Dr. Jenel-Marian Patrascu Jr.Authors
Benefits of polymeric cemented Hip Prosthesis versus cementless implants in patients undergoing THA before and after the Covid period
Abstract: Total hip arthroplasty (THA) is one of the most common procedures used for adult hip reconstruction. After an enthusiasm for cementless devices, the development of modern polymeric compounds led to a new increase of THA with cemented prosthesis, with favorable results at lower complication rates.
Metode: Am analizat pacienții care au beneficiat de artroplastia totală a șoldului în perioada pre-Covid și în timpul perioadei Covid. Acest articol reprezintă o analiză retrospectivă a avantajelor oferite de proteza cimentată polimerică la pacienții internați pentru THA versus proteza fără ciment la Clinica de Ortopedie a spitalului nostru, între 01/01/2015 – 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022. În studiul nostru au fost incluși 2950 de pacienți cu OA la șold și programați pentru THA internați între 01/01/2015 – 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022 în Departamentele de Ortopedie ale spitalului nostru înainte și după COVID.
Rezultate: În 1352 de cazuri (45,83%), s-a efectuat artroplastia șoldului cu proteză cimentată, în timp ce la 1598 de subiecți (54,16%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment, în perioada înainte de COVID, și un număr total de 1005 pacienți inclusi în perioada COVID. În 522,6 cazuri (52%) s-a efectuat artroplastia șoldului cu proteză cimentată, în timp ce în 482,4 cazuri (48%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment.
Cuvinte cheie: Proteză de Șold Cimentată, Proteză de Șold Fără Ciment, Cimenturi Polimerice, Sănătate Publică, Artroplastie Totală a Șoldului.
Introducere
În zilele noastre, osteoartrita (OA) reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică. Este una dintre principalele cauze de dizabilitate la persoanele în vârstă, fiind estimat că peste 80% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani și 85% dintre acele cu vârsta peste 80, comparativ cu 7% dintre adulți sub vârsta de 52 de ani suferă de OA [1]. Ca urmare, înlocuirea articulației a apărut la acești pacienți ca o tehnică chirurgicală pentru a recupera și conserva mobilitatea lor și pentru a îmbunătăți calitatea vieții lor. Incidența artroplastiei totale a șoldului (THA) a crescut de două-trei ori în ultimul deceniu [2, 3].
Acest articol aduce noi cunoștințe despre beneficiile protezelor cimentate, precum și cele necimentate, dorind să demonstreze că timpul de spitalizare, care evident fiind scurt este un beneficiu, nu este în concordanță cu tipul de proteză ales. Am menționat că studiul a avut loc într-o perioadă a anului afectată de virusul Covid, ceea ce ne-a limitat puțin opțiunile.
În această perioadă, am observat o creștere a complicațiilor postoperatorii cu 35% față de norma obișnuită. Complicațiile au apărut la aproximativ 24 de ore după intervenție și au fost legate de cardiovasculare, pulmonare și decubit.
THA a evoluat ca urmare a îmbunătățirilor designului protezei capului femural, necesitatea de a restaura acetabulul, dezvoltarea materialelor superioare, dar și dezvoltarea tehnicilor chirurgicale avansate care au dus la o mai bună înțelegere a mecanicii șoldului [3, 4]. În funcție de tipul de fixare, implanturile de șold pot fi împărțite în cimentate, necimentate sau o combinație a celor două metode – dispozitive hibride. THA cimentate utilizează polimetilmetacrilat (PMMA) ca agent de legare care fixează proteza în cavitatea osoasă. Dispozitivele necimentate se bazează pe fixarea biologică a suprafeței protezei. Superioritatea unui tip față de altul reprezintă un subiect de dezbatere, fiecare opțiune fiind utilizată cu succes în THA la nivel mondial, cu unele diferențe între regiunile geografice [5, 6]. Desigur, fiecare tip de proteză oferă avantaje și limitări. Cel mai semnificativ avantaj al implanturilor cimentate este costul lor mai mic, comparativ cu cele necimentate, precum și posibilitatea de a fi utilizate la pacienții cu osteoporoză și structură osoasă slabă sau cu lipsă de stoc osos, unde fixarea biologică este dificilă. Principalele dezavantaje ale protezei de șold cimentate sunt legate de posibilitatea de degradare în timp, ducând la slăbirea implantului cu nevoia de o revizie. Cimentul este, de asemenea, asociat cu riscul de inflamație sau chiar infecție a țesutului moale adiacent locului implantului. În ultimele decenii, mulți chirurgi au preferat implanturile de șold necimentate, susținând o durabilitate crescută în timp și necesitând un timp de operare mai scurt, dar utilizarea cimenturilor acrilice moderne în THA oferă o rată mai mică de complicații și o bună durabilitate, așa cum este descris în meta-analize recente [5, 7].
