„Atenția acordată copilului reprezintă respectul prin care vedem în copil omul de mâine“

Interviu realizat cu domnul Președinte al Societății Române de Diabet, Nutriție și Endocrinologie Pediatrică, Prof. Dr. Iulian Puiu Velea, Clinica II Pediatrie „Bega”, Spitalul Clinic Jud. de Urgenţă „Pius Brînzeu”, Timişoara

Stimate domnule profesor, vă rog să ne spuneți care sunt obiectivele pe care şi le propune „ENDOPED“?
Societatea Română de Diabet, Nutriție și Endocrinologie Pediatrică („ENDOPED”) își propune organizarea de manifestări ştiinţifice prin intermediul cărora să promoveze cele mai noi metode de diagnostic şi tratament oferind un cadru de formare, educare şi informare a medicilor pediatri cu „aplecare” către acest tip de patologie, să organizeze programe educaţionale, de informare a populaţiei privind depistarea şi diagnosticarea bolilor în stadii incipiente, să promoveze o alimentaţie sănătoasă, raţională încă de la naşterea copilului.
Anul acesta va fi cea de-a 10-a ediție a Congresului Național ENDOPED, în luna iunie la Timișoara. O ediție aniversară!

Care sunt temele de actualitate pe care vă propuneți să le abordați în cadrul acestei ediții?
Respectând obiectivul principal al Societății Române de Diabet Nutriție și Endocrinologie Pediatrică (ENDOPED) de a crește nivelul profesional al pediatrilor cu „aplecare” către patologia endocrină dar și celor care vin în contact cu copilul (medici de familie, neonatologi, diabetologi, endocrinologi, imagiști, nutritioniști) vom avea și în acest an, invitați de peste hotare cu expertiză în domeniu, ale căror prelegeri, vor contribui la realizarea unui program ştiinţific, pe măsura așteptărilor tuturor participanților. Până la această dată au confirmat participarea: Prof.dr.John Gregory (Cardiff / UK), Prof. dr. Francesco Chiarelli (Chieti / Italia), Prof. dr. Stuart Brink (Boston/USA), Prof.dr. Dana Dabelea (Denver / USA), Carine deBaufort (Luxembourg), Dr. Jen Ikle (Stanford/USA).
În afară de sesiunile devenite tradiționale: diabet, endocrinologie, ”junior doctor” (adresată tinerilor) vom avea trei sesiuni noi și anume: sesiune de imagistică, și două sesiuni comune cu Societatea Română de Neurologie Pediatrică și respectiv cu Societatea Română de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică.
Temele care vor fi abordate în timpul celor 4 zile de congres vor confirma că pacientul de vârstă pediatrică nu este un adult în miniatură și că acesta are ”dreptul” (din păcate) să dezvolte patologii asociate datorate terenului genetic.
Nu în ultimul rând participanții au ocazia de a se cunoaște mai bine, de a schimba păreri, opinii, de a-și impărtăși experiența proprie învățând unii de la alții, totul în folosul propriilor pacienți.

Considerați că în ultimii ani există o creștere mai accelerată a afecțiunilor endocrinologice, în general, în rândul copiilor și dacă da, care ar putea fi cauzele acestei creșteri?
Da, se constată o creștere a numărului de cazuri de copii cu boală autoimună tiroidiană, diabet zaharat, obezitate, deficit de hormon de creștere, patologia tumorală sau coborârea vârstei de instalare a pubertății.
În ce privește diabetul zaharat îngrijorător este numărul din ce în ce mai mare de copii cu vârste din ce în ce mai mici (preșcolari) la debut.
O altă problemă o reprezintă ”epidemia” de obezitate la copiii din țara noastră cu riscul instalării complicațiilor și chiar a sindromului metabolic la vârste tinere. Dacă în urmă cu 20 de ani citeam de existența diabetului zaharat tip 2 la copil astăzi avem în tratament astfel de cazuri.    
Incidența reală a bolilor endocrinologice la grupa de vârstă pediatrică nu se cunoaște cu exactitate deoarece nu există registre naționale. Excepție face diabetul zaharat. De mai bine de 25 de ani, există Registrul Național (nominal) al cazurilor de diabet zaharat la grupa de vârstă pediatrică (tip 1, tip 2, alte forme de diabet zaharat) care se actualizează la începutul fiecărui an de către Grupul de Studiu ONROCAD.

