Cazuri disperate în chirurgia cardiacă – atunci când abordul minim invaziv este soluția

Chirurgia cardiacă minim invazivă reprezintă o revoluție terapeutică majoră ce a transformat abordarea patologiilor cardiace complexe. Această tehnică inovatoare oferă o alternativă valoroasă pacienților care prezintă contraindicații pentru chirurgia convențională prin sternotomie mediană, extinzând semnificativ posibilitățile terapeutice chirurgicale. Evoluția metodelor minim invazive face parte dintr-o abordare de medicină personalizată unde optimizarea raportului beneficiu-risc este prioritară, în special la pacienții vârstnici, fragili sau cu multiple comorbidități care anterior erau excluși de la intervenția chirurgicală.

Chirurgia cardiacă minim invazivă a cunoscut o dezvoltare remarcabilă de la primele sale descrieri de către Navia și Cohn în anii 1990. Aceasta devine o soluție terapeutică importantă în managementul afecțiunilor cardiovasculare, în special la pacienții pentru care chirurgia convențională prin sternotomie completă este contraindicată sau prezintă riscuri inacceptabile. Tehnicile de minitoracotomie și ministernotomie oferă o alternativă valoroasă pentru tratarea valvulopatiilor aortică, mitrală și tricuspidă, cardiopatiilor ischemice prin mono bypass, unor malformații cardiace (defect septal interatrial) și excizia formațiunilor de volum intracavitare în populații din ce în ce mai în vârstă și fragile[1,2].
Rezultatele chirurgiei minim invazive sunt echivalente cu cele ale chirurgiei clasice în ceea ce privește eficiența. Ratele mortalității spitalicești raportate pentru chirurgia minim invazivă variază între 1,5% și 4,1% conform multiplelor studii, fiind comparabile cu cele ale chirurgiei convenționale [2,3,4,5,13]. Avantajele chirurgiei minim invazive includ reducerea duratei spitalizării la 3-5 zile față de 7-14 zile pentru chirurgia convențională. Timpul ventilației mecanice este redus semnificativ. Păstrarea mecanicii respiratorii în lipsa sternotomiei complete contribuie semnificativ la această recuperare optimizată[7,8,9]. Pierderile sanguine perioperatorii sunt diminuate cu 30-50%, reducând necesarul de transfuzie de la 35-50% la 17-25%[6]. Incidența infecțiilor de plagă scade de la 3-5% la 1-2% datorită inciziei mici și conservării sternului. Lipsa mediastinitei, o complicație gravă a sternotomiei, este un avantaj major. Complicațiile de perete toracic sunt rare datorită menținerii integrității sternale[10,11,17,18]. Durerile postoperatorii sunt considerabil reduse, permițând diminuarea administrării analgezicelor cu 50-70%, majoritatea pacienților raportând scoruri inferioare de 4 pe scara numerică. Întoarcerea la activitățile zilnice durează 1-2 săptămâni față de 6-8 săptămâni pentru chirurgia convențională. Această ameliorare se explică prin absența traumei sternale și păstrarea inervației intercostale. Impactul psihologic este de asemenea pozitiv, reducând anxietatea legată de prezența unei cicatrici sternale vizibile[4,7,12].

