Cardio-oncologie de la ghidurile în vigoare la practica clinică

Boala cardiovasculară împreună cu patologia neoplazică reprezintă primele două cauze de mortalitate și morbiditate globală existând și o interdependență importantă între cele două.

Cardio-oncologia este o nouă ramură interdisciplinară gândită pentru a integra datele din studiile clinice actuale și aduce beneficii în îngrijirea pacienților cu patologie oncologică sau celor care au trecut prin boală de către cardiolog, oncolog și medicul de familie. Atât patologia neoplazică per se, cât și tratamentul care o implică pot avea repercusiuni asupra sistemului cardiovascular din cauza sindromului inflamator cronic și efectului cardiotoxic al terapiilor asupra țesutului miocardic. Cele mai incriminate terapii sunt: radioterapia, anumite chimioterapice cum ar fi antracilina, anticorpii multiclonali, agenți anti HER2 (trastuzumab), inhibitori de tyrozin kinaza Bruton, luoropirimidină și imunoterapia.1
Astfel că elaborarea ghidului de cardio-oncologie dezvoltat de Societatea Europeană de Cardiologie împreună cu Societatea Europeană de Hematologie și Societatea Europeană de Radioterapie și Oncologie în 2022 despre acest subiect a venit în întâmpinarea practicienilor pentru înțelegerea și alcătuirea unui protocol de stratificare și monitorizare a pacienților oncologici și abordare specifică funcție de patologie cardiovasculară preexistentă sau funcție de fiecare schemă de tratament în parte.2
Pentru toți pacienții oncologici clinicianul trebuie să estimeze riscul de cardiotoxicitate în funcție de: vârstă, sex, antecedente heredocolaterale, antecedente de boală cardio-vasculară, factori de risc, factori de mediu, administrare anterioară a unor medicamente cardiotoxice. Esențială este și discuția cu pacientul pentru a-l conștientiza despre impactul terapiilor oncologice asupra aparatului cardiovascular.
Estimarea riscului de cardiotoxicitate la pacienții oncologici presupune calcularea fiecăruia dintre aceștia a scorului de risc HFA-ICOS.3
ESC-pocket guidelines
În funcție de încadrarea în grupa de risc CV (scăzută, moderată, ridicată sau foarte ridicată), terapiile oncologice pot fi inițiate sau nu. Este recomandat ca pacienții cu risc de toxicitate cardiovasculară scăzută să primească terapie oncologică fără întârziere, în cazul în care riscul este moderat, evaluarea cardiologică ar putea fi luată în considerare. Scenariile clinice în care patologia cardiovasculară este una complexă, cu risc crescut și foarte crescut, abordarea pacientului trebuie efectuată în cadrul unei echipei multidisciplinare, cu necesitatea evaluării acestuia de către un medic cardiolog cu competență în tratarea pacienților oncologici pentru ca riscurile să nu depășească beneficiile. La aceștia evaluarea trebuie efectuată înaintea inițierii de terapie oncologică.
De asemenea, evaluarea cardiologică este recomandată în cazul pacienților neoplazici cu boală cardiovasculară preexistentă sau afectare cardiacă la consultul inițial de evaluare a riscului de toxicitate în cazul pacienților care necesită inițiere de terapie potențial cardiotoxică.
Prevenția bolilor cardiovasculare trebuie efectuată din momentul diagnosticului pacientului oncologic și înainte de a începe terapia specifică. O bună apreciere a riscului de către medicul oncolog permite alegerea corectă a schemei terapeutice, educarea pacientului pentru controlul riguros al factorilor de risc și îndrumarea către centre de expertiză cardio-oncologică dacă se impută. Prevenția cardiovasculară trebuie efectuată conform ghidului ESC 2021 de practică clinică înaintea, în cursul și ulterior terapiei oncologice.4
Inhibitorii de enzimă de conversie și blocantul receptorilor de angiotensină ar trebui luați în considerare pentru efectuarea prevenției primare la pacienții cu risc înalt și foarte înalt în tratament cu antracicline, și/sau anti HER2 sau care au risc mare de a dezvolta insuficiență cardiacă. De asemenea, statinele ar trebui luate în considerare pentru a efectua prevenție primară în cazul pacienților oncologici cu risc foarte înalt de toxicitate cardiovasculară.
Testele suplimentare pe care le putem efectua presupun dozarea de NT pro BNP, troponină, glicemie, creatinină (eGFR), profil lipidic, efectuarea electrocardiogramei și ecografiei cardiace (se pot accesa și alte investigații în funcție de statusul clinic al pacientului: RMN, Angio CT, test de stres- pacienți care urmează a efectua intervenții chirurgicale pentru colon, rect, plămân). Toate aceste investigații se adaptează în funcție de terapia oncologică aleasă și boala cardiacă existentă.
Ecografia este metoda imagistică de elecție pentru evaluarea funcției cardiace la pacienții neoplazici, GLS este recomandat va fi efectuat la toți pacienții, dacă este disponibilă.
Ghidul ESC de cardiooncologie din 2022 oferă direcții de evaluare pentru fiecare terapie oncologică în parte în funcție de riscul calculat al fiecărui pacient. Tratamentul insuficienței cardiace conform ghidului ESC din 2021 trebuie inițiat la toți pacienții care dezvoltă semne și simptome specifice de cardiotoxicitate, în deosebi la cei tratați cu antracicline. Întreruperea tratamentului la cei cu forme severe sau întreruperea temporară a acestuia la cei cu forme moderate este recomandare de cls I-C. În cadrul echipei multidisciplinare se va lua decizia de reinițiere a tratamentului sau readministrare a acestuia în formele ușoare. Se recomandă continuarea terapiei la pacienții asimptomatici, cu FEVS≥50% și care au o scădere semnificativă a GLS ului sau o creștere a troponinei/NT pro BNP peste limita superioară a normalului. Iar în cazul acestor pacienți se poate lua în discuție inițierea de ACEI/IRA și/sau BB.