Fixarea cu ciment, folosind o cupă de polietilenă și un cap de dimensiune standard oferă rezultate bune, cu cele mai mici riscuri și la cele mai mici costuri [31].
La nivel mondial, OA reprezintă o boală care duce cel mai rapid la dizabilitate motorie, fiind o patologie care afectează cu toate acestea calitatea vieții și speranța de viață [8], în special la persoanele care suferă deja de boli cardiovasculare sau metabolice [8-10]. Este important de remarcat că, având în vedere nivelurile ridicate de obezitate în Europa, se așteaptă o creștere alarmantă a persoanelor cu dizabilități datorate OA. Mai specific, OA a devenit a patra cauză principală de dizabilitate la nivel mondial până în 2020, fiind frecvent asociată cu alte boli cronice [11-13].
Conform lui Fordham și alții, costurile tratamentului pentru un episod primar de îngrijire au fost de puțin peste £5000 (95% CI £4588 la £5812) pe pacient. Comparativ cu „fără chirurgie”, costul per QALY a fost de £7182 (95% CI £6470 la £7678) și acesta a rămas stabil atunci când au fost variate parametrii costului cheie [32, 33].
Acest articol își propune să analizeze retrospectiv rezultatele pacienților care au suferit THA pentru OA a șoldului, atât cu proteză de șold cimentată sau necimentată, în clinicile de ortopedie ale spitalului nostru într-o perioadă de cinci ani, înainte de Covid și în timpul perioadei Covid.
Metode
2.1. Materiale: caracteristicile protezelor cimentate
Cimenturile chirurgicale au fost utilizate cu succes timp de peste jumătate de secol. Se pot distinge două tipuri de cimenturi osoase: fosfocalcice (CPC) și acrilice [14-15].
Protezele cimentate sunt fixate în cavitatea acetabulară cu ajutorul cimenturilor ortopedice, cel mai frecvent, ciment acrilic. Cimentul osos este furnizat sub formă de pulbere și lichid. Pulberea conține ciment, un polimer acrilic amestecat cu un inițiator (dibenzoyl peroxid), o substanță radio-opacă (oxid de zirconiu sau sulfat de bariu) și un antibiotic. Lichidul conține monomerul, un stabilizator (hidrochinonă) pentru a preveni polimerizarea prematură și un activator (dimetil-para-toluidină) pentru a favoriza polimerizarea la temperatura camerei. Când polimerul pulbere și monomerul lichid sunt amestecate, are loc polimerizarea.
În chirurgia ortopedică, protezele de șold cimentate sunt recomandate în special pentru pacienții vârstnici cu comorbidități asociate care suferă de osteoporoză într-un stadiu avansat [9,16-18]. Datorită cimentării, aceste proteze au avantajul că se atașează foarte bine osului din start (fixare primară) și permit sprijin complet de greutate pe piciorul operat din prima zi după operația de protezare. Dimpotrivă, protezele fără ciment au o suprafață poroasă, datorită unui strat cu hidroxiapatită, sunt inserate sub presiune în suprafața osoasă și, în timp, osul nou le va înghesui. În figura 1 este ilustrată reprezentarea schematică a unei proteze de șold cimentate și aspectul cimentului polimeric solidificat în microscopie electronică.
