Avansul chirurgiei laparoscopice în hernia inghinală în România

The progress of laparoscopic surgery in inguinal hernia in Romania

Introducere

Repararea herniei inghinale este una dintre cele mai frecvent realizate intervenții chirurgicale elective la nivel mondial. (1) De-a lungul timpului, abordarea chirurgicală a herniei inghinale la adulți a cunoscut o evoluție semnificativă, trecând de la herniorafia clasică la tehnici fără tensiune, bazate pe plasă și mai recent, la proceduri minim invasive, precum abordul laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) și abordul total extraperitoneal (TEP). (2,3)

Tehnicile minim invazive oferă multiple avantaje, inclusiv durere postoperatorie redusă, recuperare mai rapidă, durată mai scurtă de spitalizare și o rată mai mică a complicațiilor legate de plagă (7). Cu toate acestea, utilizarea chirurgiei laparoscopice rămâne inegală, fiind influențată de factori precum disponibilitatea echipamentelor, experiența chirurgului, costurile implicate și politicile de finanțare a sistemului de sănătate. (4)

Pornind de la aceste premize, prezentul studiu își propune să ofere o analiză detaliată a tratamentului herniei inghinale în România, pe o perioadă de cinci ani (2019–2023), comparând activitatea chirurgicală din spitalele publice și cele private. Un obiectiv principal este evaluarea progresului în adoptarea tehnicilor minim invazive și identificarea tendințelor în repararea laparoscopică a herniei.

Material și metodă

Acest studiu retrospectiv desfășurat la nivel național, a analizat datele a 76.553 de pacienți adulți (cu vârsta ≥18 ani), care au suferit intervenții chirurgicale pentru hernie inghinală la noi în țară, în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2023. Informațiile au fost obținute din baza de date DRG, gestionată de Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate (INMSS) și au inclus toate cele 272 de spitale, publice și private, care au raportat astfel de intervenții în intervalul studiat.

Procedurile chirurgicale au fost identificate conform codificării ICD-10, acoperind atât repararea herniilor inghinale, cât și a celor femurale:

• Laparoscopic – 13.282 de cazuri : J12701 (hernie femurală unilaterală), J12702 (hernie femurală bilaterală), J12601 (hernie inghinală unilaterală), J12602 (hernie inghinală bilaterală)
• Clasic (deschis) – 63.271 de cazuri: J12703 (hernie femurală unilaterală), J12704 (hernie femurală bilaterală), J12603 (hernie inghinală unilaterală), J12604 (hernie inghinală bilaterală)

Studiul a utilizat date administrative și clinice la nivel individual, pentru a compara metodele laparoscopice cu cele deschise din perspectiva organizării serviciilor de sănătate și a rezultatelor asupra pacientului. Caracteristicile pacienților și distribuția procedurilor au fost descrise prin statistici. Asocierile între variabilele categorice au fost analizate cu ajutorul testului Chi-pătrat, pragul de semnificație statistică fiind stabilit la p < 0,05.

Rezultate

Dintre cele 230 de spitale publice, în care se efectuează intervenții pentru hernie inghinală, 152 dispun și de opțiunea tratamentului laparoscopic. În sectorul privat, 33 dintre cele 41 de spitale utilizează această tehnică minim invazivă.

Tabelul 1 oferă o imagine de ansamblu asupra distribuției tuturor intervențiilor chirurgicale pentru hernie inghinală, înregistrate în perioada de cinci ani analizată, diferențiate în funcție de tipul de abord chirurgical și de natura juridică a spitalului. Spitalele publice realizează majoritatea covârșitoare a acestor proceduri (93,1% din total), în timp ce spitalele private contribuie cu doar 6,9% din volumul total la nivel național.

Tabelul 1. Evoluția intervențiilor chirurgicale în funcție de abordul chirurgical și tipul spitalului.

Pe parcursul perioadei analizate (2019–2023) s-a observat o tendință clară de creștere a utilizării tehnicilor laparoscopice în tratamentul herniei inghinale, atât în sectorul public, cât și în cel privat. Cu toate acestea, nivelul de adopție a acestei tehnici diferă semnificativ între cele două tipuri de spitale.

În spitalele private, intervențiile laparoscopice au fost majoritare în toți cei cinci ani, menținându-se constant peste pragul de 50%. În anul 2023 procentul de operații laparoscopice a atins valoarea maximă a întregii perioade, ajungând la 61,79% din totalul intervențiilor realizate în sectorul privat. Aceasta reprezintă o creștere de peste 7 puncte procentuale față de anul precedent (2022 – 52,85%). Din totalul celor 5.257 de intervenții efectuate în sectorul privat în perioada 2019–2023, 2.877 (adică 54,73%) au fost realizate prin abord laparoscopic.

