Caz rar de gastrită cu CMV imitând carcinomul gastric– prezentare de caz

Autori

As. Univ. Dr. Daniel Stăniloaie, Clinica Chirurgie Generală şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Andreea Tănase, Clinica Chirurgie Generală şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti

Dr. Alexandru Ilco, Clinica Chirurgie Generală  şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Tarek Ammar, Clinica Chirurgie Generală  şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Andrei Seceleanu, Clinica Chirurgie Generală şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Raluca Petre, Secţia de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti ,

Dr. Anca Lăzăroiu, Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Diana Cîşleanu, Secţia Hematologie, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Dr. Diana Iacob, Boli Infecţioase, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti,

Rare case of gastritis with CMV mimicking gastric carcinoma – case presentation

Prezentare de caz:
Pacienta în vârstă de 61 ani, de sex feminin, prezentată în multiple rânduri la Camera de Gardă pentru inapetenţă, durere abdominală în cadranul abdominal superior stâng, intoleranţă digestivă (vărsături post-prandiale) şi scădere ponderală involuntară importantă (aproximativ 15 kg în 3 săptămâni).
Din istoricul personal reţinem: hepatită autoimună tratată cu Prednison, HTA în tratament, gangrenă gazoasă coapsă stângă operată în urmă cu 6 ani, TVP la nivelul membrului inferior stâng rezistentă la tratamentul anticoagulant oral, ITU recurente.
La prezentare – pacientă cu stare generală alterată, conştientă, cooperantă, OTS; tegumente şi mucoase palide, intens deshidratate; caşexie; fără adenomegalii superficiale decelabile la examenul clinic; torace fără particularităţi; abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, pliu cutanat persistent, nedureros spontan, sensibil la palpare în hipocondrul stâng, fără semne de iritaţie peritoneală; ficat cu marginea anterioară la 3 cm sub rebordul costal drept; polul inferior al splinei palpabil sub jumătatea distanţei dintre rebord şi creasta iliacă stângă, consistenţă fermă, sensibilă la palpare; tranzit intestinal prezent, încetinit.
EDS pune în evidenţă stomac cu mucoasă edemaţiată, cartonată, cu multiple ulceraţii în diferite stadii evolutive, de dimensiuni variabile, greu distensibil, cu pliuri gastrice şterse şi ridică suspiciunea de linită gastrică. Se prelevează multiple fragmente bioptice. Rezultatul histopatologic descrie mucoasa gastrică cu multiple microabcese, ulceraţii parţial acoperite de detritus celular necrotic si exudat fibrino-leucocitar în contextul căruia se observă colonii polimicrobiene (inclusiv Helicobacter Pylori) – aspect sugestiv pentru o gastrită erozivă Helicobacter Pylori pozitivă, dar care nu poate exclude în totalitate un proces neoplazic.
Imagistic se pune în evidenţă stomac îngroşat mai ales la nivelul regiunii antro-pilorice, cu aspect edemaţiat; hepato-splenomegalie (splină cu ax bipolar de 18 cm).
Având în vedere rezultatul histo-patologic se decide administrarea de IPP în doze mari, tratament sub care pacienta nu îşi recapătă toleranţa digestivă.
Se repetă EDS cu biopsii multiple, aspectul endoscopic nefiind modificat semnificativ faţă de investigaţia precedentă. Examenul HP pune în videnţă aspect de ADK gastric moderat diferenţiat, suprainfectat acut, cu zone de ţesut de granulaţie.
Cu dignosticul de ADK gastric se pune indicaţia de gastrectomie totală radical. Se intervine chirurgical și se constată – stomac de dimensiuni relativ normale, seroasă de aspect normal, perete îngroşat, fără determinări secundare macroscopice intraperitoneale sau la nivelul organelor parenchimatoase, fără lichid de ascită; splină de mari dimensiuni, în tensiune, cu vasele splenice mult dilatate.
Se practică splenectomia în hil şi gastrectomia totală radicală cu eso-jejunoanastomoză mecanică T-L pe ansă exclusă în Y a la Roux.
Evoluţie post-operatorie favorabilă în primele zile, marcată de alterarea stării generale şi neurologică în ziua a 5-a post-operator. Pacienta devine dispneică, cu acidoză metabolică importantă, cu necesar de suport ventilator.
Se decide reinvestigarea prin CT toraco-abdomino-pelvin si se constată pneumoperitoneu în cantitate medie, dispus perihepatic si abdominopelvin anterior; revărsat pleural stâng ce asociază minima colabare pasivă a parenchimului adiacent.
Se decide relaparotomia, moment în care se pune în evidenţă dehiscenţa totală de anastomoză eso-jejunală, cu retragerea capătului esofagian endotoracic. Prin toracotomie dreaptă se reface anastomoza eso-jejunală T-T manual, cu fire separate.
Post-operator pacienta ramâne cu stare generală gravă, cu necesar de suport ventilator şi vasopresor, oligurică, cu elemente de insuficienţă hepatică şi renală.
Rezultatul HP al piesei de gastrectomie ridică suspiciunea de gastrită cronică activă, ulcerativă, difuză în contextual infecţiei cu CMV şi extinderea procesului inflamator la nivelul esofagului şi duodenului, asociind elemente de vasculită şi formare de microabcese, neoplazie intraepitelială glandulară gastrică focală de grad înalt şi scăzut,
Infecţia cu CMV a fost confirmată prin prezenţa în ser a Ac anti-CMV de tip IgM, motiv pentru care a fost instituit tratament antiviral.
În ciuda suportului funcţiilor vitale, a tratamentului antiviral, evoluţia pacientei rămâne critică şi se complică prin apariţia de fistulă anastomotică, evidenţiată prin apariţia de drenaj cu aspect bilios de la nivelul hemitoracelui drept. Familia pacientei refuză reintervenţia.
Starea pacientei se agravează şi evoluează spre deces în ziua a 10-a după prima reintervenţie.