CPC-uri au fost create între 1979-1982 și de atunci diferite compoziții CPC au fost studiate și sunt disponibile comercial. CPC-uri sunt obținute prin reacție chimică între două faze – una solidă și una lichidă. Faza solidă cuprinde unul sau mai multe compuși de fosfat de calciu. Faza lichidă este o soluție apoasă care poate conține calciu, fosfat și diferite compuși precum alginatul și hialuronatul. În prezent, în ciuda multor formulări ale CPC, există doar două produse finale posibile pentru reacția CPC: „brushit” (difosfat de calciu dihidratat) și apatit, cum ar fi hidroxiapatita cu deficit de calciu sau hidroxiapatită. CPC-uri sunt cimenturi ionice utilizate ca substituenți osoși deoarece se adaptează ușor la defectele osoase. Cu toate acestea, au fost raportate unele reacții inflamatorii atunci când se folosește prea mult ciment.
Cele mai cunoscute tipuri de ciment osos sunt prezentate în tabelul 1. Cimenturile osoase PMMA au evoluat în ultimii 50 de ani către cele mai recente structuri cu aditivi nanoparticuli. Cel mai frecvent utilizat este PMMA. Alte tipuri de cimenturi osoase cunoscute sunt CPC-uri – Cimenturi Fosfat de Calciu și GPC-uri – Cimenturi Polialchenoate de Sticlă [14]. CPC-uri sunt biorezorbabile și biocompatibile, dar sunt folosite în principal în chirurgiile cranio-faciale datorită rezistenței lor mecanice scăzute [15]. Noi aditivi au fost dezvoltați pentru cimenturile osoase moderne pentru a depăși problemele legate de
slabirea protezei, reacțiile inflamatorii sau infecțiile post-operatorii ridicate. Aditivi precum vitamina E (<15%), cantități mici de antibiotic (<5g) și, mai recent, nanoparticule de argint, au redus semnificativ ratele de infecție și inflamație, păstrând în același timp rezistența mecanică. Lucrările viitoare privind cimenturile osoase PMMA ar trebui să se concentreze pe testarea diverselor asociații de aditivi pentru a îmbunătăți proprietățile favorabile.
Tabel 1. Compoziția celor mai comune cimenturi acrilice ce conțin antibiotic folosite în chirurgia ortopedică
Primele cimenturi care conțineau antibiotice au fost utilizate în anii 1970 pentru fixarea artroplastiilor totale de șold ca profilaxie anti-infecțioasă. Scopul acestor cimenturi este de a trata infecția local, difuzând antibioticul din ciment. Este o terapie antibiotică profilactică care reprezintă unul dintre mijloacele de a ajunge la germeni care se află la interfața dintre ciment-os sau ciment-proteză. Cimenturile osoase pot funcționa astfel ca o matrice de eliberare locală a antibioticului. Datorită concentrației mari de antibiotic la nivel local în mediul implantului, utilizarea cimenturilor osoase prezintă avantaje față de terapia antibiotică sistemică [15]. Când un implant vine în contact cu țesutul, primul lucru care se întâmplă foarte repede este adsorbția proteinelor pe suprafața materialului. Acestea sunt proteinele din plasmă care se vor adsorbi în funcție de afinitatea lor pentru suprafață. Aceste proteine mediază atașarea atât a celulelor țesuturilor înconjurătoare, cât și a bacteriilor patogene, în special Gram pozitive [15]. După cum se știe deja, TCP conferă cimentului proprietăți mai interesante decât alumina, în special din punctul de vedere al biologiei și degradabilității. Obiectivul este, așadar, să se studieze influența sa asupra mixabilității și să o înlocuiască pe alumina menționată.
De mai puțin de 20 de ani, unele proteze fără ciment au fost acoperite cu hidroxiapatită. Hidroxiapatita este forma minerală a calciului din os. Aceasta facilitează osteointegrarea protezei pe termen scurt. Pe termen lung, rezultatele par identice cu o tijă convențională fără ciment.
Plasarea unei proteze fără ciment necesită o anumită practică și experiență din partea chirurgului, deoarece trebuie să simți calitatea osului și să găsești mărimea care se potrivește cel mai bine. Aceasta este probabil unul dintre motivele pentru care găsim proteze pentru dreapta și stânga fără ciment. Comportamentul tribologic al protezelor de șold provine din biomecanica acestei articulații. Ciclul normal de mers durează aproximativ o secundă și prezintă un vârf semnificativ de forță în timpul contactului călcâiului cu solul. Când șoldul este înlocuit cu o proteză, în timpul fazei de oscilare a piciorului, poate apărea o mică separare între cap și cupă. Această separare este de ordinul unui milimetru și se numește decapitare. În timpul contactului călcâiului cu solul, datorită acestei de-coaptații, are loc un șoc între cap și cupă cu o forță care poate ajunge până la de 9 ori greutatea corpului și care durează aproximativ zece milisecunde.
