Cataracta albă intumescentă – pași importanți pentru succesul chirurgical

Cataracta albă intumescentă se caracterizează prin aspectul alb, omogen, lăptos al întregului cristalin, camera anterioară (CA) mică, cortex lichefiat, aflat sub presiune în sacul cristalinian, care va ieși spontan la deschiderea CA cu risc crescut de derapare a capsulei in periferie și cu apariția semnului „steagul argentinian”. (fig. 1 a, b)

Pentru a evita derapajul capsulei anterioare, care se poare prelungi și posterior cu ruptura capsulei posterioare (CP) și chiar cu luxarea nucleului in vitros, este necesară o bună pregătire preoperatorie a pacientului și o tehnică sigură de efectuare a capsulorexisului (CCC).
Pregătirea preoperatorie a pacientului constă în:

• Administrarea de agenți hiperosmolari, respectiv Manitol 20%, cu 30 de minute înaintea intervenției chirurgicale – pentru a deshidrata vitrosul;
• Anestezia locală parabulbară, urmată de oculopresiune;
• Sedarea corespunzătoare a pacientului;
• Dilatarea pupilei, cu Tropicamidă 1%, Cyclopentolat 0,5% si Fenefrin 10%, câte o picătura la fiecare 15 minute, cu 60 minute înaintea intervenției chirurgicale.

Capsulorexisul este cel mai important pas în chirurgia cataractei în general și în special în cataracta albă intumescentă. El conferă rezistența sacului cristalinian în timpul operației, asigură centrarea și stabilitatea implantului și previne sindromul de opacifiere a CP.
Pentru a obține un capsulorexis continuu, circular și bine centrat în cataracta albă intumescentă, noi recomandam utilizarea laserului în femtosecunde sau CCC în 2 etape, ca cel descris de Gimbel in 1993. (1)
Femtolaserul a fost utilizat pentru prima dată în chirurgia cataractei in anul 2008, de Prof. Z. Nagy, iar noi îl utilizăm din anul 2012, în special în cazuri dificile de cataractă, printre care și cataracta intumescentă. (2)
Femtolaserul prin utilizarea spoturilor de energie elimină riscul de derapare a capsulei în periferie. De asemenea, CCC efectuat cu laserul are întotdeauna diametrul prestabilit, este rotund si acoperă marginea părții optice a implantului pe 360 de grade, asigurând centrarea și stabilizarea implantului in sacul capsular. (3)
Precizia laserului este dată de integrarea în timp real a tomografiei în coerență optică, atât la nivelul corneei, cât și la nivelul capsulei anterioare și a nucleului cristalinian, iar siguranța este dată de faptul ca odată realizată sucțiunea, se poate modifica mărimea și poziția capsulorexisului, a inciziilor și modalității de fragmentare.

Tehnica capsulorexisului cu femtolaserul
Chirurgia se efectuează sub anestezie topică, după dilatarea pupilei cu Tropicamidă 1%, Cyclopentolat 0,5% si Fenefrin 10%. Se montează blefarostatul pe ochiul pacientului și interfața cu pacientul pe brațul laserului. (fig. 2) Se introduc parametrii operatori, respectiv dimensiunea capsulorexisului preferata de noi, 4,9 mm, incizia principală de 2,2 mm și 2 side port-uri de 1,2 mm. Se efectuează docking-ul pe ochiul pacientului, iar capsulorexisul și inciziile sunt centrate în funcție de limb. OCT-ul de segment anterior ghidează chirurgul în timp real în procesul de efectuare a capsulorexisului. Laserul este activat și capsulorexisul este creat in câteva secunde (fig. 3). La sfârșitul procedurii se decuplează interfața cu pacientul (IP-ul) și se mută pacientul sub microscopul operator. Se aplică câmpul operator steril și se montează blefarostatul; se desigilează inciziile cu o spatulă boantă, se colorează capsula anterioara cu trypan blue, deoarece colorarea ajută la identificarea capsulorexisului si a eventualelor punți capsulare. Se extrage capsula decupată cu pensa Utrata.

Tehnica capsulorexisului în 2-3 etape, utilizată de noi
Capsulorexisul efectuat cu pensa în 2 etape, a fost descris pentru prima dată de Gimbel (1), ulterior Kara-Junior și colaboratorii au descris tehnica mini-rhexis (4), iar Rasit Kilic tehnica modificată a capsulorexisului în 2 etape (5) Toate aceste artificii tehnice au fost făcute, deoarece este foarte greu de condus și realizat la dimensiunile dorite capsulorexisul în cataracta albă intumescentă. Dificultățile se datorează cortexului lichefiat aflat sub presiune, care va ieși spontan la deschiderea capsulei anterioare, cu risc foarte mare de derapare, chiar de la inceputul operației.
Noi efectuăm de peste 10 ani tehnica CCC în 2 sau 3 etape, la pacienții cu cataractă albă, intumescentă, după protocolul de mai jos:
După aplicarea câmpului operator și montarea unui blefarostat cu șurub, care să nu creeze presiune suplimentară pe globul ocular, se efectuează iniciza principala de 2,2 mm și 2 paracenteze de 1,2 mm la limb. Se colorează capsula anterioară cu Trypan blue sub protecție de aer pentru o colorare omogenă; se introduce substanța vîscoelastică dispersivă pentru a proteja endoteliul cornean în timpul lucrului și substanța vîscoelastică coezivă pentru a aplatiza capsula anterioară și a stabiliza CA;
Începem capsulorexisul puncționând capsula anterioară in centru, cu aceeași pensă Utrata pe care o folosim la efectuarea lui. Efectuăm un capsulorexis mic, de 1-2 mm, prin care aspirăm cu canula de 25 G cortexul lichefiat, realizându-se decompresiunea sacului capsular, apoi umplem CA cu substanță vîscoelastică coezivă. (fig. 4)