Chirurgia minim invazivă a valvei mitrale este indicația de referință cu cele mai bune rezultate. Insuficiența mitrală degenerativă este indicația ideală, cu rate de reparație de peste 95% și mortalitate operatorie sub 2%. O meta-analiză recentă care a inclus 129 de pacienți urmăriți timp de 35 luni a raportat o rată a mortalității în spital de 0%, o rată a accidentelor vasculare cerebrale de 0% și o absență de 98,4% de la reoperare la 5 ani. Durata medie de spitalizare este de 5-7 zile, cu o ședere în unitatea de terapie intensivă de 1-2 zile[1,4,20,22].
Înlocuirea valvulară aortică mini-invazivă prin mini-sternotomie înaltă sau minitoracotomie anterioară dreaptă oferă rezultate echivalente celei convenționale, cu avantajul recuperării între 1 și 2 săptămâni. Aceste abordări sunt indicate atât pacienților tineri care doresc să evite o cicatrice mediană mare cât și la pacienții vârstnici cu risc operator crescut. Anevrismul aortic ascendent de diametru moderat (40-45 mm) poate fi tratat concomitent în timpul intervenției valvulare mini-invazive[15,16,17].
Revascularizarea coronariană minim invazivă se adresează pacienților cu leziuni pe artera interventriculară anterioară care au contraindicații pentru sternotomie convențională. Abordarea hibridă combină MIDCAB și angioplastie pentru revascularizare completă la pacienții multivasculari cu risc crescut pentru bypass convențional[1,2].
Aceste tehnici, însă, necesită o expertiză chirurgicală sporită, instrumente specializate, sisteme avansate de imagistică, tehnici adaptate de circulație extracorporeală și o curbă de învățare[13,14]. Selecția adecvată a pacienților este esențială pentru succesul tehnicilor minim invazive. Majoritatea pacienților, indiferent de vârstă, mărime, comorbidități sau morfologie, sunt accesibili acestor tehnici. Totuși, o evaluare preoperatorie riguroasă este indispensabilă pentru optimizarea rezultatelor. Imagistica preoperatorie joacă un rol crucial în selecția pacienților. Tomografia computerizată permite evaluarea anatomiei aortei și arterelor femurale și relația acestora cu structurile adiacente, pentru alegerea căii optime de acces și anticiparea dificultăților tehnice[6,14,19].