2.2. Grupurile de pacienți:
Articolul reprezintă o analiză retrospectivă a diferențelor privind durata spitalizării, beneficiile, complicațiile și cheltuielile legate de THA (artroplastie totală de șold) efectuată cu proteze fixate cu ciment sau fără ciment, la pacienții diagnosticați cu OA (osteoartrită) de șold, internați între 01/01/2015 – 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022 în ambele Secții de Ortopedie ale Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara. Am analizat aceste date folosind baza de date electronică a spitalului și metoda sa de stocare a informațiilor, mai precis aplicația Info World – Hospital. Filtrarea a fost realizată folosind codurile de diagnostic de interes, anume M16.1, M16.0 – alte coxartroze primare, folosite atât pentru diagnosticul la admitere, cât și la externare. Am identificat un total de 2950 de cazuri cu OA de șold, cu o vârstă medie de 61,5 ± 13 ani, care au suferit THA în perioada 01/01/2015 – 01/03/2020 și 1005 pacienți între 01/04/2020 – 31/12/2022, cu o vârstă medie de 58,4 ± 11 ani. Am inclus în studiul nostru doar pacienții care au avut un rezultat favorabil, cu complicații postoperatorii care au fost tratate cu succes.
Protezele disponibile în timpul studiului erau cele de la Stryker – USA: Trident hemisferic; Carapacea acetabulară hemisferică; CPTi cu depunere în arc (titan pur comercial); Disponibil cu sau fără strat de PureFix HA (hidroxiapatită); Compatibil cu șuruburile acetabulare Trident Torx; Dimensiuni: 42 – 74mm; Opțiune Solidback & găuri în grup; Opțiuni cu găuri în grup: 42 – 50mm: 3 găuri; 52 – 74mm: 5 găuri. Accolade II. Există o relație complexă între lungimea tijei și stabilitatea implantului. Scurtarea lungimii tijei fără optimizarea geometriei a arătat o creștere a potențialului pentru micromișcare, care este un indicator puternic pentru eșecul implantului. Accolade II a utilizat baza de date SOMA și analizele de stabilitate pentru a stabili o lungime optimizată pentru fiecare mărime a tijei, care nu doar că acomodează abordările care păstrează mușchii, dar a demonstrat o stabilitate inițială îmbunătățită.
Pentru numărul total de 2950 de cazuri incluse în studiu înainte de perioada Covid, distribuția pe sexe a fost următoarea:
- 2065 paciente,
- 885 pacienți.
Iar pentru numărul total de 1005 cazuri incluse în studiu în perioada Covid, distribuția pe sexe a fost următoarea:
- 712 paciente,
- 293 pacienți.
Pacienții au fost analizați în funcție de durata spitalizării, în special perioada preoperatorie și postoperatorie, cu complicații postoperatorii tratate cu succes și cheltuieli în funcție de tipul de proteză de șold implantată: cu ciment sau fără ciment.
Criteriile de includere în prezentul studiu au fost următoarele: pacienți cu vârsta între 45 și 90 de ani, fără traumatisme anterioare la respectivul șold, stare biologică bună, stare funcțională bună, mișcări normale dintr-un punct de vedere kinetoterapeutic în ceea ce privește posibilitățile locomotorii, în contextul coxartrozei de șold.
Criteriile de excludere sunt: pacienții cu traumatisme repetate la șold, aflându-se practic la a doua sau a treia intervenție chirurgicală la respectivul nivel, vârsta sub 45 de ani și peste 90 de ani, pacienții cu multiple patologii asociate care determină o stare biologică precară și pacienții care nu au mers înainte de dezvoltarea artritei din cauze neurologice.
