Biomarkeri IRM în cancerul rectal: cum contribuie la decizia clinică

Cancerul rectal reprezintă și în prezent o problemă majoră de sănătate publică, iar stadializarea precisă a bolii este esențială pentru o planificare adecvată a conduitei terapeutice. Deși colonoscopia reprezintă principala investigație diagnostică, permițând prelevarea de material bioptic, dar și de screening, în ceea ce privește stadializarea locală a leziunilor maligne rectale, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) de înaltă rezoluție s-a impus în ultimii ani drept standardul de aur [1]. IRM oferă detalii indispensabile despre extensia tumorală în straturile peretelui rectal și structurile de vecinătate, precum și despre afectarea ganglionilor limfatici loco-regionali [2]. Tehnicile avansate de IRM (ex. secvențele de difuzie) permit detectarea micilor focare reziduale și o mai bună caracterizare a răspunsului la tratament [3].

În plus, față de toate acestea, IRM poate oferi informații cu valoare prognostică: anumite constatări imagistice, cunoscute azi sub numele de biomarkeri imagistici (BI), au fost corelate cu riscul de recidivă, riscul de boală metastatică, probabilitatea de răspuns la tratament și supraviețuirea pacienților [4, 5].

Printre cei mai importanți IBs identificați în literatură se numără:
Extensia tumorală extramurală (profunzimea invaziei în mezorect) – extensie >5 mm în mezorect (stadiu T3c sau T3d) este asociată cu risc oncologic crescut, similar comportamentului unui T4 incipient [1]. O extensie extramurală semnificativă necesită terapie neoadjuvantă, chiar dacă fascia mezorectală nu este încă atinsă.
Marginea de rezecție circumferențială (CRM) – definită din punct de vedere imagistic drept distanța minimă între tumora rectală și fascia mezorectală. O tumoră situată la mai puțin de 1 mm de fascia mezorectală indică o CRM „amenințată” – situație asociată cu risc crescut de margine pozitivă la rezecție și recidivă locală [6, 7]. Evaluarea preoperatorie a statusului CRM este un bun predictor al rezultatelor oncologice. La pacienții cu CRM (+), supraviețuirea globală la 5 ani este de ~42%, comparativ cu ~62% la cei cu margine liberă, precum și o rată mai mare a recidivei locale (20% vs 7% la 5 ani) [8].
Invazia venoasă extramurală (EMVI) – reprezintă prezența celulelor tumorale în interiorul structurilor venoase din afara peretelui rectal. EMVI (+) este recunoscută drept un BI independent de prognostic nefavorabil. Multiple studii au arătat că, prezența EMVI este asociată cu o rată crescută de recidivă și apariție a bolii metastatice [9-11]. Astfel, prezența EMVI la IRM califică tumora drept „high-risk” (cu risc înalt) și justifică administrarea unui tratament sistemic și local intensificat.
Ganglionii limfatici regionali – stadializarea N prin IRM se bazează pe caracteristicile morfologice ale limfonodulilor: dimensiune (>5–8 mm în funcție de localizare), contur (neregulat/spiculat) și semnal (heterogen) sunt criterii de suspiciune malignă (N+). Implicarea ganglionară indică un prognostic mai rezervat și necesitatea tratamentului adjuvant sistemic [12]. O limitare importantă a metodei care impune prudență în strategiile non-operatorii, constă în faptul că, există un procent semnificativ de cazuri în care limfonodulii mezorectali reziduali post-terapie neoadjuvantă pot să nu fie detectați cu certitudine la IRM, chiar și în cazul unui răspuns cvasi-complet al tumorii primare [13]. Totuși, la stadializarea inițială, prezența mai multor ganglioni suspecți conferă bolii un status de risc înalt, justificând o abordare terapeutică mai agresivă.
Depozitele tumorale – reprezintă mase tumorale neregulate în mezorect, distincte de tumora primară și neîncadrabile ca ganglioni limfatici (deși dificil de diferențiat de aceștia în anumite cazuri) [14]. Prezența unor astfel de depozite (metastaze în mezorect) semnifică o boală mai avansată local, cu impact prognostic negativ dovedit [15, 16].
Integrând în contextul clinico-paraclinic informațiile detaliate furnizate prin IRM, echipa multidisciplinară poate personaliza abordarea fiecărui caz în parte, alegând una dintre strategiile de tratament existente:
• Terapie neoadjuvantă pentru cazurile local avansate sau cu risc înalt. Această abordare are scopul de a micșora tumora, de a eradica micrometastazele locale și de a transforma o rezecție potențial marginală într-una cu margini de siguranță. Studiile clinice au arătat că terapia neoadjuvantă poate obține rate semnificative de răspuns complet patologic (până la 20%) [17], îmbunătățind controlul local și pavând drumul către abordări organo-prezervatoare [18].
• Chirurgie primară în cazurile cu risc scăzut. Pentru tumorile incipiente, bine diferențiate, fără semne de invazie extramurală semnificativă, fără EMVI și fără adenopatii suspecte la IRM, se poate opta pentru rezecție chirurgicală primară. Identificarea corectă la IRM a pacienților low-risk este importantă pentru a evita supra-tratamentul [19].
• Strategia de „Watch-and-Wait” (observație activă fără chirurgie) în caz de răspuns complet. Un impact clinic revoluționar al IRM din ultimul deceniu este posibilitatea selecționării pacienților pentru management non-operator, în urma terapiei neoadjuvante [4, 20]. La pacienții cu răspuns clinic complet (dispariția tumorii la endoscopie și IRM, fără semne de boală restantă), unele centre optează pentru o supraveghere activă în locul rezecției chirurgicale imediate, evitând astfel morbiditatea asociată intervenției chirurgicale. Rezultatele pe termen lung ale studiului prospectiv OPRA, desfășurat în mai multe centre, susțin fezabilitatea acestei abordări: pacienții selectați care au amânat chirurgia și au fost monitorizați atent nu au prezentat o supraviețuire fără boală inferioară comparativ cu cei operați imediat [21]. Această abordare se asociază și cu o calitate a vieții îmbunătățită pentru pacienții care evită o colostomă permanentă.
Datele IRM sunt folosite nu doar pentru a decide dacă și când se intervine, ci și cum se intervine. Cunoscând cu precizie extinderea tumorii, chirurgul poate adapta protocolul operator, cu scopul obținerii marginilor negative de rezecție. Similar, radioterapeutul poate adapta câmpurile de radioterapie în funcție de posibile invazii suplimentare (EMVI, adenopatii laterale sau în teritorii neobișnuite) [1]. Astfel, IRM, prin acuratețea sa de a delinia afectarea tumorală, contribuie direct la calitatea tratamentului radioterapic administrat și, implicit, la rezultatele clinice.
În concluzie, IRM în cancerul rectal este nu doar o modalitate de stadializare, ci și un instrument de predicție și ghidaj terapeutic. Prin evidențierea biomarkerilor imagistici cu semnificație prognostică și prin evaluarea obiectivă a răspunsului la tratament, IRM-ul permite medicilor să ia decizii informate, vizând atât eradicarea țesutului tumoral, cât și prezervarea funcționalității și a calității vieții pacienților. În perspectivă, cercetarea în domeniu va extinde rolul și utilitatea biomarkerilor imagistici, consolidând rolul IRM ca pilon al managementului modern al cancerului rectal.