Chirurgia minim invazivă este indicată și la pacienții pentru care sternotomia convențională prezintă riscuri majore sau este imposibilă. Pacienții cu risc chirurgical ridicat, evaluați prin scoruri precum EuroSCORE >20% și STS score >10%, reprezintă o indicație importantă pentru tehnici minim invazive. Anumite afecțiuni anatomice fac sternotomia dificilă sau periculoasă. Deformările sternale majore, obezitatea morbidă (IMC >40 kg/m²), antecedentele de chirurgie a mediastinului anterior sunt situații în care abordul minim invaziv este preferat pentru evitarea complicațiilor și accesul adecvat. Insuficiența respiratorie severă reprezintă o indicație specială a minitoracotomiei, care păstrează integritatea cutiei toracice și funcția pulmonară postoperatorie. Pacienții cu fragilitate sternală constituie o populație țintă privilegiată. Această fragilitate poate fi rezultatul mai multor factori: osteoporoză severă, antecedente de corticoterapie prelungită, vârstă înaintată cu demineralizare osoasă sau utilizarea ambelor artere mamare la o intervenție anterioară. În aceste contexte, riscul de dehiscență sternală postoperatorie poate atinge 5-8%, justificând, astfel, utilizarea tehnicilor minim invazive[2,6,9].
În ciuda versatilității lor, tehnicile minim invazive prezintă contraindicații absolute și relative care trebuie respectate pentru siguranța pacienților. Limitările sunt date de durata crescută a timpilor de clampare și perfuzie extracorporeală, vizibilitatea restrânsă. Contraindicațiile absolute includ antecedente de toracotomie dreaptă pe partea accesului, calcificarea severă a inelului mitral care face imposibilă expunerea tehnică și necesitatea unei intervenții combinate pe arterele coronare. Endocarditele complicate cu abcese și fistule complexe necesită adesea sternotomie largă. Contraindicațiile relative cuprind arteriopatia periferică severă care complică canularea femurală, hipertensiunea pulmonară ireversibilă severă peste 60 mmHg și boli pulmonare grave care afectează toleranța la ventilația selectivă. Fracția de ejecție ventriculară stângă sub 30% este, de asemenea, o contraindicație relativă care necesită evaluare individuală[5,10].
Având în vedere cele spuse anterior, echipa HeartTeam joacă un rol esențial în abordarea corectă a fiecărui pacient în parte.
Unul din multiplele exemple în care chirurgia cardiacă minim invazivă are beneficiu major ar fi cel al unui pacient de 81 ani, cunoscut cu regurgitare mitrală severă simptomatică, regurgitare aortică și tricuspidă moderată, hipertensiune pulmonară ușoară, prezentat în clinica noastră pentru reevaluare și tratament de specialitate. Ecocardiografia transtoracică preoperatorie documentează un ventricul stâng dilatat și concentric hipertrofiat, cu funcție sistolică normală, fără tulburare de cinetică segmentară sau globală. Ventricul drept ușor dilatat cu funcție sistolică normală. Dilatare de atriu stâng (AS) semnificativă. Regurgitare mitrală severă cu jet excentric ce se mulează pe peretele posterior al AS, probabil ruptură de cordaj A2, prolaps A1-P1. Regurgitare aortică medie, Regurgitare tricuspidiană ușoară, (Fig. 1, 4). Prezintă un pat coronarian cu distribuție echilibrată, fără stenoze decelabile angiografic.
În cursul internării, pacientul a fost diagnosticat cu hernie gastrică transhiatală gigantă, diagnostic stabilit oportunist, urmare completării protocolului preoperator cu radiografie toracică (Fig. 2), ulterior – examen CT (Fig. 3).
Având în vedere accesul dificil prin sternotomie dat de anatomia particulară intratoracică și complicațiile respiratorii posibile s-a intervenit chirurgical și s-a practicat plastie valvulară mitrală prin scurtarea unui cordaj primar la nivel A2 și anuloplastie cu inel Physio II nr. 34, prin minitoracotomie dreaptă. Controlul intraoperator ecografic documentează plastie normofuncțională, funcție biventriculară păstrată, iar sevrarea de circulație extracorporeală fiind facilă. Evoluția postoperatorie a fost una favorabilă, pacient transferat pe secție în ziua 2 postoperator, stabil din punct de vedere hemodinamic și respirator, plagă în curs de vindecare. Radiografia de control și ecocardiografia denotă o evoluție paraclinică bună (Fig 5,6). Pacientul se externează în ziua 7 postoperator.
Un alt caz reprezentativ cu indicație pentru abord minim invaziv – pacient adresat în clinica noastră în vârsta de 56 ani, cunoscut cu regurgitare mitrală primară severă prin prolaps de ambe cuspe, regurgitare tricuspidiană moderată, funcție biventriculară normală (Fig.7,8), flutter atrial tipic. Din antecendente personale patologice menționăm ciroza hepatică toxic nutrițională Child C decompensată, cu indicație de transplant hepatic, lichid de ascită în cantitate mare, boală renală cronică stadiul G3a, eventrație abdominală de mari dimensiuni și ocluzie intestinală operată. Prezintă artere epicardice fără leziuni semnificative. Având în vedere comorbiditățile importante ale pacientului, riscul de sângerare major în caz de chirurgie convențională, complicații respiratorii posibile prin scăderea volumului respirator dat de poziția înaltă a diafragmului și complicații infecțioase evidente în caz de insuficiență hepatică, în cadrul echipei HeartTeam s-a luat decizia de a interveni chirurgical prin abord minim invaziv, cu efectuare de anuloplastie mitrală cu inel Physio II Nr. 36, prin minitoracotomie dreaptă. Postoperator, pacientul a prezentat evoluție lent favorabilă, fără sângerare postoperatorie, pacient extubat la 23 ore postoperator (Fig. 10). Ecocardiografic postoperator prezintă o regurgitare tricuspidiană gr II, regurgitare mitrală minimă reziduală, funcție bună biventriculară (Fig. 9). Hepatic, pacientul s-a prezentat staționar, cu transaminaze nemodificate comparativ cu valorile preoperatorii, cu sindrom de colestază important, staționar. Valorile trombocitelor menținându-se între 37.000 și 60.000, leucopenie ușoară pe tot parcursul sejurului, sindrom inflamator în regresie. Renal, pacientul a prezentat o evoluție favorabilă, cu valori de creatinină la externare de 1.29mg/dl. Pacientul a fost externat din clinica noastră în ziua 8 postoperator, vindecat chirurgical, urmând să fie transferat în altă clinică în vederea evaluării funcției hepatice și oportunității transplantului hepatic.