2.3. Analiza datelor:
A fost efectuată folosind SPSS v.25.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, USA) pentru Linux Mint 19. Variabilele continue au fost prezentate ca medie și deviație standard (DS) sau mediană și cuartile asociate (Q1-25 procent, Q3-75 procent) și datele categorice au fost prezentate ca număr (procentaje). Intervalul bootstrap corectat pentru bias și accelerat (BCa) (1000 de eșantioane bootstrap) a fost folosit pentru a calcula intervalul de încredere de 95%. Am efectuat analize statistice descriptive și inferențiale pentru a rezuma caracteristicile populației studiate. Rezultatele testului de normalitate Shapiro-Wilk au arătat o distribuție non-Gaussiană, motiv pentru care am continuat să folosim teste nonparametrice. Pentru a evalua diferențele legate de costurile protezelor în grupuri, am aplicat testul chi-pătrat (χ2) și testul exact Fisher (extensie Freeman-Halton).
O valoare p sub 0,05 a fost considerată a indica o semnificație statistică.
Toate datele personale ale pacienților au fost anonimizate și Comitetul de Etică al spitalului nostru a aprobat acest studiu. Toți pacienții au semnat la admiterea în spital, formularul de consimțământ informat standardizat solicitat de autoritățile naționale de sănătate din țara noastră, prin care și-au dat acordul ca datele lor să fie folosite în scopuri de cercetare și educație medicală.
Rezultate și Discuție
În studiul nostru au fost incluși 2950 de pacienți cu OA la nivelul șoldului și programați pentru THA, admiși între 01/01/2015 – 01/02/2020 în Departamentele de Ortopedie ale spitalului nostru. În 1352 de cazuri (45,83%), s-a efectuat o artroplastie a șoldului cu proteză cementată, în timp ce în 1598 de subiecți (54,16%) a fost introdus un dispozitiv fără cement. Toți pacienții au avut o evoluție favorabilă și au avut o durată medie de spitalizare de 8 zile pentru proteza cimentată și 11 zile pentru cele necimentate, ajungând chiar la 14 zile în unele cazuri.
În ceea ce privește structura grupului nostru de studiu, au fost 885 de bărbați (30%) și 2065 de femei (70%) cu vârste cuprinse între 48 și 86 de ani, cu o vârstă medie de 61,5 ± 13 ani. Datele demografice, durata spitalizării și cheltuielile, precum și valoarea protezei implantate și a materialelor necesare sunt prezentate în tabelul 2.
Considerând durata spitalizării, aceasta este determinată de două componente principale: 1) perioada pre-chirurgicală, care depinde de mai mulți factori: gradul de urgență al intervenției, starea clinică a pacientului, bolile asociate și terapiile cronice, numărul de investigații preoperatorii necesare și pregătirea preoperatorie, în timp ce 2) perioada postoperatorie este determinată în principal de evoluția și recuperarea pacientului și numărul de zile necesare pentru a-l mobiliza. În ceea ce privește cheltuielile de spitalizare, acestea constau în cheltuieli variabile determinate de numărul de zile de spitalizare înmulțit cu costurile de cazare și medicamente/zi (aproximativ 124 EURO). Cheltuielile pentru teste de laborator și alte investigații (de exemplu, radiografii sau investigații osteodensitometrice) sunt calculate la o valoare totală aproximativă de 70 EURO. Valoarea unei proteze totale de șold cementate, incluzând toate materialele și manevrele necesare, este de aproximativ 905 EURO. Cu toate acestea, costurile se schimbă, dacă același pacient are nevoie de o proteză totală de șold fără ciment, datorită eligibilității biologice și calității materialului osos. Valoarea acestui tip de proteză, incluzând toate materialele folosite, este de aproximativ 1500 EURO.
Table 2: Caracteristicile pacienților, durata spitalizării și costurile artroplastiei de șold
Analizând baza de date a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” din Timișoara pe o perioadă de 5 ani, am constatat că au fost efectuate 2950 de THA în acest interval (cu proteze totale cimentate sau necimentate), costurile variind evident în funcție de tipul de proteză selectat. Durata spitalizării a diferit considerabil în funcție de tipul protezei, bolile asociate și comorbiditățile, medicamentele anticoagulante și/sau antiplachetare folosite înainte de operație. Totuși, am calculat o durată medie de 8 zile pentru protezele cimentate și 11 zile pentru cele necimentate.