Bibliografie:
1. Chan Wah Hak, C., et al., Radiological Biomarkers in MRI directed Rectal Cancer Radiotherapy Volume Delineation. Cancers (Basel), 2023. 15(21).
2. Fernandes, M.C., M.J. Gollub, and G. Brown, The importance of MRI for rectal cancer evaluation. Surg Oncol, 2022. 43: p. 101739.
3. Prezzi, D. and V. Goh, Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging: Imaging Beyond Morphology. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2016. 28(2): p. 83-92.
4. Curcean, S., et al., The Role of Predictive and Prognostic MRI-Based Biomarkers in the Era of Total Neoadjuvant Treatment in Rectal Cancer. Cancers, 2024. 16(17): p. 3111.
5. Mendis, S., Y.H. To, and J. Tie, Biomarkers in Locally Advanced Rectal Cancer: A Review. Clin Colorectal Cancer, 2022. 21(1): p. 36-44.
6. Lahaye, M., et al. Imaging for predicting the risk factors—the circumferential resection margin and nodal disease—of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. in Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2005. Elsevier.
7. Schmoll, H.J., et al., ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. a personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol, 2012. 23(10): p. 2479-2516.
8. Taylor, F.G.M., et al., Preoperative Magnetic Resonance Imaging Assessment of Circumferential Resection Margin Predicts Disease-Free Survival and Local Recurrence: 5-Year Follow-Up Results of the MERCURY Study. Journal of Clinical Oncology, 2014. 32(1): p. 34-43.
9. Betge, J. and C. Langner, Vascular invasion, perineural invasion, and tumour budding: predictors of outcome in colorectal cancer. Acta gastro-enterologica Belgica, 2011. 74(4): p. 516-29.
10. Betge, J., et al., Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer, 2012. 118(3): p. 628-38.
11. Siddiqui, M.R.S., et al., A meta-analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer, 2017. 116(12): p. 1513-1519.
12. Almlöv, K., et al., MRI Lymph Node Evaluation for Prediction of Metastases in Rectal Cancer. Anticancer Res, 2020. 40(5): p. 2757-2763.
13. Hughes, R., et al., Can pathological complete response in the primary tumour following pre-operative pelvic chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for sterilisation of pelvic lymph nodes, a low risk of local recurrence and the appropriateness of local excision? Int J Colorectal Dis, 2006. 21(1): p. 11-7.
14. Ryan, É.J., B. Creavin, and K. Sheahan, Delivery of Personalized Care for Locally Advanced Rectal Cancer: Incorporating Pathological, Molecular Genetic, and Immunological Biomarkers Into the Multimodal Paradigm. Frontiers in Oncology, 2020. 10.
15. Ueno, H., et al., Peritumoral deposits as an adverse prognostic indicator of colorectal cancer. Am J Surg, 2014. 207(1): p. 70-7.
16. Zheng, H., et al., Prognostic value of tumor deposits in locally advanced rectal cancer: a retrospective study with propensity score matching. International Journal of Clinical Oncology, 2021. 26(6): p. 1109-1119.
17. Glynne-Jones, R., Editorial: “Pathologic Complete Response, Total Neoadjuvant Therapy, and the Survival Paradox in Locally Advanced Rectal Cancer,” by Goffredo et al. Without Constancy There is Neither Love, Friendship, Nor Virtue in the World. Annals of Surgical Oncology, 2024. 31(10): p. 6344-6347.
18. Wookey, V., et al., Phase II study of organ preservation (OP) in node-negative (NN) low rectal cancer (RC): Updated clinical and patient reported outcomes (PROs). Journal of Clinical Oncology, 2025. 43(4_suppl): p. 148-148.
19. Lossius, W.J., et al., Completion surgery vs. primary TME for early rectal cancer: a national study. Int J Colorectal Dis, 2022. 37(2): p. 429-435.
20. Habr-Gama, A., et al., Management of the Complete Clinical Response. Clin Colon Rectal Surg, 2017. 30(5): p. 387-394.
21. Verheij, F.S., et al., Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. Journal of Clinical Oncology, 2024. 42(5): p. 500-506.