Bolile reumatologice și somnul

Societatea secolului XXI recunoaște ca și factori negativi ai calității vieții pacienților tulburările de somn. Studiile epidemiologice publicate asociază tulburările de somn cu peste 70% din pacienții diagnosticați cu artrită reumatoidă și cu vârsta de peste 55 de ani.

Tulburările de somn sau somnul anormal  a fost: durata somnului scurtată, mai puțin de 6 ore pe noapte (ex. artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartropatii, fibromialgie), somnolență diurnă, sindromul picioarelor neliniștite (ex. artrita reumatoidă), o lipsă a calității somnului (ex. artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartropatii, fibromialgie), apneea obstructivă de somn (ex. artrita reumatoidă), insomnii (ex. artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartropatii, fibromialgie). Acestea s-au asociat cu durere și depresie. Patologia tulburărilor de somn asociate bolilor reumatologice este recunoscută ca o interrelație complexă care nu se rezumă strict la efecte adverse secundare durerii articulare.

Deprivarea de somn a pacientului reumatologic și a incidenței crescute a apneei obstructive de somn și a sindromului de picioare neliniștite precum și a interrelațiilor cu prezența citokinelor IL6 respetciv a TNF alpha este o problemă importantă a managementului de caz de către medicul curant.

A. Tulburările de somn specifice

Apneea obstructivă de somn (AOS) este caracterizată de episoade de apnee recurentă sau hipopnee pe o perioadă ce durează cel puțin 10 sec, în timpul somnului în ciuda efortului muscular respirator. Hipopnea este definită ca diminuarea cu 30% a mișcărilor toraco- abdominale sau a respirației pe o perioadă de cel puțin 10 sec acompaniată de o desaturare de 4%.

Academia Americană a Somnului definește apneea obstructivă de somn ca și episoade repetitive de obstrucție a căilor aeriene superioare asociată cu o scădere a saturației de oxigen.

AOS se asociază cu fatigabilitate, somnolență diurnă, obezitate (IMC: 30kg/m²) precum și cu o circumferință cervicală de peste 43 cm, morbiditate și mortalitate crescută. Hipoxia prelungită induce hipertensiune arterială sistemică și pulmonară, infarct miocardic, aritmii, atac vascular cerebral. Datorită asocierii a ASO cu obezitatea și cu markerii inflamatori crescuți putem extrapola și asocia și un risc cardiovascular crescut.

Datorită pierderii tonusului musculaturii căilor aeriene superioare, pacienții cu ASO asociază episoadele de apnee în perioada REM a somunului.

Standardul de aur în evaluarea ASO este polisomnografia, numărul total de episoade de apnee și hipopnee sunt cuantificate și divizate la timpul total de somn acestea exprimându-se prin indicele apnee-hipopnee (IAH). Un IAH> 5 evenimente/ore somn este considerat patologic și se asociază cu AOS. AOS se poate monitoriza și la domiciliu folosind un dispozitiv medical portabil de monitorizare tip III care este validat.

Scalele cele mai uzitate în evaluarea AOS sunt: chestionarul Berlin și scala Epworth a somnului (EpworthSleepiness Scale ). Chestionarul Berlin se folosește pentru evidențierea riscului de AOS și a dovedit o valoare predictivă crescută dacă a fost completat de către parteneri.

Scala Epworth evaluează somnolența diurnă și constă în 8 itemi. Valori de cel puțin 10 sunt considerate patologice.

Ultimele studii publicate au demonstrat o heterogenitate a simptomatologiei și a modificărilor polisomnografice raportată între genuri care au arătat o discriminare negativă în diagnosticul AOS la femei. Majoritatea afecțiunilor autoimune au tropism pentru genul feminin, ca urmare subdiagnosticarea AOS este importantă.

Studiile publicate au relevat un risc de a dezvolta AOS a pacienților cu AR (artrită reumatoidă) de 50% vs. 31% a populației control conform chestionarului Berlin. Prevalența pacienților cu AOS în grupul de lupus eritematos sistemic a fost de 26% și de 22.6% a pacienților cu spondilită anchilozantă.

Caracteristicile pacienților reumatologici susceptibili de a dezvolta AOS sunt: obezitatea, afecțiune neremisă, micrognația, retrognația, patologia articulației temporomandibulare, implicarea crico-aritenoide, instabilitatrea coloanei cervicale, mielopatie progresivă datorită patologiei occiputocervicale. Mecanismul inculpat în AOS-ul secundar AR fiind atribuit mecanismelor de închidere a căilor aeriene.

Principalul tratament al AOS îl reprezintă oxigenoterapia cu presiune pozitivă continuă – CPAP. CPAP are rolul de a ameliora IAI, a scădea somnolența diurnă și a ameliora complicațiile cardiovasculare. Terapiile adjuvante sunt reprezentate de posturarea pacientului în timpul somnului (poziție nonsupinativă), de dispozitive medicale care aliniază mandibula, limba sau maxilarul. Intervențiile chirurgicale sunt rare.

