Bolile electrice primare cardiace și riscul de aritmii ventriculare severe – Ce trebuie să știe pediatrul

The Primary Cardiac Electrical Conditions And The Risc Of Severe Ventricular Arrhythmias. What The Pediatrician Should Know

Abstract: The primary electrical conditions of the heart are genetic afflictions, which develop on hearts which do not show structural modifications. These encompass the idiopatic ventricular fibrilation, the long QT syndrome, the Andersen-Tawil type 1 syndrome, the Brugada syndrome, the early repolarisation syndrome, the polymorphous catecholaminic ventricular tachycardia and the short QT syndrome. In the last decades, important progress has been made in identifying the mutations responsible for said conditions. In the following article, we approached the long QT -, Brugada- and short QT sybdromes. These conditions concern first and foremost the younger age groups, they show speciffic modifications on the resting ECG and they can generate severe ventricular arrhythmias followed by syncopes and even by sudden death. Together with the cardiologist, who has the leading role in diagnosis and treatment, the pediatrician, the ER doctor and the sports medicine physician also need to be aware of the problem – they can be faced with an ECG suggesting a primary electrical condition of the heart, or they may be called upon to intervene in an emergency situation like a potentially lethal episode of ventricular arrhythmia. The European Society of Cardiology as recently (2022) come up with a complete guide for diagnosing and treating the primary electrical diseases of the heart, guide which we will also be referring to.

Rezumat
Bolile electrice primare al cordului sunt afecțiuni genetice ce evoluează pe cord fără modificări structurale. Sunt reprezentate de fibrilația ventriculară idiopatică, sindromul QT-lung, sindromul Andersen-Tawil tip 1, sindromul Brugada, sindromul de repolarizare precoce, tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică, sindromul QT scurt. În ultimele decade s-au înregistrat progrese importante în identificarea mutațiilor responsabile de aceste boli.
În cele ce urmează noi am abordat sindromul QT lung, sindromul Brugada și sindromul QT scurt. Aceste sindroame interesează în primul rând vârstele tinere, au modificări specifice pe electrocardiograma de repaus, și pot genera aritmii ventriculare severe cu sincope sau moarte subită. Alături de cardiolog, care are rolul determinant în diagnostic și tratament, medicul pediatru, medicul urgentist și cel de medicină sportivă, trebuie să fie informați în problemă; se pot găsi în fața unei electrocardiograme sugestive pentru o boală electrică primară, sau sunt nevoiți să intervină de urgență într-un episod de aritmie ventriculară, potențial letal.
Societatea Europeană de Cardiologie a elaborat relativ recent, 2022, un ghid exhaustiv de diagnostic și tratament în bolile electrice primare cardiace șa care facem și noi referire.
Bolile electrice primare ale cordului au risc de aritmii ventriculare fiind cauză de sincopă, stop cardiac brusc și deces. În categoria bolilor electrice primare, se includ afecțiuni ce evoluează pe un cord fără modificări structurale:

• fibrilația ventriculară idiopatică (neobișnuită la copii)
• sindromul QT lung
• sindromul Andersen-Tawil tip 1
• sindromul Brugada
• sindromul de repolarizare precoce
• tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică
• sindromul QT scurt

Chiar dacă aceste entități se descriu relativ rar, ele sunt apanajul vârstei tinere și medicul pediatru, precum și urgentistul în camera de gardă, sunt de regulă primii care iau contact cu pacientul cu sincopă. Medicul care practică medicina sportivă este puternic interesat de aceste afecțiuni, care pot conduce la situații dramatice pe terenul de sport.
Societatea Europeană de Cardiologie a efectuat recent o analiză extinsă a datelor rezultate din studiile clinice privind managementul pacienților cu aritmii ventriculare și prevenția morții subite cardiace.
Sincopa, moartea subită, moartea subită resuscitată la copii, adolescenți, sunt evenimente foarte rare, dar cu aspect psihosocial devastator.
Sindromul morții subite aritmice este cel mai frecvent incriminat în cazurile de moarte subită cardiacă (MSC) sub 35 de ani. Evaluarea familiilor în care s-a întâmplat o MSC, identifică într-o proporție mare la rude, boala cardiacă genetică subjacentă.
In cele ce urmează vom discuta despre sindromul QT lung, sindromul Brugada, sindromul QT scurt.
Sindromul QT lung (SQTL) este o anomalie genetică a repolarizării ventriculare, secundară unor mutații la nivelul unor canale de potasiu, sodiu și calciu. Include următoarele elemente: cord structural normal, interval QTc prelungit (≥480 ms) și aritmii ventriculare declanșate de activarea adrenergică, cel mai adesea tip torsadă de vârfuri.
Vârsta medie de prezentare este de 14 ani. Rata anuală de MSC, la pacienții asimptomatici este de sub 0,5%, dar crește până la 5% la cei cu istoric de sincopă.
Prevalența LQTS se situează între 1/5000 – 1/20000 de persoane (1).
S-au făcut progrese importante în identificarea genelor care determină boala.
Au fost descrise cel puțin 17 gene asociate cu SQTL, dar relația de cauzalitate pentru unele dintre ele este controversată. Se admite însă, că există o cauzalitate puternică cu genele LQTS 1, LQTS 2, LQTS 3. Există triggeri specifici pentru LQTS 1, exercițiul, LQTS 2, stressul emoțional și somnul pentru LQTS 3.
Screeningul genetic identifică o mutație la 75% dintre cazurile de SQTL.