În spitalele publice, abordarea laparoscopică este mult mai puțin utilizată, dar și aici s-a înregistrat o creștere treptată. În 2023, procentul de laparoscopii a urcat la 17,39%, cea mai ridicată valoare din intervalul analizat, în creștere față de 14,94% în 2022 și doar 12,27% în 2019. Chiar și așa, chirurgia deschisă rămâne predominantă în spitalele publice, cu un total de 60.891 de cazuri clasice din cele 71.296 raportate, reprezentând 85,39% din totalul intervențiilor.

La nivel național, proporția totală a intervențiilor laparoscopice a crescut de la 14,07% în 2019 la 20,01% în 2023, reflectând o acceptare lentă, dar constantă, a tehnicilor minim invazive. În 2023 s-a atins cel mai înalt procent de laparoscopii din întreaga perioadă analizată, consolidând direcția către modernizarea abordării chirurgicale a herniei inghinale în România.

Pandemia de COVID-19 a afectat semnificativ activitatea chirurgicală, în special în spitalele publice. În anul 2020, numărul total de intervenții pentru hernie în sectorul public a scăzut cu 46,7%, ca urmare a restricțiilor impuse și a redistribuirii resurselor medicale. A urmat o perioadă de revenire constantă, cu o creștere anuală medie de 27,8% între 2020 și 2023, astfel încât, până la finalul perioadei analizate, volumul intervențiilor s-a apropiat de nivelurile dinaintea pandemiei (vezi Figura 1).

Sectorul privat a urmat o traiectorie diferită. Spre deosebire de spitalele publice, unde intervențiile au scăzut brusc în 2020, numărul de operații în spitalele private a rămas constant, înregistrând chiar o ușoară creștere în acel an. Cea mai importantă expansiune a avut loc în 2021, când s-a raportat o creștere de 71,1% față de 2019, probabil determinată de orientarea pacienților către sectorul privat, pe fondul accesului restricționat în spitalele publice. În anii 2022 și 2023, volumul intervențiilor s-a stabilizat, menținându-se la un nivel cu 36,2% mai ridicat decât înainte de pandemie (vezi Figura 2).

Procedurile laparoscopice au fost introduse în aproape toate județele din România, însă implementarea lor rămâne inegală. Așa cum se evidențiază în Figura 3, cele mai mari volume de intervenții laparoscopice au fost înregistrate în marile centre universitare, cu Bucureștiul în frunte (965 de cazuri), urmat de Cluj (244 de cazuri) și Timiș (149 de cazuri). În contrast, în anumite județe, utilizarea acestei tehnici este aproape inexistentă. Un exemplu este Giurgiu unde, dintre cele 22 de cazuri de hernie operate doar unul a fost tratat laparoscopic. Situații similare se regăsesc în Vaslui (2 cazuri laparoscopice), Ialomița (3 cazuri) și Călărași (4 cazuri), județe unde numărul acestor intervenții rămâne extrem de redus.

Această adopție scăzută în multe regiuni poate reflecta fie o preferință locală pentru chirurgia deschisă, fie limitări legate de infrastructură, formarea profesională a chirurgilor, sau disponibilitatea echipamentului laparoscopic. Cu toate acestea, prezența intervențiilor minim invasive, chiar și în județe cu volume mici de activitate, sugerează o acceptare treptată la nivel național, deși cu un ritm extrem de variabil.

Distribuția în sectorul privat este și mai dezechilibrată (conform datelor din Figura 4). Majoritatea intervențiilor herniare realizate în spitale private se concentrează în doar câteva județe: București (280 de cazuri), Constanța (185 de cazuri) și Iași (146 de cazuri). De remarcat este faptul că, în spitalele private din 26 de județe nu s-a realizat nicio operație pentru hernie în anul 2023, ceea ce ridică semne de întrebare legate de accesul populației la servicii chirurgicale private în zone întinse ale țării.

Un model similar este observat și în cazul intervențiilor laparoscopice din spitalele private, cu București (190 de cazuri), Constanța (93 de cazuri) și Cluj (80 de cazuri) în top. În multe județe aceste proceduri rămân rare sau complet absente, reflectând o inegalitate clară în accesul la chirurgie minim invazivă în sistemul privat.

Un alt aspect important este că, spitalele private tind să se concentreze în aceleași județe în care sistemul public este deja bine dezvoltat. În loc să extindă serviciile către zone slab deservite, acestea intră în competiție directă cu spitalele publice din marile centre urbane precum București, Cluj, Timiș și Iași. Totuși, există și excepții notabile (Brașov și Constanța), unde activitatea chirurgicală privată pare să acopere anumite carențe de acces la servicii medicale, sugerând un rol complementar în aceste județe.