Fracția de ejecție redusă este întâlnită la toți pacienții neoplazici în stadii avansate de boală, fiind asociată cu creșterea mortalității de orice cauză independent de administrarea sau nu a terapiei oncologice cardiotoxice.5
Pacienții cu neoplazii prezintă și un risc ridicat de boală coronariană ischemică din cauza factorilor de risc comuni și cardiotoxicității terapiei oncologice care amplifică statusul protombotic și proinflamator indus de patologia per se. Explorarea angiografică invazivă este recomandată a fi folosită doar pentru excluderea unui sindrom coronarian acut, iar RMN cardiac pentru a exclude miocardita. Orice terapie care poate crește intervalul QT nu este recomandată a fi folosită în faza acută a sindromului Takotsubo.
Toate tipurile de neoplazii dezvoltă un risc aritmic crescut, cel mai frecvent întâlnită fiind fibrilația atrială. Riscul depinde de tipul și stadiul cancerului. Aritmiile ventriculare nu sunt frecvente, însă incidența crește în stadii avansate de boală. Cea mai frecventă complicație este sindromul QT lung, corelat și cu tipul de chimioterapie folosit sau torsada vârfurilor care implică un managment terapeutic rapid și precis.
Evenimentele trombotice reprezintă a doua cauză principală de mortalitate în cazul pacienților neoplazici, mai ales în cazul celor cu tumori maligne. Poate fi chiar prima manifestare a patologiei oncologice.
Evaluarea riscului trombotic și hemoragic la pacientul neoplazic activ cu trombembolism venos se calculează prin estimarea riscului tromboembolic, de sângerare, interacțiunea cu alte medicamente și opțiunea pacientului în legătură cu anticoagularea.
Riscul tromboembolic ține de factorii legați de pacient, neoplazie și tratament. Evaluarea riscului de sângerare: trombocitopenia, cancerul din sfera gastrointestinală/genitourinar, comorbidități sau toxicitate gastrointestinală, leziune intracraniană recentă sau evolutivă, sângerare activă sau recentă majoră, disfuncție renală severă (GFRe<30mL/min/1,73m2). Evaluarea interacțiunilor medicamentoase (P-glycoprotein, CYP3A4), agenți anticancerigeni, terapii de susținere.
Dacă riscul de sângerare este foarte crescut anticoagularea nu este indicată, dacă aceasta se pretează indicația este de HGMM în favoarea NOAC. Numai la preferința pacientului se optează pentru NOAC. De asemenea, un pacient special îl reprezintă și acela cu fibrilație atrială în care riscul trombotic trebuie să fie foarte bine evaluat în raport cu cel hemoragic. În continuare trebuie să accesăm scorurile în vigoare: risc embolic-CHA2DS2-VASc (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, vârsta>75ani, diabet zaharat, accident vascular cerebral) și de sângerare- HAS-BLED (hipertensiune arterială, insuficiența hepatică și renală, AVC, sângerarea, INR labil, vârstnici, consumul de droguri sau alcool).
Un alt aspect foarte important este estimarea riscului cardiovascular la finalul terapiei oncologice. Acesta trebuie identificat în funcție de: riscul inițial prin scorul propus de Societatea Europeană (HFA-ICOS12), terapia neoplazică cardiotoxică folosită, disfuncția cardiacă legată de terapia oncologică, modificări ecografice, biologice sau simptomatice sesizate la sfârșitul terapiei oncologice (între 3 și 12 luni).
Conștientizarea pacienților oncologici despre riscurile cardiologice pe care aceștia le pot avea sau dezvolta este una esențială. Controlul riguros al factorilor de risc cardiovasculari reprezintă unul dintre cele mai importante conduite pe care pacientul trebuie să le adopte. Pentru cei la risc crescut, chiar și asimptomatici, ecografia cardiacă împreună cu bilanțul biologic trebuie realizat la 3 sau 12 luni. La cei cu risc moderat trebuie luat în considerare la 12 luni (IIa), iar la cei cu risc scăzut poate fi luat în considerare la 12 luni. (IIb).
Radioterapia implică un risc crescut de boală ateroslcerotică aceelerată, depinzând de statusul aterosclerotic preexistent, dozele de radioterapic folosite (independent de localizare) și vârsta pacientului în momentul terapiei. Valvulopatiile apar atunci când radioterapia este efectuată în câmpul toracic, frecvent la 10 ani postexpunere.
Femeile supraviețuitoare unei neoplazii care dau naștere au risc de a dezvolta insuficiență cardiacă de 15 ori mai mult în timpul vieții, 60% dintre acestea beneficiind de terapie cu antraciclină sau radioterapie.
În concluzie, implementarea unui cadru multidisciplinar care să integreze acești pacienți cu o afectare atât de complexă devine necesară și în sistemului românesc de sănătate. Prevenția și conștientizarea nevoilor acestei categorii atât de speciale de pacienți trebuie să fie o prioritate pentru fiecare clinician fie el cardiolog, oncolog sau hematolog.

Bibliografie

1. www.jacc.org/topic/collection/cardio-oncology
2. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardio-oncology-guidelines
3. www.cancercalc.com/hfa-icos_cardio_oncology_risk_assessment.php
4. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-Guidelines
5. www.scienceopen.com/document_file/65abe348-6d30-4fb6-9e9f-a1b343a386a6/PubMedCentral/65abe348-6d30-4fb6-9e9f-a1b343a386a6.pdf
6. www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans /2023 /04/28/16/10/clinical-and-prognostic