produs asupra hemipunții de procese expansive precum infecții, tumori sau hemoragii;
• sindromul Raymond – infarctul pontin ventro-medial;
• sindromul Gasperini – ocluzia ramurilor arterei bazilare sau AICA;
• sindromul Benedikt – ocluzia ramurilor penetrante paramediane ale arterei bazilare, cauzând paralizia nervului cranian III ipsilateral, diferențiindu-se de sindromul Weber prin absența hemiparezei controlaterale a membrului și prezența tremorului și a mișcărilor de tipul coreoatetozice în schimb.

Prognosticul
Prognosticul acestui tip de infarct cerebral depinde mult de extensia ariei de ischemie, precum și de promptitudinea și tipul tratamentului oferit, factori la care se adaugă statusul pacientului, vârsta acestuia și abilitatea sa de a susține terapia recomandată. Asociază o mortalitate de peste 85%, iar din cauza afectării cerebelului și punții, pacienții supraviețuitori unui astfel de accident vascular pot rămâne cu sechele de tipul hemiplegiei, ataxiei, disfagiei, dizartriei sau a unor neuropatii craniene.

Concluzii
Accidentul vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar prezintă de cele mai multe ori o provocare din punct de vedere al diagnosticului clinic, explorările imagistice jucând un rol fundamental în confirmarea acestei afecțiuni. Din cauza faptului ca reprezintă o importantă cauză de mortalitate în rândul pacienților cu multiple comorbidități, aceste tipuri de infarcte cerebrale necesita o buna colaborare interdisciplinară între neurologi, radiologi, medicii de urgență, precum și neurochirurgi și personalul medical auxiliar, pentru a putea oferi pacientului un diagnostic corect, un tratament cât mai prompt și corespunzător.