Dr. Mihai-Alexandru MilicescuAuthors
Introducere
Ocluzia venoasă retiniană (OVR) este a doua cea mai frecventă cauză de pierdere vizuală în lumea occidentală. OVR este de obicei clasificată în OVR ramură (OVRB) și OVR centrală (OVRC) în funcție de locul anatomic al ocluziei vasculare. Patogeneza OVR nu este încă pe deplin înțeleasă, însă un eveniment important este formarea trombului intraluminal, care este de obicei secundară mai multor condiții, cum ar fi hipertensiunea, hiperlipidemia, diabetul și trombofilia. Blocarea circulației venoase determină o creștere a presiunii intraluminale în capilare, conducând la hemoragii și scurgeri de fluid în interiorul retinei, creșterea presiunii interstițiale și o reducere consecutivă a perfuziei retiniene. Poate să se dezvolte ischemia, rezultând secreția de factor de creștere endotelial vascular (VEGF) care duce la apariția de noi hemoragii și edem retinian. VEGF are, prin urmare, un rol principal în patogeneza și simptomele OVR.
Ca urmare, utilizarea agenților anti-VEGF prin injecții intravitreene a devenit foarte comună cu scopul de a îmbunătăți rezultatele clinice la acești pacienți. În prezent, 2 agenți anti-VEGF (ranimizumab și aflibercept) au fost aprobați de FDA (Foodand Drug Administration) și EMA (Agenția Europeană a Medicamentului) pentru tratamentul OVR, în timp ce un alt inhibitor VEGF (bevacizumab) este adesea utilizat „off-label” în practica clinică. Multe scheme de tratament au fost sugerate în studiile clinice cu aceste medicamente, ca injecții lunare sau injecții la nevoie, însă regimul ideal nu a fost încă definit.
Prezentare de caz
Pacientul nostru este un bărbat în vârstă de 62 ani, acesta se prezintă în clinica noastră pentru scăderea marcată a acuității vizuale la nivelul OD cu intenția de a beneficia de operația de cataractă. Simptomele au debutat în urmă cu 4-5 zile. Totuși, debutul subit al simptomatologiei și examenul polului anterior (fine tulburări cristalinienecortico-nucleare) ne duc cu gândul la o afecțiune retiniană. Aflăm din antecedentele personale patologice ale pacientului că acesta a suferit în urmă cu 2 ani repetate tromboze venoase profunde la nivelul membrelor inferioare, și în urmă cu 6 luni un trombembolism pulmonar.
La examenul polului posterior se evidențiază tromboza de ram venos retinian cu edem retinian secundar marcat. Detaliind antecedentele personale patologice, aflăm că pacientul se află în evidență în cadrul serviciului de hematologie pentru trombofilie ereditară, în prezent urmând tratament cu apixaban, care s-a dovedit ineficient (numeroase tromboze recurente). În prezent, se așteaptă testarea genetică pentru a iniția un tratament biologic țintit.
Se decide administrarea de agent anti-VEGF (aflibercept) cu evoluție favorabilă la 1 lună. Pentru reducerea edemului au fost necesare 3 administrări într-un interval de 3 luni. Acuitatea vizuală s-a îmbunătățit semnificativ de la 0.15 CC la 0.9 CC.
La un interval de 3 luni în care acuitatea vizuală la nivelul OD a rămas bună, pacientul constată scăderea acuității vizuale la nivelul OS. Se constată apariția trombozei de ram venos retinian și la OS și de asemenea o ușoară creștere a edemului retinian la nivelul OD. Se inițiază tratament anti-VEGF la OS, cu rezultate favorabile la o lună (AV inițial 0.2 CC la AV 0.8 CC), urmând să reluăm injectarea intravitreană de aflibercept și la OD (AV 0.7 CC).
În același timp, datorat probabil multiplelor injectări se constată avansarea cataractei, urmând tratamentul chirurgical al acesteia.
Concluzii
Atât ocluzia arterială retiniană (OAR) cât și ocluzia venoasă retiniană (OVR) au fost asociate cu stări de hipercoagulabilitate. Mutații ale factorului V R506Q (factorul V Leiden) și fibrinogenului β-455G, factorului XII (FXII) și ITGA2 (glicoproteina I-a plachetară) și ITGB3 L59P (glicoproteinaIIIaplachetară PlA1/PlA2) au fost adesea studiate și puse în evidență la pacienții cu OVR, precum și deficiențele de activitate AT-III, PC și PS. Polimorfismul homozigot MTHFR C677T și PAI 4G au fost observate la pacienți OVR și unii dintre aceștia au prezentat anticorpi APL. Rezultate similare au fost observate la indivizii cu OAR. Comparativ cu subiecții sănătoși, pacienții cu ocluzie vasculară retiniană au prezentat prevalențe similare de trombofilii ereditare și dobândite. Trebuie avut în vedere faptul că aceste constatări nu susțin screeningul de rutină al trombofiliei la indivizii cu OAR sau OVR.