Pentru a evidenția mai precis diferențele legate de managementul și cheltuielile pentru fiecare tip de proteză, am analizat durata spitalizării și cheltuielile în două situații.
În primul exemplu, am analizat durata spitalizării și descompunerea cheltuielilor pentru pacienții diagnosticați cu OA la nivelul șoldului, unde s-a efectuat THA cu proteză totală cimentată. Durata medie de spitalizare a fost de 8 zile, cu o durată medie de 3 zile până la operație și 5 zile de recuperare. Cheltuiala totală alocată pentru fiecare pacient a fost alcătuită din cheltuieli fixe (prețul protezei de șold cimentate și materialele necesare = 905 EURO, valoarea testelor de laborator și a altor investigații aproximativ 70 EURO) și cheltuieli variabile, în funcție de numărul de zile de spitalizare (legate de valoarea cazării, mesei și medicamentelor în timpul spitalizării, aproximativ 998 EURO), ajungând la un cost total de 1972 EURO pentru o durată medie de 8 zile de spitalizare.
În al doilea exemplu, am analizat aceiași parametri pentru pacienții diagnosticați cu OA, unde decizia terapeutică pentru THA cu proteză totală necimentată a fost luată și durata de spitalizare postoperatorie a fost de 11 zile. Astfel, costurile fixe (prețul protezei de șold necimentate și materialele necesare au fost în jur de 1500 EURO, testele de laborator și alte investigații au fost 70 EURO) și cheltuielile legate de spitalizare și medicamentele administrate în timpul spitalizării au fost de 1372 EURO, ajungând la un total de 2941 EURO, pentru o perioadă de 11 zile de spitalizare.
În perioada Covid, când am avut un număr total de 1005 pacienți incluși, în 522,6 cazuri (52%) artroplastia de șold a fost cu proteză cimentată, în timp ce în 482,4 cazuri (48%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment. Și o durată medie de spitalizare de 3 zile pentru protezele cimentate și 5 zile pentru cele necimentate. Durata de spitalizare a fost mai scurtă, din cauza pandemiei Covid, Ministerul Sănătății din România introducând o serie de restricții legate de numărul de pacienți în salon și perioada lor de spitalizare, astfel că pacienții după artroplastia de șold au fost externați mai repede decât în perioada pre- Covid. Menționăm faptul că în momentul spitalizării, pacienții au prezentat un test Covid negativ, nu mai vechi de 48 de ore și cu setul de analize necesare intervenției, colectate și validate în avans. Toate aceste schimbări ne-au ajutat să optimizăm durata spitalizării, reglând astfel cheltuielile pentru fiecare pacient în parte.
Actualmente, datorită acestei bune practici din perioada Covid, durata de spitalizare a fost de asemenea redusă, cu pacienții fiind externați după fie 3 zile în cazul protezelor cimentate sau 5 zile în cazul protezelor necimentate.
La nivel mondial, OA degenerativă a șoldului este o patologie în creștere constantă, având în vedere că numărul de persoane în vârstă crește constant și, prin urmare, se așteaptă ca numărul de cazuri să crească direct proporțional cu creșterea vârstei populației. Mulți dintre acești pacienți au comorbidități, în special boli cardio-vasculare și metabolice, fiind tratați cu medicamente care pot cauza probleme de coagulare. În ceea ce privește distribuția pe genuri, în studiul nostru am constatat că în principal femeile (70%) au suferit de OA degenerativă la nivelul șoldului, dar multe dintre ele au avut patologii osteoarticulare asociate, în special osteoporoza care poate influența metoda chirurgicală și impacta prognosticul lor și recuperarea, prelungind perioada postoperatorie.