Analiza evoluției duratei medii de spitalizare (DMS) pentru pacienții operați de hernie inghinală relevă diferențe notabile, atât între spitalele publice și cele private, cât și între cele două abordări chirurgicale: deschisă și laparoscopică. Spitalele publice înregistrează o scădere semnificativă a duratei de spitalizare în ultimii ani, în special pentru chirurgia clasică. Dacă în 2019 pacienții supuși operației deschise rămâneau internați, în medie, 5,21 zile, până în 2023 această durată a scăzut la 4,54 zile. Această reducere poate fi asociată cu îmbunătățirea îngrijirii postoperatorii, eficientizarea fluxului pacienților și o mai bună gestionare a resurselor spitalicești.

O tendință similară se remarcă și în cazul intervențiilor laparoscopice din spitalele publice, unde DMS a scăzut de la 3,52 zile în 2019 la 2,91 zile în 2023. Această evoluție confirmă impactul pozitiv al chirurgiei minim invazive asupra duratei internării și reflectă progresele realizate în adoptarea acestor tehnici în sistemul public.

În spitalele private, DMS a fost constant mai redusă pe toată perioada analizată, comparativ cu sectorul public, atât pentru intervențiile clasice, cât și pentru cele laparoscopice. Pentru chirurgia deschisă, DMS a scăzut de la 2,15 zile în 2019 la 1,77 zile în 2023. În ceea ce privește chirurgia laparoscopică, durata medie s-a menținut relativ constantă, cu valori cuprinse între 1,36 și 1,58 zile, fără variații semnificative de la un an la altul.

Aceste date sugerează că spitalele private asigură timpi de spitalizare mai scurți, ceea ce poate reflecta o mai bună organizare a serviciilor, un alt profil al pacienților sau politici diferite de internare și externare. În același timp, reducerea constantă a duratei de spitalizare în sectorul public, mai ales în cazul chirurgiei deschise, semnalează o aliniere progresivă la standardele de eficiență și calitate ale sistemelor moderne de sănătate.

Discuții

Analiza comparativă a tratamentului herniei inghinale în România evidențiază diferențe semnificative între spitalele publice și cele private, în special în ceea ce privește alegerea tipului de intervenție chirurgicală, durata spitalizării și mecanismele de decontare. Cel mai pregnant contrast constă în rata mai mare de utilizare a tehnicii laparoscopice în spitalele private, unde aceasta a fost aplicată în 54,7% dintre cazuri, față de doar 14,6% în spitalele publice, o tendință constantă pe întreaga perioadă analizată. Această diferență reflectă, cel mai probabil, avantajele de care beneficiază sectorul privat în ceea ce privește flexibilitatea financiară și capacitatea de a adopta rapid tehnologii noi. În schimb, spitalele publice rămân, în mare măsură, dependente de chirurgia clasică, din cauza constrângerilor bugetare și a limitărilor legate de infrastructură și dotări. (5)

Evoluția generală a utilizării chirurgiei laparoscopice în România este una favorabilă, cu o creștere constantă în ambele sectoare, public și privat, atingând un procent de 20,1% din totalul intervențiilor pentru hernie inghinală în anul 2023. Această progresie este cu atât mai semnificativă cu cât, în țări precum Spania (5,3%) și Italia (6%), unde infrastructura medicală este considerată mai avansată, rata de adoptare a laparoscopiei este în continuare mai scăzută (5,6,7). Cu toate acestea, România se situează încă sub nivelul atins în state nord-europene precum Danemarca (65%) sau Germania (52–66%), unde abordarea laparoscopică a devenit metoda standard de tratament (8,9). Aceste date sugerează că, deși România depășește unele țări din Europa de Sud în ceea ce privește adoptarea tehnicilor minim invazive, mai sunt necesare măsuri concrete pentru a atinge nivelurile de performanță ale sistemelor medicale din Europa de Nord și Centrală.

Durata spitalizării variază semnificativ de la spitalele publice la cele private, pacienții din sectorul privat beneficiind de internări mai scurte, atât preoperatoriu (0,16 zile), cât și postoperatoriu (1,62 zile), în comparație cu pacienții tratați în sistemul public, unde valorile medii sunt considerabil mai mari: 1,30 zile înainte de intervenție și 3,51 zile după (10). Această diferență reflectă eficiența crescută a spitalelor private în gestionarea fluxului de pacienți, eficiență ce poate fi atribuită programărilor mai rapide, existenței unor echipe dedicate pentru laparoscopie și aplicării unor protocoale de externare optimizate. În schimb, spitalele publice se confruntă frecvent cu întârzieri administrative sau cu o abordare mai precaută a îngrijirii postoperatorii, ceea ce contribuie la prelungirea duratei totale de spitalizare.