Care este prevalența diabetului la copii la noi în țară?
Începând cu anul 2014 când incidența depășea valoarea de 10/100.000 / an, în anul 2020 se ajunge la o incidența de 13,3/100.000/an, iar în anul 2021 se raportează o incidență de 14.9/100.000/an. Deci o creștere în ultimii 3 ani de 31,5% .

Diabetul la copii este depistat, în general de către medicul pediatru. Ce medic va propune și monitoriza tratamentul în continuare? Trebuie un mod de abordare diferit al acestei patologii la copii față de adulți, de către un specialist pediatru?
Apariția diabetului la vârsta copilăriei presupune o expunere de lungă durată la boală, iar echilibrul glicemic și cel metabolic este mult mai greu de obținut. Copilul, spre deosebire de adult, nu este ”definitivat” din punct de vedere neuro-psihic și hormonal, el parcurge o serie de etape de maximă vulnerabilitate (saltul statural, pubertatea, adolescența) dar cu povara existenței diabetului.
Cu ocazia fiecări consultații, copilul cu diabet trebuie ”privit” și analizat ca un întreg, trebuie evaluat ritmul de creștere și dezvoltare în funcție de culoarul individual de creștere, adaptarea necesarului caloric la vârstă și greutate cu respectarea recomandărilor nutriționale corespunzătoare vârstei, evaluarea stadiilor de dezvoltare pubertară etc. Deci, este necesar ca aceste cazuri să fie tratate și monitorizate pe toată perioada copilăriei de un diabetolog pediatru.
Leonardo da Vinci a desenat în anul 1492 Omul Vitruvian, cunoscut și sub denumirea de „Proporțiile corpului uman conform lui Vitruvius”. Deși Omul Vitruvian este un simbol, o corelație între simetria ideală a corpului uman și simetria întregului Univers piesa este o opera de artă și în același timp o diagramă matematică, care transmite ideea că „totul se conectează la tot restul”.
Extrapolând, medicul pediatru în fața unui copil trebuie să vadă un microcosmos, să asigure echilibrul și să nu uite că totul se conectează la tot restul.  
Practic, eforturile echipei medicale și a familiei pentru obținerea și menținerea echilibrului glicemic sunt foarte mari, presupun o monitorizare continuă timp de 24 ore / zi, 365 zile / an, ani de zile, iar timpul alocat de medic fiecărui pacient cu ocazia unei consultații este mult mai mare decât cele 15 minute decontate de Casa de Asigurări de Sănătate.
Indiferent că vorbim de diabet zaharat sau de alte patologii endocrine copilul trebuie tratat de un pediatru.
Am informții că atestatul de diabetologie pediatrică va fi aprobat și cel mai probabil din toamnă va începe pregătirea pediatrilor în acest domeniu. In aceste condiții sunt șanse ca peste doi ani numărul pediatrilor care se ocupă de copiii cu diabet zaharat (8 sau 9 în toata țara la ora actuală) să crească și să avem în orașele mari cel puțin 1 pediatru cu atestat de diabetologie pediatrică.

