Atitudinea noastră în tratamentul ulcerelor venoase gigante

Our approach in giant venous leg ulcers treatment

Abstract: In the absence of treatment, chronic venous insufficiency may lead to complications, venous leg ulcer being the most severe of them. Venous leg ulcers still remains a frequent pathology, especially in low income countries. Their treatment is complex, and involves two main stages, venous reflux ablation and lesion closure. In the cases of patients with old, advanced lesions, which are often extensive and associated with significant tissue destruction, therapeutic management become more difficult. Due to the added superinfections, advanced inflammatory processes and the depth of the injury, the healing process is slow in most of those cases. This paper presents the 1st Surgical Clinic, “Pius Brînzeu” University Clinical Hospital Timișoara attitude in giant venous ulcers treatment.

Rezumat.
În absența tratamentului insuficienței venoase cronice, pot surveni numeroase complicații, ulcerul venos fiind cea mai severă dintre ele. Acesta rămâne încă o patologie frecventă, mai ales în țările mai puțin dezvoltate economic.Tratamentul ulcerului venos este complex, și presupune două etape principale, ablația refluxului venos și închiderea leziunii. În cazul pacienților cu leziunii vechi, avansate, care sunt adesea extinse asociind distrucții tisulare semnificative, managementul terapeutic devine și mai dificil. Datorită supriainfecțiilor adăugate, proceselor inflamatorii avansate și profunzimii leziunii, vindecarea este cel mai frecvent lentă. Acest articol prezintă atitudinea Clincii I Chirurgie SCUJT în tratamentul ulcerelor venoase gigante.
Ulcerul venos (UVs) este una dintre cele mai frecvente leziuni ale membrelor inferioare(1). Prevalența acestuia este estimată la 1% în populația generală, și crește până la 4 % pentru pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani(2). Din punct de vedere al stadializării clinice, UVs corespunde stadiului C6 (sau C6r – ulcer venos recurent) conform clasificării CEAP(3). Patogeneza ulcerelor venoase este complexă și multifactorială, fiind reprezentată de consecințele trombozei venoasă profundă care duc la incompetență venoasă, lipodermatoscleroză, acumularea leucocitelor la nivelul capilarelor, hipoxie tisulară și disfuncție microvasculară, la care se adaugă factorii de predispoziție genetică, mediu și hormonali, disfuncția endotelială, celule inflamatorii și alterarea balanței cytokine/matrice exctracelulară(4,5,6). Sexul feminin este un factor de risc discutabil(7). Observațiile noastre relevă o distribuție relativ egală pe sexe pentru această afecțiune și o medie de vârstă a pacienților de aproximativ 65 de ani.
Leziunile cronice ale extremităților inferioare sunt susceptibile infecțiilor, bacteriile aerobe Gram+ (genul Staphylococcus și Corynebacterium) și Gram- (genul Pseudomonas) fiind de obicei implicate în suprainfecțiile UVs(8,9). Întreg procesul de vindecare poate dura de la luni la ani(1,8), iar tratamentul UVs reprezintă una dintre cele mai mari provocări pentru flebologi(10). Actual, UVs rămâne o povară semnificativă pentru pacienți, sistemul de sănătate și cel economic(11).
La noi în țară insuficiența venoasă cronică (IVC) este neglijată. O statisitcă personală a ultimilor ani relevă faptul că aproximativ unul din zece pacienți internați în clinica noastră pentru IVC se află în stadiul C6 (sau C6r) al bolii. Din punct de vedere clinic, leziunile sunt cel mai frecvent acoperite de fibrină, sfaceluri și urme de puroi, și intens dureroase. Atitudinea terapeutică vizează tratamentul leziunii, ce presupune asanarea focarului infecțios și acoperirea defectului tegumentar, și tratamentul etiologic, ce presupune întreruperea refluxului venos.
Adițional examenului clinic, am considerat utile următoarele investigații paraclinice: analize de laborator, ultrasonografie duplex, angio-CT (în cazul în care suspicionăm etiologie mixtă), examen bacteriologic. Cel mai frecvent, am identificat în urma culturilor prelevate germeni din genul Pseudomonas. Pentru asanarea focarului infecțios, condiție obligatorie pentru reușita terapeutică, am administrat tratament antibiotic conform antibiogramei, asociat cu măsurile de antisepsie locală – lavaj abundent cu soluție de gluconat de clorhexidină (Dermobacter®) și/sau băi ale membrului în soluții antiseptice. Rezolvarea acestor cazuri presupune intervenții operatorii seriate. În primă fază, am practicat debridarea leziunii până urmărind eliminarea țesuturilor devitalizate, a depozitelor de fibrină și a urmelor de puroi. După această intervenție, se poate aplica un sistem de aspirație cu presiune negativă, sau leziunea poate fi lăsată ”la aer”, continuându-se băile zilnice în soluții antiseptice. Se poate aplica și un sistem vacuum cu circuit de instilație/aspirație. În funcție de evoluție și aspectul local, se repetă cultura bacteriologică la 5-7 zile, și dacă este necesar, se reintervine pentru excizia țesuturilor devitalizate. Odată asanat focarul infecțios (acest proces durează în medie 4-6 săptămâni), se poate tenta grefarea leziunii. Pentru această procedură, datorită suprafeței mari a defectului tegumentar, am folosit grefe prelevate de la nivelul coapselor. După aplicare, acestea au fost fixate cu agrafe metalice, apoi am folosit din nou sistemul de aspirație cu presiune negativă. Acesta are avantajul favorizării aderenței grefei la regiunea primitoare concomitent cu prevenția acumulării de fluide. Suprimarea sistemului vacuum s-a făcut la 7-10 zile de la grefare, în funcție de aspiratul din canistră. După îndepărtarea agrafelor metalice și excizia eventualelor porțiuni de grefă care nu au aderat la țesutul subiacent sau devitalizate, plaga a fost pansată și s-a aplicat un bandaj ușor compresiv. Pe parcursul spitalizării s-a recomandat elevarea membrului afectat pentru favorizarea returului venos.
Întreruperea refluxului venos reprezintă tratamentul etiologic al acestei leziuni, și este esențială pentru închiderea ulcerației și prevenția recidivei. În funcție de localizarea refluxului, am practicat diverse procedee, precum ligatura venei la nivelul refluxului +/- flebectomii, safenectomia clasică, sau cryostripping-ul. Acesta din urmă are avantajul de a nu necesita o contraincizie în porțiunea distală a membrului, datorită aderenței foarte bune dintre endoteliul venos și cryosondă, eliminând riscul infectării plăgii datorat condițiilor locale. Preferăm practicarea întreruperii refluxului venos ca prim pas în vindecarea ulcerelor venoase, ori de câte ori este posibil. De asemenea, măsurile complementare de tratament precum terapia compresivă și medicația venoactivă sunt utile în vindecarea leziunii. Recomandăm în toate cazurile purtarea ciorapului elastic, contenție medie și tratamentul cronic cu diosmină 600mg, un comprimat pe zi.
În imaginile alăturate, prezentăm din punct de vedere al tratamentului și evoluției, două cazuri cu UVs gigante:

Descrierea imaginilor:
A1.1., A1.2. Pacientă, 82 ani, cu multiple tare asociate, prezentând ulcere venoase recurente, suprainfectate (Pseudomnas spp. și Acientobacter baumannii), extinse circumferențial la nivelul treimii distale a gambei, cu afectare bilaterală, având o perioadă de evoluție de la debut de aproximativ un an și 6 luni. Din punct de vedere clinic, se constată leziuni cu lipsă de substanță depășind 50% din circumferința gambei, acoperite de fibirnă și urme de puroi verzui, intens dureroase.
A2. Aspect intraoperator la 25 de zile de la internare, timp în care s-a intervenit chirurgical de trei ori, practicându-se debridarea leziunii urmată de aplicarea unui sistem vacuum. Se constată urme minime de fibrină la periferia ulcerelor, țesut de granulație și vase de neoformație, sângerânde în urma îndepărtării vacuum-ului.
A3.1., A3.2. Aspect intraoperator prezentând grefarea leziunilor la 30 de zile de la internare.
A4.1., A4.2. Aspect clinic la 74 de zile de la internare. Se constată grefe viabile, integrate în regiunea primitoare, acoperind în totalitate defectele tegumentare inițiale bilateral.
B1. Pacient, 73 ani, cu patologie cardiovasculară complexă, prezintă ulcer gambier suprainfectat (Pseudomonas aeruginosa) localizat la nivelul antero-medial al treimii distale a gambei drepte, având o perioadă de evoluție de la debut de peste 2 ani. Clinic, se constată leziune ce depășește 50% din circumefrința gambei, edem și durere locală. Datorită suprainfecției bacteriene (exotoxinelor), leziunea este extinsă spre planurile profunde, cu amputarea parțială sau totală a tendoanelor mușchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor și extensor lung al halucelui, și imposibilitatea mișcărilor de flexie a piciorului.
B2. Aspect intraoperator la 14 zile de la internare, timp în care s-a practicat debridarea și excizia țesuturilor devitalizate, băi în soluții antiseptice, montarea unui sistem vacuum. Se constată urme de fibrină la periferia ulcerului, țesut de granulație în profunzimea ulcerului, reducerea edemului.
B3. Grefarea leziunii la 27 de zile de la internare, aspect intraoperator.
B4. Suprimarea sistemului vacuum la o săptămână după grefare, aspect intraoperator. Se constată grefă viabilă pe >85% din suprafața leziunii.
B5. Leziune în curs de vindecare, aspect clinic la 40 de zile de la internare. Se constată acoperirea defectului tegumentar pe aproximativ întreaga suprafață, reducerea considerabilă a edemului.
În astfel de cazuri, procesul terapeutic presupune aproximativ 2-3 luni de spitalizare. Principalii factori de risc ce încetinesc vindecarea sunt diabetul zaharat, arteriopatia asociată, obezitatea, suprainfecția cu germeni multirezistenți. În ceea ce privește recidiva, prezența refluxului venos datorată neidentificării corecte a venelor bolnave sau absenței tratamentului acestora, precum și infecția netratată, rămân principalele cauze. În ciuda progreselor științifice și tehnologice în domeniul medical, ulcerul venos rămâne o provocare pentru flebologi și la ora actuală, inclusiv în România. Deși nu este o patologie amenințătoare de viață, motiv pentru care în unele cazuri pacienții neglijează acest aspect pentru perioade lungi de timp, este invalidantă, având un impact negativ semnificativ asupra calității vieții acestor pacienți.