Sindromul picioarelor neliniștite este o afecțiune senzitivo-motorie cu etiologie incertă și care este subdiagnosticată. Se caracterizează de o creștere a mișcărilor membrelor inferioare diurn și noctun (în timpul somnului). Pacienții simptomatic relatează o senzație neplăcută, anormală, dureroasă.

Se asociază cu o serie de comorbidități precum: obezitatea, neuropatii periferice, crioglobulinemii, scleroză multiplă, afecțiuni spinale, boală renală cronică stadiu tardiv, sarcina, deficit de fier (ex. s-a evidențiat o corelație între gravitatea manifestărilor sdr. de picioare neliniștite și nivelurile de feritină). Se presupune existența unui factor genetic identificându-se anomalii la nivelul cromozomilor 12q22–23, 14q13–21 and 9p24–22 precum și a unei insuficiențe centrale dopaminergice.

Prevalența sdr. de picioare neliniștite în populația generală este de 3-10%, iar în afecțiunile reumatice este de 31%, artroză (24.4%, sdr. Sjogren (24%) și sclerodermie.

Evaluarea sdr. de picioare neliniștite se realizează cu ajutorul polisomnografului sau a actigrafului care poate detecta cu precizie mișcările membrelor inferioare efectuate în timpul somnului.

Sdr. picioarelor neliniștite este subdiagnosticat în bolile reumatice datorită tabloului clinic care nu este specific și poate fi confundat cu manifestările musculo-scheletale. Majoritatea pacienților reumatologici asociază depresie și tratament depresiv care agravează sdr. picioarelor neliniștite.

Tratamentul nonmedicamentos a sdr. picioarelor neliniștite constă în tratamentul somnului, exerciții în ritm moderat și o nutriție corespunzătoare. Tratamentul medicamentos se recomandă în funcție de intensitatea simptomatologiei și frecvența puseelor.

Agoniștii dopaminergici sunt recomandați la cei cu simptome constante. Alte clase de medicamente utilizate sunt: anticonvulsionantele, benzodiazepinele, opioizii.

B. Tulburările de somn nespecifice

Interrelația între durere, fatigabilitate și somn este recunoscută în cadrul patologiilor cronice.

Cele mai frecvente tulburări de somn nespecifice ale pacienților cu patologie inflamatorie și/sau autoimună sunt: somnolența diurnă (excesivă), insomnie, depresie, fragmentarea somnului, calitate scăzută a somnului, fatigabilitate, somn neodihnitor.

Studiile publicate au demonstrat o strânsă legătură între tulburările de somn și puseele acute (ex. 50-70% din pacienții cu AR).

În artrita reumatoidă s-a constat o diagramă a somnului REM și NREM normală cu o latență exprimată a NREM în perioadele de recădere. S-a constatat o fragmentare a somnului cu creșterea numărului de treziri/oră, numărului de minute în perioada de veghe, a indexului de mișcare/oră și a eficienței somnului. S-a observat o corelare a numărului de treziri/oră cu intensitatea durerii matinale, a eficienței somnului cu gradul de intensitate a durerii nocturne.

Modificările evidențiate polisomnografice ale pacienților cu artrită reumatoidă s-au corelat cu redoarea matinală și durerea articulară. Pacienții cu AR au înregistrat în medie un număr de ore de deprivare de somn zilnic de 6.8 ore.

Puseele de AR se asociază pozitiv cu somn NREM stadiu 1, stadiu de veghe și negativ cu somn NREM stadiu 2.

Principalele tulburări de somn asociate cu AR sunt AOS, sdr. picioarelor neliniștite și o percepție deteriorată a somnului.

Sindromul Sjogren (SS) se asociază cu următoarele tulburări de somn: somnolență diurnă excesivă, fatigabilitate, durere, depresie, anxietate, insomnie, cefalee și transpirații nocturne.  Studiile au demonstrat un deficit de somn mai mare a pacienților cu SSvs. AR.  Deasemenea inițierea somnului, creșterea contracturii musculare, a incidenței gândurilor pre-somn au fost mai des semnalate la pacienții cu SS. Polisomnograful a detectat o scădere a timpului total alocat somnului, eficienței somnului, un somn de tip alpha.

S-a constatat în lupusul eritematos sistemic că 60% din pacienți acuzau tulburări de somn și fatigabilitate. Calitatea somnului s-a corelat cu durerea articulară sau musculară, prezența cefaleei, dispnee, transpirații și palpitații. Modificările polisomnografice s-au asociat cu activitatea bolii evidențiind o scădere a eficienței somnului, somn fragmentat, reducerea somnului delta, intruziuni alpha. Tulburările de somn primare asociate au fost apneea, narcolepsia cu cataplexie.

În sclerodermie pacienții au asociat tulburări de deglutiție respectiv reflux gastroesofagian, fibroză pulmonară cu dispnee, scăderea eficienței somnului, durata REM scăzută și sdr. picioarelor neliniștite.