Discuţii:
Membru al familiei Herpesviridae, citomegalovirusul (CMV) poate afecta persoane de orice vârstă şi deseori infecţia este asimptomatică[1, 2]. Tubul digestiv este unul dintre cele mai frecvent implicate sisteme de organe, iar in aproape o treime din cazuri infecţia este asociată cu leziuni tisulare[3].
Diagnosticul de boala gastro-intestinală datorată CMV se stabileşte prin prezenţa simptomelor, punerea în evidenţă a leziunilor mucoase şi confirmarea prezenţei CMV histopatologic, imunohistochimic (IHC) cu anticorpi monoclonali anti-CMV, prin izolarea CMV sau prin tehnici de hibridizare a AND-ului[4], tehnicile IHC prezentând o sensibilitate şi specificitate mai mare, comparativ cu examnul HP prin coloraţiile standard[5, 6].
Considerată clasic afecţiune a persoanelor imunocompromise, CMV poate infecta şi persoane cu status imunologic normal[7, 8, 9]. Vârsta înaintată, stările critice, diabetul zaharat, boala cronică de rinichi, neoplazia (în special cea hematologică), tratamentul corticosteroid pot fi consideraţi factori favorizanţi pentru imunodepresie şi, respectiv, pentru infecţie cu CMV[9, 10].
Leziunile la nivelul tractului digestiv nu au caracter de specificitate, diferitele grade de inflamaţie şi ulceraţii fiind principalele tipuri de leziuni evidenţiate endoscopic[10, 11, 12]. Chiar dacă serologia ne poate orienta în diagnostic, aceasta nu se efectuează de rutină şi nu se corelează cu severitatea bolii, fiind necesară confirmarea HP.
Hipoalbuminemia[8], trombocitopenia şi hemoragia digestivă sunt factori de prognostic negative pentru mortalitatea intra-spitalicească[13].
Simptomatologia diferă în funcţie de localizare (cea colonică fiind considerată cea mai frecventă) şi severitatea bolii. Pacienţii simptomatici acuză disfagie sau odinofagie, durere epigastrică (în localizările esofagiene), greaţă şi vărsături, durere abdominală, scădere ponderală în localizările gastro-duodenale[14, 15].
Dezvoltarea unui neoplasm gastric pe un substrat inflamator cronic determinat de infecţia cu CMV asociată cu prezenţa H. pylori a fost sugerată de studiul lui M. Ueno[16].
Administrarea tratamentului antiviral (Ganciclovir) este recomandată pentru cel puţin 2-3 săptămâni, cu posibilitatea prelungirii în cazuri selecţionate, forma secvenţială de tratament (administrare i.v. urmată de administrare p.o.) fiind cea mai frecventă. Reducerea dozelor de preparate imunosupresoare precum şi suportul nutrițional sunt elemente-cheie în obţinerea unui rezultat favorabil.

Concluzii:
Patologiile digestive de etiologie virală nu au caractere specifice şi pot mima afecţiunile non-infecţioase şi neoplazice, întârziind iniţierea tratamentului ţintit (antiviral) şi afectând negativ evoluţia pacienţilor.
Căutarea activă a substratului infecţios (mai ales la persoanele imunocompromise, dar nu numai) este esenţială.
Întârzierea tratamentului specific poate duce la apariţia complicaţiilor locale şi dezvoltarea neoplaziilor.