Meta-analizele a numeroase studii privind THA efectuate pe date din registrele naționale din UK, Suedia, SUA, Noua Zeelandă raportează rezultate excelente, cu rate scăzute de revizie pentru protezele cimentate, concluzionând că fixarea cu ciment este standardul de aur în THA în ceea ce privește rata de reoperație la toți pacienții, indiferent de vârstă. Revizuirea efectuată de Zhang et al a analizat cele mai recente rapoarte anuale din registrele internaționale de artroplastie comună din Suedia, Norvegia, Anglia-Țara Galilor, Australia și Noua Zeelandă cu un follow-up de peste cinci ani. Ei au revizuit și cele mai semnificative studii clinice randomizate și meta-analize din literatură. Ei au concluzionat că în THA, proteza cimentată a avut un rezultat pe termen lung global mai bun decât fixarea fără ciment. Ca observație generală, implantarea cu ciment a avut un rezultat mai bun la pacienții în vârstă, în timp ce fixarea fără ciment a condus la rezultate superioare la pacienții mai tineri.
Durata de spitalizare și gestionarea cheltuielilor pentru tratamentele chirurgicale variază în funcție de opțiunea de tratament aleasă. Se știe bine că principalul avantaj al protezelor cimentate este prețul lor mai mic în comparație cu dispozitivele fără ciment, unde stratul metalic poros adăugat necesar pentru a obține infiltrarea osoasă le face mai scumpe. Primele oferă, imediat după inserție, o bună fixare și sunt potrivite pentru pacienții cu o structură osoasă slabă sau pierderea osoasă, dar al doilea tip oferă un timp operator mai scurt.
În studiul nostru, în cazul protezei totale de șold cimentate, durata totală de spitalizare a fost de 8 zile, cu o cheltuială de aproximativ 1972 EURO/pacient, semnificativ mai mică decât în cazul protezei totale de șold necimentate, unde durata de spitalizare a fost de 11 zile, cu o cheltuială de 2941 EURO/pacient, (p=0.015), tabelul 2. Având în vedere că costul fiecărui tip de implant și al materialelor necesare este același, o reducere a raportului cost-eficiență ar putea fi obținută doar prin reducerea timpului de spitalizare. Prin urmare, putem afirma că eficiența costurilor este direct proporțională cu numărul de zile de spitalizare.
Pentru a estima o reducere a costurilor totale, am gândit un al doilea scenariu. În comparație cu primul exemplu, unde am prezentat contul de cheltuieli al unui pacient diagnosticați cu OA degenerativă la nivelul șoldului, unde decizia terapeutică a THA cu proteză totală cimentată a fost luată, am putut reduce timpul de spitalizare preoperatorie printr-o coordonare mai bună a timpului cu specialiștii în medicină internă/cardio-logie care au efectuat o evaluare preoperatorie a pacientului cu ajustarea medicamentației sale, astfel încât pacienții programați pentru THA să ajungă la spital îndeplinind condiții optime din punct de vedere medical și biologic pentru anestezie și chirurgie. Astfel, durata de spitalizare a fost redusă de la 8 la 5 zile și am putut optimiza cheltuiala la 1598 RON, pentru această perioadă de spitalizare, vezi figura 3.
În al doilea exemplu, am analizat managementul unui pacient diagnosticați cu OA la șold, unde decizia terapeutică a THA cu proteză totală necimentată a fost luată. Dacă am fi aplicat aceeași gestionare cu o evaluare preoperatorie adecvată și terapie a patologiilor asociate, pacientul fiind în cel mai bun status biologic înainte de operație, fostul timp de spitalizare de 11 zile a fost redus la 5 zile, iar cheltuielile alocate fiind reduse de la 2941 EURO la 2567 EURO (12.72%), vezi figura 3.
Putem afirma că 90% dintre pacienții incluși în studiu și cu proteze fie cimentate, fie necimentate, au avut un timp de recuperare postoperatoriu mult mai rapid și mai favorabil în comparație cu pacienții care nu au beneficiat sau nu au efectuat toate controalele postoperatorii.
Astfel, având un timp de recuperare postoperatoriu mult mai scurt, pacienții au putut fi externați mai devreme, reducând astfel durata de spitalizare și costurile asociate.
Analizând în detaliu grupul de pacienți incluși în studiu și cu proteze, putem spune că pacienții operați cu o proteză de șold cimentată au avut, în comparație cu pacienții operați cu o proteză de șold necimentată, un timp de recuperare mai scurt și o evoluție mai favorabilă din punct de vedere kinetic, ceea ce a permis externarea lor mai devreme decât pacienții cu proteză necimentată. La controalele efectuate la 1 lună și la 6 luni, din pacienții care s-au prezentat putem spune că au avut evoluții favorabile, fiind evident o combinație de factori implicați în acest rezultat: consultațiile preoperatorii, stabilizarea pacienților biologic și efectuarea tratamentelor necesare la timp, toate acestea acumulându-se, au condus la un rezultat favorabil în evoluția pacienților operați.
