Când și de ce vorbim despre deprescrierea unor medicamente

În anumite situații, este necesară simplificarea regimului terapeutic prin eliminarea unor medicamente care nu mai sunt benefice sau sunt dăunătoare. Pentru creșterea siguranței și calității vieții pacienților, în ultimul timp se vorbește des despre procesul de deprescriere a medicamentelor, medicii și farmaciștii fiind interesați de stabilirea unor criterii pentru identificarea pacienților pentru care este utilă deprescrierea, a medicamentelor neesențiale care pot fi retrase din schema terapeutică și de modalitatea sigură în care se poate face acest lucru.

Deprescrierea este definită ca fiind „procesul planificat și supervizat de reducere a dozelor unui medicament sau de stopare a administrării unui medicament care nu mai furnizează beneficii sau care este dăunător pacientului” [1]. Conceptul, apărut în 2003 [2], ține seama de faptul că beneficiul adus unui pacient de medicamente se poate schimba în timp, în funcție de evoluția afecțiunii și a stării de sănătate a pacientului, precum și de evoluția scopurilor și nevoilor de îngrijire ale pacientului.
Există situații în care medicamente prescrise pentru o afecțiune care s-a remis sunt continuate mai mult decât este necesar; exemple de astfel de situații sunt utilizarea pe termen nedefinit sau mai lung decât necesar a inhibitorilor pompei de protoni sau a benzodiazepinelor. În alte cazuri, patologiile asociate, mai nou apărute, necesită precauție în utilizarea unui medicament din schema terapeutică sau chiar îl contraindică. În alte situații, interacțiunile medicamentoase fac necesară stoparea unui medicament. Este de maximă importanță recunoașterea apariției unor noi simptome și investigarea legăturii acestora cu medicamentele administrate; dacă e vorba de o reacție adversă nerecunoscută ca atare și neadresată, de multe ori se recomandă pacientului alte medicamente, instalându-se fenomenul cunoscut sub denumirea de prescriere în cascadă. [3]
Odată luată decizia de a opri administrarea unui medicament, trebuie să se acorde atenție modului în care se întrerupe administrarea, pentru a se evita evenimentele nedorite care pot apărea cu această ocazie: sindromul de abstinență, efectul rebound sau insuficiența funcțională de organ.
Mulți dintre pacienții care iau regulat multe medicamente declară că ar renunța la unele dintre ele, dacă ar primi asigurarea medicului că acest lucru este posibil. [4] De aceea, diferite asociații de profesioniști în domeniul sănătății au elaborat ghiduri structurate pentru deprescriere care includ algoritmi, diagrame sau tabele direcționate către pacient și care au scopul de a ghida clinicianul în procesul de selecție a medicamentelor care ar trebui să fie reevaluate pentru întrerupere. [5]

Criterii pentru deprescriere
Pacienții pentru care este rațional să se ia în considerare deprescrierea sunt:

• pacienții care iau un număr mare de medicamente;
• pacienții cu o frecvență crescută a căderilor;
• pacienți cu delir și/sau insuficiență cognitivă cu debut recent;
• pacienții la care a avut loc o schimbare a strategiei de tratament sau a obiectivelor îngrijirii sănătății (de exemplu, la internarea în spital sau în centre de îngrijire rezidențială, pacienții la sfârșitul vieții sau cei cu prognostic limitat). [6]

Medicamentele pot fi și ele evaluate în funcție de puterea recomandării de utilizare într-o anumită situație clinică și în funcție de riscurile potențiale:

• medicamente cu beneficiu ridicat și cu potențial nociv scăzut: statine și antiagregante plachetare pentru prevenția secundară a evenimentelor cardiovasculare; antihipertensive utilizate la hipertensivi cu risc cardiovascular crescut; inhibitori ai pompei de protoni pentru esofagită acută;
• medicamente cu beneficiu ridicat și potențial nociv crescut: analgezice opioide pentru durere acută sau durere recurentă; benzodiazepine pentru tratamentul de scurtă durată al anxietății;
• medicamente cu beneficiu scăzut și potențial nociv crescut: antipsihotice pentru gestionarea tulburărilor de comportament la pacienți cu demențe; opioide pentru durere cronică necanceroasă; antihipertensive la vârstnici fragili cu risc crescut de cădere; benzodiazepine pentru tratamentul de lungă durată al insomniei;
• medicamente cu beneficiu scăzut și cu potențial nociv scăzut: vitamina D și suplimentele cu calciu pentru scăderea riscului de fracturi; statine și antiagregante plachetare pentru prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare. [6]

În continuare ne vom opri asupra unora din cele mai utilizate medicamente, punctând aspecte importante atunci când se pune problema deprescrierii lor.