Bibliografie:

1. Fakhreddine A.Y., Frenette C.T., Konijeti G.G. A practical review of cytomegalovirus in gastroenterology and hepatology. Gastroenterol. Res. Pract. 2019;2019:6156581. doi: 10.1155/2019/6156581.
2. You D.M., Johnson M.D. Cytomegalovirus infection and the gastrointestinal tract. Curr. Gastroenterol. Rep. 2012;14:334–342. doi: 10.1007/s11894-012-0266-4.
3. Rafailidis P.I., Mourtzoukou E.G., Varbobitis I.C., Falagas M.E. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: A systematic review. Virol. J. 2008;5:47. doi: 10.1186/1743-422X-5-47.
4. Ljungman P., Boeckh M., Hirsch H.H., Josephson F., Lundgren J., Nichols G., Pikis A., Razonable R.R., Miller V., Griffiths P.D. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant patients for use in clinical trials. Clin. Infect. Dis. 2016;64:87–91. doi: 10.1093/cid/ciw668.
5. Ross S.A., Novak Z., Pati S., Boppana S.B. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect. Disord.-Drug Targets. 2011;11:466–474. doi: 10.2174/187152611797636703.
6. Liao X., Reed S.L., Lin G.Y. Immunostaining detection of cytomegalovirus in gastrointestinal biopsies: Clinicopathological correlation at a large academic health system. Gastroenterol. Res. 2016;9:92–98. doi: 10.14740/gr725e
7. Wetwittayakhlang P., Rujeerapaiboon N., Wetwittayakhlung P., Sripongpun P., Pruphetkaew N., Jandee S., Chamroonkul N., Piratvisuth T. Clinical features, endoscopic findings, and predictive factors for mortality in tissue-invasive gastrointestinal cytomegalovirus disease between immunocompetent and immunocompromised patients. Gastroenterol. Res. Pract. 2021;2021:8886525. doi: 10.1155/2021/8886525.
8. Chaemsupaphan T., Limsrivilai J., Thongdee C., Sudcharoen A., Pongpaibul A., Pausawasdi N., Charatcharoenwitthaya P. Patient characteristics, clinical manifestations, prognosis, and factors associated with gastrointestinal cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. BMC Gastroenterol. 2020;20:22. doi: 10.1186/s12876-020-1174-y.
9. Marques S., Carmo J., Pinto D., Bispo M., Ramos S., Chagas C. Cytomegalovirus disease of the upper gastrointestinal tract: A 10-year retrospective study. GE Port. J. Gastroenterol. 2017;24:262–268. doi: 10.1159/000479232.
10. Yoon J., Lee J., Kim D.S., Lee J.W., Hong S.W., Hwang H.W., Hwang S.W., Park S.H., Yang D.-H., Ye B.D., et al. Endoscopic features and clinical outcomes of cytomegalovirus gastroenterocolitis in immunocompetent patients. Sci. Rep. 2021;11:6284. doi: 10.1038/s41598-021-85845-8.
11. Le P.-H., Kuo C.-J., Wu R.-C., Hsu J.-T., Su M.-Y., Lin C.-J., Chiu C.-T. Pancolitis associated with higher mortality risk of cytomegalovirus colitis in patients without inflammatory bowel disease. Ther. Clin. Risk Manag. 2018;14:1445–1451. doi: 10.2147/TCRM.S172071.
12. Lee J.S., Yun J., Ham S., Park H., Lee H., Kim J., Byeon J.-S., Jung H.-Y., Kim N., Kim D.H. Machine learning approach for differentiating cytomegalovirus esophagitis from herpes simplex virus esophagitis. Sci. Rep. 2021;11:3672. doi: 10.1038/s41598-020-78556-z.
13. Lee J.S., Yun J., Ham S., Park H., Lee H., Kim J., Byeon J.-S., Jung H.-Y., Kim N., Kim D.H. Machine learning approach for differentiating cytomegalovirus esophagitis from herpes simplex virus esophagitis. Sci. Rep. 2021;11:3672. doi: 10.1038/s41598-020-78556-z.
14. Wang HW, Kuo CJ, Lin WR, et al: The clinical characteristics and manifestations of cytomegalovirus esophagitis. Dis Esophagus 2016;29:392-399.
15. You DM, Johnson MD: Cytomegalovirus infection and the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2012;14:334-342.
16. Ueno M, Shimodate Y, Yamamoto S, Yamamoto H, Mizuno M. Gastric cancer associated with refractory cytomegalovirus gastritis. Clin J Gastroenterol. 2017 Dec;10(6):498-502. doi: 10.1007/s12328-017-0773-9. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28884453.