Bibliografie și referințe:

1. Raffetto JD. Pathophysiology of wound healing and alterations in venous leg ulcers-review. Phlebology. 2016 Mar;31(1 Suppl):56-62.
2. Böhler K. Das venöse Ulcus cruris [Venous ulcer]. Wien Med Wochenschr. 2016 Jun;166(9-10):287-92. German.
3. Zegarra TI, Tadi P. CEAP Classification Of Venous Disorders. 2022 Mar 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
4. P Carpentier, P Priollet. Epidemiology of chronic venous insufficiency. Presse Med. 1994 Feb 10;23(5):197-201.
5. Ting Xie, Junna Ye, Kittipan Rerkasem, Rajgopal Mani. The venous ulcer continues to be a clinical challenge: an update. Burns Trauma. 2018; 6: 18
6. Raffetto JD. Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):337-347.
7. Arkadiusz Jawien. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. Jul-Aug 2003;54 Suppl 1:S19-31.
8. Pugliese DJ. Infection in Venous Leg Ulcers: Considerations for Optimal Management in the Elderly. Drugs Aging. 2016 Feb;33(2):87-96.
9. Serra R, Grande R, Buffone G, Molinari V, Perri P, Perri A, Amato B, Colosimo M, de Franciscis S. Extracellular matrix assessment of infected chronic venous leg ulcers: role of metalloproteinases and inflammatory cytokines. Int Wound J. 2016 Feb;13(1):53-8.
10. Rezaie F, Momeni-Moghaddam M, Naderi-Meshkin H. Regeneration and Repair of Skin Wounds: Various Strategies for Treatment. The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2019;18(3):247-261.
11. Agius C, Micallef D, Brincat I, et al. Plasma Total Ascorbic Acid and Serum 25-Hydroxy-Vitamin-D Status in Patients with Venous Leg Ulcers: A Case–Control Study. The International Journal of Lower Extremity Wounds. December 2021.