Antihipertensive
Mulți pacienți primesc simultan mai multe medicamente care scad tensiunea arterială.
Strategiile de reducere și renunțare ar trebui să se concentreze asupra unui singur medicament la un moment dat.
Suplimentar pacienților despre care am vorbit mai sus, reducerea intensității tratamentului antihipertensiv poate fi utilă și la pacienții imobili și la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică confirmată (scădere mai mare de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice la ridicarea în picioare și/sau scădere mai mare de 10 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice la ridicarea în picioare).
Diureticele și antihipertensivele pot avea multiple reacții adverse, metabolice, cardiace și renale, mai frecvente la vârstnic și la pacientul cu comorbidități.
Unele studii documentează faptul că după întreruperea unui medicament antihipertensiv, tensiunea arterială crește, dar că mortalitatea de orice cauză nu este semnificativ influențată. Astfel, o recenzie Cochrane din 2020 a evaluat șase studii, înglobând peste 1000 de participanți cu vârsta peste 50 de ani, studii care au evaluat consecințele retragerii antihipertensivelor indicate pentru hipertensiune arterială și/sau prevenție primară a bolilor cardiovasculare. Durata studiilor și urmărirea pacienților au variat de la 3 la 12 luni. Nu s-a constatat niciun efect semnificativ statistic în ceea ce privește creșterea mortalității de orice cauză (OR 2,08, IÎ 95% 0,79 până la 5,46; certitudine scăzută a dovezilor) sau instalarea infarctului miocardic (OR 1,86, IÎ 95% 0,19 până la 17,98; certitudine foarte scăzută a dovezilor) atunci când se compară întreruperea tratamentului cu antihipertensive și continuarea tratamentului. Aceasta s-a întâmplat în ciuda unei creșteri medii a tensiunii arteriale sistolice de 9,75 mm Hg (IÎ 95% 7,33 până la 12,18). [7]
Întreruperea bruscă a administrării unui antihipertensiv poate duce la efecte de sevraj, care pot include edem periferic, tahicardie, hipertensiune arterială de rebound, agravarea insuficienței cardiace sau boală cardiacă ischemică. Ca urmare, se recomandă ca majoritatea antihipertensivelor să fie reduse treptat.

Antiagregante plachetare
La pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală (de exemplu vârstă înaintată, antecedente de sângerare, utilizarea concomitentă a medicamentelor iritante gastrointestinal, comorbidități semnificative și fumat) trebuie revizuită utilizarea terapiei antiplachetare.
Pacienții cu risc cardiovascular absolut scăzut, pentru care antiagregantele se utilizează ca prevenție primară trebuie luați în considerare pentru întreruperea tratamentului cu antiagregante plachetare. [6]
În cazul pacienților cărora li se administrează terapie dublă antiplachetară trebuie, în general, ca unul dintre medicamente să fie stopat la 12 luni după evenimentul acut, dar pentru pacienții la care riscul de sângerare este mai mare (de exemplu, la cei peste 75 ani care au și disfuncție renală), poate fi adecvată întreruperea mai devreme, la 3-6 luni după eveniment. [6]
Pacienților care necesită tratament anticoagulant concomitent trebuie să li se întrerupă, în general, tratamentul antiplachetar la 12 luni după cel mai recent eveniment acut. Acest lucru poate fi scurtat la 3-6 luni atunci când riscul de sângerare este ridicat (în timp ce anticoagulantul este continuat în monoterapie). [6]
Pentru pacienții care se apropie de sfârșitul vieții, unde obiectivele de îngrijire sunt axate pe confort, medicația antiagregantă plachetară ar trebui revizuită. [6]
Antiagregantele plachetare pot fi, de obicei, întrerupte fără a fi nevoie de scăderea treptată a dozei. [6]

Statine
Statinele sunt eficiente pentru prevenirea secundară a bolilor coronariene, cerebrovasculare și arteriale periferice însă sunt considerabil mai puțin eficiente pentru prevenirea primară a evenimentelor cardiace și cerebrale.
Deprescrierea statinelor poate fi luată în considerare la pacienți cu speranța de viață estimată a fi scurtă precum și la cei cu risc scăzut de evenimente cardiovasculare, precum și la cei care dezvoltă evenimente adverse (afectare musculară, afectare hepatică, probleme cognitive sau letargia). [6]
Invers, pacienții independenți funcțional și care au o speranță de viață rezonabilă pot obține beneficii din utilizarea statinelor pentru prevenția secundară. Pacienții cu risc foarte mare de evenimente recurente (sindrom coronarian acut recent, accident vascular cerebral ischemic, boală arterială periferică severă, diabet zaharat slab controlat coexistent, disfuncție renală severă) nu trebuie să întrerupă tratamentul cu statine. [6]
În afara acestor câteva exemple abordate, criteriile de Beers pot fi și ele utilizate pentru a identifica acele medicamente potențial inadecvate vârstnicilor. [8] Farmacistul, prin evaluarea schemei terapeutice complete, precum și a contextului clinic și a preferințelor pacientului, poate propune medicului medicamente care ar putea fi scoase din medicația pacientului. Aderența pacientului la un regim medicamentos mai puțin complex poate crește, costurile cu medicamentele pot scădea, reacțiile adverse pot scădea de asemenea. Monitorizarea siguranței și lipsei de nocivitate a sistării unui medicament pot fi alte aspecte în care farmacistul se poate implica.

Bibliografie:

1. Reeve E, Shakib S, Hendrix I, Roberts MS, Wiese MD. Review of deprescribing processes and development of an evidence-based, patient-centred deprescribing process. Br J Clin Pharmacol. 2014; 78(4):738–47.
2. Woodward MC. Deprescribing: Achieving Better Health Outcomes for Older People through Reducing Medications. J Pharm Pract Res. 2003; 33(4):323–8.
3. Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. Lancet (London, England). 2017; 389(10081):1778–80.
4. Qi K, Reeve E, Hilmer SN, Pearson S-A, Matthews S, Gnjidic D. Older peoples’ attitudes regarding polypharmacy, statin use and willingness to have statins deprescribed in Australia. Int J Clin Pharm. 2015;37(5):949–57.
5. Scott I, Anderson K, Freeman C. Review of structured guides for deprescribing. Eur J Hosp Pharm Sci Pract. 2017;24(1):51–7.
6. Primary Health Tasmania. An Australian Government Initiative. A Guide to Deprescribing. https://www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/Deprescribing-fact-sheet.pdf. Accesat 15 septembrie 2023. 2022.
7. Reeve E, Jordan V, Thompson W, Sawan M, Todd A, Gammie TM, et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane database Syst Rev. 2020; 6(6):CD012572.
8. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674–94.