În majoritatea țărilor occidentale, un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală pentru OA la șold este externat după aproximativ 3-5 zile postoperator (conform datelor din literatură), în funcție de starea biologică a individului și de comorbiditățile asociate. Costul intervenției în spitalele din Bruxelles este de aproximativ 13,660 USD/ 12,707 EURO, comparativ cu orașele din SUA, unde prețul intervenției variază între 30,000 USD/ 27,908 EURO și 112,000 USD/ 104,190 EURO. Costurile procedurilor chirurgicale efectuate în majoritatea țărilor străine sunt adesea comparate cu costurile din SUA, și este important să le interpretăm cu prudență. Reglementările privind standardele de control al infecției, sterilizare, malpraxis medical și alți factori legați de asistența medicală pot varia semnificativ de la o țară la alta. Acești factori pot influența dramatic costurile chirurgicale.
Perioada medie de spitalizare în majoritatea spitalelor din Europa Occidentală pentru pacienții cu această patologie, tratați cu cele două metode de tratament, în absența complicațiilor, este semnificativ mai scurtă, comparativ cu durata de spitalizare în Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, care este între 10-14 zile pentru proceduri chirurgicale similare.
Dacă luăm în considerare modul în care spitalele din Europa Occidentală gestionează zilele de spitalizare pentru pacienții cu osteoartrită degenerativă a șoldului, tratată chirurgical, reducerea numărului de zile de spitalizare pentru ATC este imperativă. Cu reducerea numărului de zile de spitalizare, cheltuielile de spitalizare vor fi automat mai mici, la fel și medicamentele administrate în timpul spitalizării. În acest studiu, am demonstrat clar că reducerea numărului de zile de spitalizare la maximum 5 zile postoperator duce la economii semnificative atât în cazul protezei totale de șold necimentate, cât și în cazul pacienților cu proteză totală de șold cimentată.
Concluzii
Luând în considerare toate neplăcerile legate de o spitalizare prelungită asociată ATC, indiferent de tipul de proteză, optimizarea managementului acestui tip de pacienți ar putea fi realizată în principal prin reducerea duratei de spitalizare printr-o evaluare preoperatorie adecvată și pregătirea pacientului printr-o abordare multidisciplinară. În perioada Covid, cazurile de complicații postoperatorii au crescut cu 35% comparativ cu perioada pre-Covid. Aceste complicații au constat în complicații cardiovasculare, pulmonare sau decubitus, complicații care nu au pus în pericol viața pacientului, dar în ciuda acestor complicații, timpul de spitalizare a fost redus, pacienții fiind fie transferați în secțiile care pot gestiona patologiile asociate prezente, fie externați din cauza restricțiilor impuse de Ministerul Sănătății din România.
În grupul nostru de studiu de pacienți supuși ATC, sexul feminin a predominat (70%). Implanturile cimentate polimerice au oferit rezultate bune cu o mobilizare mai rapidă și o durată de spitalizare mai scurtă, comparativ cu dispozitivele fără ciment, care sunt mai potrivite pentru pacienții mai tineri. Luând în considerare toate neplăcerile legate de o spitalizare prelungită asociată ATC, indiferent de tipul de proteză, optimizarea managementului acestui tip de pacienți ar putea fi realizată în principal prin reducerea duratei de spitalizare printr-o evaluare preoperatorie adecvată și pregătirea pacientului printr-o abordare multidisciplinară.
Chiar dacă protezele necimentate sunt costisitoare din punct de vedere financiar, dar au avantajul că în cazul unei revizii, procedura chirurgicală este mai ușoară pentru pacient, considerăm că protezele cimentate asigură o calitate mai bună a tratamentului, o prevenire a infecției datorită cimentului tratat cu antibiotic, dar și faptul că pacientul se poate mobiliza mai repede, stocul osos fiind consolidat cu ajutorul cimentului folosi