Concluzie
Chirurgia cardiacă minim invazivă oferă o opțiune sigură și eficientă pentru pacienții fragili, cu comorbidități importante, care contraindică chirurgia clasică sau ale căror riscuri perioperatorii sunt extrem de mari. Această abordare combină rezultate clinice comparabile postoperatorii precoce și pe termen lung cu recuperarare mai rapidă, evitarea complicațiilor asociate chirurgiei convenționale la pacienții vulnerabili, durere redusă și beneficii estetice importante. Dezvoltarea tehnologiilor avansate și organizarea centrelor de excelență vor extinde indicarea acestei metode, contribuind la o chirurgie cardiacă mai puțin invazivă și mai adaptată la nevoile și particularitățile fiecărui pacient.

Bibliografie

[1] Lawrence H. Cohn, David H. Adams, Cardiac Surgery in the adult, 5e,

[2]Langer NB, Argenziano M. Minimally Invasive Cardiovascular Surgery: Incisions and Approaches. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016 Jan-Mar;12(1):4-9. doi: 10.14797/mdcj-12-1-4. PMID: 27127555; PMCID: PMC4847968.

[3]Zaouter C, Oses P, Assatourian S, Labrousse L, Rémy A, Ouattara A. Reduced Length of Hospital Stay for Cardiac Surgery-Implementing an Optimized Perioperative Pathway: Prospective Evaluation of an Enhanced Recovery After Surgery Program Designed for Mini-Invasive Aortic Valve Replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Nov;33(11):3010-3019. doi: 10.1053/j.jvca.2019.05.006. Epub 2019 May 11. PMID: 31153719.

[4]Nakayama T, Nakamura Y, Yasumoto Y, Yoshiyama D, Kuroda M, Nishijima S, Ito Y, Tsuruta R, Hori T. Early and mid-term outcomes of minimally invasive mitral valve repair via right mini-thoracotomy: 5-year experience with 129 consecutive patients. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Aug;69(8):1174-1184. doi: 10.1007/s11748-020-01573-2. Epub 2021 Jan 5. PMID: 33400202; PMCID: PMC8282559.

[5] Malik MI, Loshusan B, Chu MWA. Learning Curve Analysis of Minimally Invasive Mitral Valve Repair. Innovations (Phila). 2025 May-Jun;20(3):297-303. doi: 10.1177/15569845251337406. Epub 2025 May 22. PMID: 40401414; PMCID: PMC12264299.

[6] Vollroth M, Seeburger J, Garbade J, Borger MA, Misfeld M, Mohr FW. Conversion rate and contraindications for minimally invasive mitral valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2013 Nov;2(6):853-4. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.10.15. PMID: 24349996; PMCID: PMC3857042.

[7] Jiang T, Ting A, Leclerc M, Calkins K, Huang J. Regional Anesthesia in Cardiac Surgery: A Review of the Literature. Cureus. 2021 Oct 15;13(10):e18808. doi: 10.7759/cureus.18808. PMID: 34804666; PMCID: PMC8590887.

[8] Akowuah EF, Maier RH, Hancock HC, Kharatikoopaei E, Vale L, Fernandez-Garcia C, Ogundimu E, Wagnild J, Mathias A, Walmsley Z, Howe N, Kasim A, Graham R, Murphy GJ, Zacharias J; UK Mini Mitral Trial Investigators. Minithoracotomy vs Conventional Sternotomy for Mitral Valve Repair: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jun 13;329(22):1957-1966. doi: 10.1001/jama.2023.7800. PMID: 37314276; PMCID: PMC10265311.