Pacienții cu boală Behcet asociază în special sedare și fatigabilitate vs. insomnie. Cele mai frecvente tulburări de somn se asociază cu afectarea neurologică din b. Behcet. Tulburările de somn primare care se asociază cu b. Behcet sunt AOS, apneea centrală de somn, discronoza și mioclonusul palatal.

Spondilartropatiile seronegative se asociază în special cu durere, fatigabilitate, calitatea alterată a somnului, insomnie. O durere considerată cuantificată ca și mare pe scala durerii se asociază cu creșterea fazei 1 a somnului, mișcări ale picioarelor incontrolabile în timpul somnului și unde mici pe polisomnograf.

Bolile reumatologice, tulburările de somn și citokinele proinflamatorii

Majoritatea afecțiunilor inflamatorii și/sau autoimune sunt caracterizate de citokine proinflamatorii precum Il1, Il6, TNF alpha. O parte din aceste citokine (Il1, Il2, Il6, Il8, Il18, TNFalpha) mediază somnul de tip NREM. Citokinele de tip anti-inflamator precum Il4, Il10, Il13 și TGF-b inhibă somnul de tip NREM. S-a observat faptul că TNF alpha și Il1b cresc în timpul somnului și scad în perioada de trezire.

Nivelurile de TNF alpha sunt crescute la pacienții care asociază: insomnie și AOS. Se pare că cel mai puternic factor de creștere a TNF alpha ar fi hipoxia. CPAP ul scade nivelele de TNF alpha. Dealtfel, infliximabul – un biologic anti TNF alpha și-a dovedit capacitatea de a ameliora somnul și starea de alertă. Nu se cunosc foarte multe despre rolul TNF alpha în reglarea somnului. Totuși, într-un alt studiu care monitoriza pacienți cu tratament cronic cu etranercept s-a putut observa o scădere a somnolenței și o reducere a IAH. Alte studii nu au putut demonstra rolul benefic asupra somnului a agenților anti-TNF alpha.

Il 6 a dovedit că poate varia în funcție de perioada de somn fiind evidențiate nivele ridicate noaptea și scăzute ziua. O creștere a IL6 s-a dovedit la pacienții care au fost deprivați de somn, la cei cu AOS.

Mesaje finale pentru practica clinică

• Bolile reumatologice cu mecanisme inflamatorii și/sau autoimune se asociază cu tulburări de somn specific și nespecifice, motiv pentru care este importantă screenarea, inițierea tratamentului (ex. CPAP) și monitorizarea pacienților pentru: apnea obstructivă de somn, sdr. picioarelor neliniștite și a altor tulburări ale somnului.
• Rolul citokinelor proinflamatorii precum TNF alpha si Il6 în manipularea somnului a fost demonstrat.
• Calitatea somnului reprezintă un nou obiectiv de atins în managementul pacienților cu boli reumatologice.

Bibliografie selectivă:

1. Assesment of sleep health in patients with rheumatic disease, Taylor-Gjevre, Gjevre, Skormo&Nair, Int. J. Clin. Rheumatol. (2011) 6(2)
2. Abad VC, Sarinas PS, Guilleminault C. Sleep and rheumatologic disorders. Sleep Med Rev. 2008 Jun;12(3):211-28. doi: 10.1016/j.smrv.2007.09.001. PMID: 18486034.
3. Vgontzas AN, Zoumakis E, Lin H-M, Bixler EO, Takada G, Chrousos P: Marked decrease in sleepiness in patients with sleep apnea by etanercept, a tumor necrosis factor-α antagonist. J. Clin. Endocrinol. Metab. 89, 4409–4413 (2004).
4. Zamarrón C, Maceira F, Mera A,Gomez-Reino J: Effect of the first infliximab infusion on sleep and alertness inpatients with active rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 63, 88–90 (2004)
5. Zamarrón C, Maceiras F, Gonzalez J, Gomez-Reino JJ: Worsening of obstructive sleep apnoeas in a patient with rheumatoid arthritis treated with anti-tumor necrosis factor. Respir. Med. 98(2), 123–125(2004).
6. Tauman R, O’Brien LM, Gozal D: Hypoxemia and obesity modulate plasma C-reactive protein and interleukin-6 levels in sleep-disordered breathing. Sleep Breath. 11,77–84 (2007)
7. Taylor-Gjevre RM, Gjevre JA, Nair BV, Komro R, Lim HJ: Hypersomnolence and sleep disorders in a rheumatic disease patient population. J. Clin. Rheumatol. 16(6), 255–261 (2010).
8. Selim B, Won C, Yaggi HK: Cardiovascular consequences of sleep apnea. Clin. Chest Med. 31(2), 203–220 (2010).
9. Chung F, Yegneswaran B, Liao P et al.: Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology 108, 822–830 (2008).
10. Sagaspe P, Leger D, Taillard J, Bayon V, Chaumet G, Philip P: Might the Berlin Sleep Questionnaire applied to bed partners be used to screen sleep apneic patients? Sleep Med. 11(5), 479–483 (2010).
11. Wise MS: Objective measures of sleepiness and wakefulness: application to the real world? J. Clin. Neurophysiol. 23(1), 39–49 (2006).