Cu forfecuța Vanas, creăm o incizie în capsulorexisul mic și cu aceeași pensă se decupează o langhetă circulară pentru a crea un capsulorexis de aproximativ 5 mm. (fig. 5, 6)
Dacă acest lucru nu este posibil și capsulorexisul nou creat este mai mic de 5 mm, el se va lărgi după implantarea cristalinului artificial (etapa 3 a CCC).

Datorită cortexului lichefiat, hidrodisecția nu este necesară, iar rotirea nucleului se face aproape spontan.
Facoemulsificarea nucleului nu pune probleme deosebite, deoarece nucleul alb este casant și se fragmentează ușor. Utilizăm de rutină tehnica stop and chop, iar la pacienții tineri, doar irigație-aspirație. De când utilizăm această tehnică de efectuare a capsulorexisului în 2-3 etape, nu am mai avut ruptura capsulei și nu a mai fost necesar să convertim facoemulsificarea la extracția extracapsulară clasică.
Un alt element important pentru succesul chirurgical este biometria, utilizată pentru calculul valorii dioptrice a implantului.
Din ce în ce mai mult, atât noi chirurgii, cât și pacienții ne dorim ca refracția postoperatorie să fie cât mai aproape de 0, ca să reducem dependența de ochelari. Pentru a atinge acest deziderat s-au dezvoltat biometrele optice, care furnizează toate măsurătorile necesare formulelor de calcul de ultimă generație, respectiv lungimea axială (LA), adâncimea CA, puterea refractivă a corneei, grosimea centrală a corneei, diametrul corneei, grosimea cristalinului, lungimea vitrosului, diametrul pupilar, oferind informații despre precizia și calitatea măsurătorilor.
Cu toate acestea, nu toate biometrele optice pot măsura parametrii necesari calcului dioptriei implantului la pacienții cu cataracta albă intumescentă, ci doar cele ce folosesc tehnologia Swept Source OCT și doar la pacienții tineri cu cataractă „moale”. Chiar și atunci când aparatul măsoară parametrii necesari, pot apărea mici erori, de aceea ținem cont de biometria ochiului congener, de istoricul refractiv al pacientului și întotdeauna efectuăm și o biometrie cu ultrasunete, de contact sau prin imersie, în funcție de experiența examinatorului.

În practica noastră clinică utilizăm biometrul optic Argos, cu tehnologie Swept Source OCT și ghidare imagistică, care permite măsurarea parametrilor și la cataractele dense și la cele albe, intumescente, într-un timp scurt, de sub 1 secundă, cu o viteză de scanare superioară și o precizie de sub 0,02 mm în măsurarea lungimii axiale.
Erorile de biometrie nu țin numai de gradul de opacifiere al cristalinului, de tehnica utilizată, ci și de calitatea filmului lacrimal și de lungimea axială. Se știe din practică că erori de biometrie pot apărea la ochii cu lungimi axiale extreme, respectiv sub 20 mm și peste 30 mm, indiferent de metoda de calcul utilizată.
În concluzie, anestezia parabulbară cu oculopresiune, agenții hiperosmolari, colorarea capsulei, utilizarea SVE dispersive și coezive, capsulorexisul in 2 sau 3 etape, sunt pași importanți pentru a efectua o facoemulsificare sigură în cataracta intumescentă.
Capsulorexisul manual rămâne totuși dependent de abilitățile și experiența chirurgului, pe când cel efectuat cu femtolaserul conferă confort și siguranță chirurgului și centrarea corespunzătoare a implantului în sacul capsular. (fig. 7)

Bibliografie

1. Gimbel HV, Willerscheidt AB. What to do with limited view: the intumescent cataract. J Cataract Refract Surg. 1993 Sep;19(5):657-61. doi: 10.1016/s0886-3350(13)80021-1. PMID: 7980732.
2. Gavriș M, Mateescu R, Belicioiu R, Olteanu I. Is Laser Assisted Capsulotomy better than standard CCC? Rom J Ophthalmol. 2017 Jan-Mar;61(1):18-22. doi: 10.22336/rjo.2017.4. PMID: 29450366; PMCID: PMC5710047.
3. Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs AI, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011 Aug;27(8):564-9. doi: 10.3928/1081597X-20110607-01. Epub 2011 Jun 20. PMID: 21688765.
4. Kara-Junior N, de Santhiago MR, Kawakami A, Carricondo P, Hida WT. Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(4):309-12. doi: 10.1590/s1807-59322009000400007. PMID: 19488587; PMCID: PMC2694457.
5. Kılıç R, Konuk ŞG, Güneş A, Çomçalı SÜ. A safe and successful capsulorhexis technique for the intumescent cataracts; modified two-stage continuous curvilinear capsulorhexis. BMC Ophthalmol. 2023 Apr 4;23(1):138. doi: 10.1186/s12886-023-02895-4. PMID: 37016354; PMCID: PMC10074661.