La ce varstă poate să debuteze diabetul (de tip 1 sau de tip 2) în copilărie?
Diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent) poate fi diagnosticat chiar și la vârsta de sugar. Din păcate în ultimii ani se constată o creștere a numărului de cazuri la copiii de vârstă preșcolară. Momentul stabilirii diagnosticului de diabet zaharat tip 1 semnifică de fapt sfârșitul alterărilor metabolice consecutiv ”distrugerii” celulelor beta pancreatice și nu debutul bolii. Din păcate debutul propriu-zis al bolii nu poate fi precizat. Din acest motiv în DZ tip 1 nu facem un tratament ci o substituție.
Pe un teren genetic predispozant o serie de factorii de mediu pot ”amorsa” procesul autoimun care va avea ca rezultat distrugerea pancreasului endocrin cu scăderea secreției de insulină și apariția semnelor clinice. Este foarte greu de identificat ”terenul genetic” al fiecărui individ după cum este foarte greu de a preciza care sunt factorii de mediu responsabili de declanșarea procesului autoimun. Există foarte multe teorii care atrag atenția asupra unor factori posibili declanșatori. Ca profilaxie se promovează alimentația naturală a sugarului cât mai mult timp și renunțarea la alimentația cu lapte de vacă sau lapte praf. Se recomandă suplimentarea cu vitamină D pe toată perioada copilăriei nu numai în primul an de viață. Țara noastră face parte din zona temperată, iar expunerea la soare este din ce în ce mai scurtă. O cură heliomarină pentru a fi eficientă trebuie să dureze 12-14 zile (nu 5-7 cât reușesc să fie expuși la soare copii din ziua de azi).  
Diabetul zaharat de tip 2 este diagnosticat în marea majoritate a cazurilor la vârsta pubertății, cu o medie a vârstei de debut la aproximativ 13,5 ani. În privința diabetului zaharat tip 2 măsurile de profilaxie se adresează în principal obezității.
Având în vedere că discutăm de copii, indiferent de patologie, este esențial să fie satisfăcute și nevoile emoționale ale copiilor. Nu putem interna un copil într-un serviciu de adulți după cum nu putem pune o mama cu un copil să stea la ușa cabinetului la care 99% dintre pacienți sunt adulți. Aceste situații se vor constitui într-un veritabil abuz emoțional asupra copilului respectiv.
Maria Montessori spunea printre altele că de fapt ”copiii învață totul din mediul înconjurător”. Altfel spus copilul trebuie respectat în toate manifestările lui, trebuie să-i oferi libertate de mișcare în siguranță, să-i împlinești nevoile și, în același timp, să-l ajuți să vadă care sunt și nevoile celorlalți.

Care este impactul utilizării dispozitivelor medicale în profilaxia secundară a diabetului zaharat tip 1 la copil?
După anul 1990, pe baza rezultatelor studiului DCCT, s-a promovat ideea că o hemoglobină glicată (HbA1c) cât mai apropiată de valoarea normală îndepărtează în timp riscul instalării complicațiilor cronice.
Utilizarea pe scara largă în ultimii ani a sistemelor de monitorizare glicemcă continuă (așa numiții senzori), introduse și la noi în țară începând cu anul 2019, au adus în discuție importanța altor parametrii în monitorizarea pacientului cu diabet zaharat. Aceștia sunt ”time in range” sau ”time in target” adică procentul din timp în care pacientul are glicemiile cuprinse în limite normale (între 70 – 180 mg/dl). Ghidurile actuale recomandă ca ”time in target” să fie > 75%. Un alt parametru urmărit este coeficientul de variabilitate (CV) care trebuie să fie < 35%. Acești parametrii precum și valoarea glicemiei la 1 oră postprandial și-au făcut loc în monitorizarea DZ tip 1 înaintea hemoglobinei glicate. Practic s-a dovedit că doi pacienți pot avea aceeași valoare a HbA1c dar cu TR și CV diferit. Pacientul cu TR mic și/sau CV > 35% va avea un risc mult mai mare de a dezvolta complicații cornice.
Tot prin programul național se asigură dispozitive moderne de livrare a insulinei: pompe de insulină și pompe de insulină augmentate cu senzor glicemic care au capacitatea de a opri livrarea insulinei bazale (rata bazală), la tendința de scădere a glicemiei, împiedicând astfel apariția hipoglicemiei. Studiile arată că aceste tipuri de pompe scad rata hipoglicemiei atât diurne cât și nocturne cu aproximativ 70%.

Ce proiecte de viitor doriți să dezvoltați cu ENDOPED?
Probleme nerezolvate sau parțial rezolvate sunt destule. Încercăm să punem în practică în viitorul apropiat câteva programe de screening și depistare a obezității, a deficitului de creștere. Vom vedea ce vom reuși.

În încheiere doresc să mai spun că atenția acordată copilului reprezintă respectul prin care vedem în copil omul de mâine, pe drumul devenirii sale ca valoare unică și irepetabilă. „Maxima debetur puero reverentia…” („Datorăm copilului respectul cel mai mare…”) scria Juvenal.

Vă multumesc pentru timpul acordat și vă doresc success în continuare!