Transmiterea este autosomal dominantă, dar poate fi și autosomal recisivă în forma Jervell and Lange-Nielsen asociată cu surditate. Alte forme sunt sindromul Romano-Ward și Timothy.
Criteriile de diagnostic includ QTc ≥480 ms, sau un scor de risc pentru SQTL >3 la un subiect cu cord structural normal la care s-au exclus alte cauze de interval QT prelungit.
Terapia constă în betablocante neselective (propanolol, nadolol) și recomandări privind stilul de viață. Se vor evita triggerii genetici specifici (înotul solicitant în LQT 1, expunerea la sunete puternice în LQT 2), medicamentele ce prelungesc intervalul QT, se vor corecta diselectrolitemiile (hipopotasemia, hipomagneziemia, hipocalcemia).
La pacienții cu sincopă sub tratament betablocant se recomandă defibrilator implantabil (ICD). Este o afecțiune cu letalitate mare. Netratată prezintă o mortalitate de 21% în anul de după prima sincopă. Cu tratament, mortalitatea se reduce la 1%, în decurs de 15 ani (3).
Sindromul Brugada (BrS) este o altă boală electrică primară cardiacă responsabilă de apariția morții subite, prin fibrilație ventriculară (FV), tahicardie ventriculară polimorfă (TVP), la tineri. Aceste aritmii amenințătoare de viață apar tipic în repaus sau somn, nu la efort, în stări febrile, în condiții vagotone, fără anomalii cardiace structurale.
Prevalența sindromului Brugada în populația generală este de 0,05%-0,6% cu predominență netă pentru sexul masculin. Este caracterizată ECG prin supradenivelare ST≥ 2 mm, în derivațiile precordiale drepte (V1-V3) cu sau fără bloc de ramură dreaptă (4,5).
Conform ghidurilor ESC 2022 există următoarele recomandări de clasa I pentru diagnosticul sindromului Brugada.
Conform acelorași Ghiduri ESC 2023 BrS poate fi diagnosticat la pacienți fără altă boală cardiacă sau pattern tip 1 Brugada indus, care au cel puțin una din următarele:

• sincopă aritmică sau respirație agonică nocturnă
• istoric familial de BrS
• istoric familial de moarte subită (<45 ani) cu autopsie negativă și suspiciune de BrS

Tratamentul de elecție este implantarea unui defibrilator la cei simptomatici (3).
Sindromul QT scurt (SQTS) se manifestă ECG prin interval QT scurt (vezi tabel 3), cu unde T înalte, simetrice, ascuțite. Cordul este structural normal. Există riscuri aritmice severe: fibrilație atrială prematură și fibrilație ventriculară. A fost asociat cu mutații genetice cu creșterea funcției în KCNH 2, KCN Q1 și pierderea funcției în SLC4A.
Tratamentul este defibrilator implantabil. Dintre medicamentele antiaritmice care prelungesc QT, chinidina este în prezent cel mai recomandat tratament (3).
În concluzie bolile electrice primare ale cordului sunt afecțiuni genetice, în care s-au identificat până în prezent diverse mutații, ce pot fi corelate cu tabloul clinic și uneori cu recomandarea terapeutică.
Sunt boli în general ale vârstei tinere, ce evoluează pe cord structural normal.
Sunt rare, dar amenințătoare de viață prin aritmiile ventriculare severe pe care le pot genera și riscul morții subite.
In sprijinul clinicianului care se confruntă cu problematica bolilor electrice primare cardiace, grupul de lucru (Task Force) pentru managementul pacienților cu aritmii ventriculare și de prevenție a morții subite cardiace al Societății Europene de Cardiologie (ESC) a elaborat în 2022 un ghid cuprinzător, aprobat de Asociația Europeană de Pediatrie și Cardiologie Congenitala (AEPC).
Cuvinte cheie: boli electrice genetice/primare, aritmii ventriculare, copii și tineri

Bibliografie

1. Popoiu A. Moartea subită cardiacă în E. Cinteză, A. Nicolescu (sub red.) Esențialul din Cardiologia pediatrică- Ed Med Amaltea 2022; 488-493.
2. www.escardio.org/guidelines. Revizuit 08/09/2022
3. Shah MJ, Silka MJ, Silva JNA, Balaji S, Beach CM, Benjamin MN, Berul CI, Cannon B, Cecchin F, Cohen MI, Dalal AS, Dechert BE, Foster A, Gebauer R, Gonzalez Corcia MC, Kannankeril PJ, Karpawich PP, Kim JJ, Krishna MR, Kubus P, LaPage MJ, Mah DY, Malloy-Walton L, Myazaki A, Motonaga KS, Niu MC, Olen M, Paul T, Rosenthal E, Saarel EV, Silvetti MS, Stephenson EA, Tan RB, Triedman J, Von Fabrizio Drago, Anne M Dubin, Susan P Etheridge, Apichai Kongpatanayothin, Jose Manuel Molteo, Ashish A Nabar and George F Van Hare. 2021 PACES expert consensus statement on the indications and management of cardiovascular implantable electronic devices in pediatric patients, Cardiol Young. 2021Nov; 1738-1769.
4. Gonzales Corcia MC, De Asmundis C, Chierchia GB, Brugada P. Brugada syndrome in the paediatric population: A comprehensive approach to clinical manifestations, diagnosis and management [Internet]. Vol 26, Cardiology in the Young. Cambridge University Press; 2016 (cited 2021, Feb 4). p. 1044-55.
5. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Determinants of sudden cardiac death in individuals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and no previous cardiac arrest. Circulation. 2003;108:3092-3096.