Dintr-o perspectivă internațională, România a înregistrat o adoptare notabilă a chirurgiei laparoscopice în tratamentul herniei inghinale, în ciuda barierelor sistemice existente, demonstrând că programele de formare profesională și implicarea activă a chirurgilor pot genera schimbări semnificative chiar și în condiții de resurse limitate (11,12). Totuși, această practică rămâne majoritar concentrată în marile centre urbane, spitalele universitare din București, Cluj și Timiș realizând majoritatea intervențiilor laparoscopice. În județele mai mici rata de adopție este aproape nulă, ceea ce evidențiază un dezechilibru geografic important în accesul la chirurgie minim invazivă. Această inegalitate pare a fi determinată în principal de distribuția neuniformă a chirurgilor instruiți și a resurselor necesare implementării acestor tehnici.

Concluzii

România a înregistrat progrese semnificative în adoptarea chirurgiei laparoscopice pentru tratamentul herniei inghinale, depășind multe dintre țările din sudul Europei, în ciuda provocărilor financiare și logistice. Cu toate acestea, sectorul public de sănătate rămâne în urmă față de spitalele private în ceea ce privește utilizarea tehnicilor minim invazive, în principal din cauza limitărilor de infrastructură, a numărului redus de chirurgi instruiți și a unui sistem de decontare învechit, care nu oferă stimulente reale pentru practicarea laparoscopiei. Deși rezultatele postoperatorii sunt comparabile între chirurgia clasică și cea laparoscopică din perspectiva recurenței, avantajele clare ale abordării minim invazive (recuperare mai rapidă, durere redusă și spitalizare mai scurtă) susțin necesitatea extinderii acestei metode la scară mai largă, în întreg sistemul sanitar.

Bibliografie

1. Kurzer M, Kark A, Hussain T. Inguinal Hernia Repair. Journal of Perioperative Practice. 2007;17(7):318-330. doi:10.1177/175045890701700704
2. Elmessiry MM, Gebaly AA. Laparoscopic versus open mesh repair of bilateral primary inguinal hernia: A three-armed Randomized controlled trial. Ann Med Surg (Lond). 2020 Sep 9;59:145-150. doi: 10.1016/j.amsu.2020.08.055. PMID: 33024556; PMCID: PMC7527655.
3. International guidelines for groin hernia management (2018) HerniaSurge Group. Hernia 22(1):1–165. https:// doi. org/ 10. 1007/ s10029-017-1668-x
4. Gould, Jon. „Laparoscopic versus open inguinal hernia repair.” Surgical Clinics of North America 88.5 (2008): 1073-1081.
5. Guillaumes, S., Hoyuela, C., Hidalgo, N.J. et al. Inguinal hernia repair in Spain. A population-based study of 263,283 patients: factors associated with the choice of laparoscopic approach. Hernia 25, 1345–1354 (2021). https://doi.org/10.1007/s10029-021-02402-y
6. Ortenzi, M., Botteri, E., Balla, A. et al. Nationwide analysis of laparoscopic groin hernia repair in Italy from 2015 to 2020. Updates Surg 75, 77–84 (2023). https://doi.org/10.1007/s13304-022-01374-7
7. Hidalgo NJ, Guillaumes S, Bachero I, Holguín V, Momblán D. Trends and predictors of laparoscopic bilateral inguinal hernia repair in Spain: a population-based study. Surg Endosc. 2023 Jun;37(6):4784-4794. doi: 10.1007/s00464-023-09967-y. Epub 2023 Mar 13. PMID: 36914783; PMCID: PMC10234937.
8. Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008 Feb;12(1):1-7. doi: 10.1007/s10029-007-0285-5. Epub 2007 Oct 16. PMID: 17939015.
9. Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg. 2012 Feb;397(2):271-82. doi: 10.1007/s00423-011-0875-7. Epub 2011 Nov 25. PMID: 22116597.
10. Colavita PD, Tsirline VB, Walters AL, Lincourt AE, Belyansky I, Heniford BT. Laparoscopic versus open hernia repair: outcomes and sociodemographic utilization results from the nationwide inpatient sample. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):109-17. doi: 10.1007/s00464-012-2432-z. Epub 2012 Jun 26. PMID: 22733198.
11. Kilavuz, Huseyin, et al. „How Should Laparoscopic Surgery Training be Planned in a Re-source-Limited Environment?.” Journal of Surgical Education 82.5 (2025): 103483.
12. Choudhary RK, Hassn AM. NICE guidance on laparoscopic surgery for inguinal hernias: guidelines are less clinical excellence than hindrance. BMJ. 2003 May 24;326(7399):1144. doi: 10.1136/bmj.326.7399.1144. PMID: 12763998; PMCID: PMC514054.