[9] Claessens J, Rottiers R, Vandenbrande J, Gruyters I, Yilmaz A, Kaya A, Stessel B. Quality of life in patients undergoing minimally invasive cardiac surgery: a systematic review. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;39(4):367-380. doi: 10.1007/s12055-023-01501-y. Epub 2023 Apr 3. PMID: 37346428; PMCID: PMC10279589.

[10] Phan K, Xie A, Tsai YC, Black D, Di Eusanio M, Yan TD. Ministernotomy or minithoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement: a Bayesian network meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg. 2015 Jan;4(1):3-14. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.08.01. PMID: 25694971; PMCID: PMC4311162.

[11] Svensson LG. Minimally invasive surgery with a partial sternotomy „J” approach. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Winter;19(4):299-303. doi: 10.1053/j.semtcvs.2007.10.004. PMID: 18395628.

[12] Atluri P, Stetson RL, Hung G, Gaffey AC, Szeto WY, Acker MA, Hargrove WC. Minimally invasive mitral valve surgery is associated with equivalent cost and shorter hospital stay when compared with traditional sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Feb;151(2):385-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.08.106. Epub 2015 Sep 5. PMID: 26432722.

[13] Ong ZX, Wu D, Luo H, Chang G, Sazzad F, Sule JA, Hu P, Kofidis T. Comparison of the safety and efficacy between minimally invasive cardiac surgery and median sternotomy in a low-risk mixed Asian population in Singapore. Singapore Med J. 2022 Nov;63(11):641-648. doi: 10.11622/smedj.2021136. Epub 2021 Oct 4. PMID: 34602601; PMCID: PMC9815174.

[14] Ko K, Verhagen AFTM, de Kroon TL, Morshuis WJ, van Garsse LAFM. Decision Making during the Learning Curve of Minimally Invasive Mitral Valve Surgery: A Focused Review for the Starting Minimally Invasive Surgeon. J Clin Med. 2022 Oct 11;11(20):5993. doi: 10.3390/jcm11205993. PMID: 36294310; PMCID: PMC9604391.

[15] Hlavicka J, Janda D, Budera P, Tousek P, Maly M, Fojt R, Linkova H, Holubec T, Kacer P. Partial upper sternotomy for aortic valve replacement provides similar mid-term outcomes as the full sternotomy. J Thorac Dis. 2022 Apr;14(4):857-865. doi: 10.21037/jtd-21-1494. PMID: 35572904; PMCID: PMC9096275.

[16] Khalid S, Hassan M, Ali A, Anwar F, Siddiqui MS, Shrestha S. Minimally invasive approaches versus conventional sternotomy for aortic valve replacement in patients with aortic valve disease: a systematic review and meta-analysis of 17 269 patients. Ann Med Surg (Lond). 2024 Jun 4;86(7):4005-4014. doi: 10.1097/MS9.0000000000002204. PMID: 38989160; PMCID: PMC11230795.

[17]Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery: a review of mechanical stress factors leading to sternal complications. Eur J Cardiovasc Nurs. 2010 Jun;9(2):77-84. doi: 10.1016/j.ejcnurse.2009.11.009. Epub 2010 Jan 3. PMID: 20051323.

[18] Chaves AJ Junior, Avelino PS, Lopes JB. Comparison of the Effects of Full Median Sternotomy vs. Mini-Incision on Postoperative Pain in Cardiac Surgery: A Meta-Analysis. Braz J Cardiovasc Surg. 2024 May 15;39(4):e20230154. doi: 10.21470/1678-9741-2023-0154. PMID: 38748974; PMCID: PMC11095119.

[19] Kirov H, Caldonazo T, Runkel A, Fischer J, Tasoudis P, Mukharyamov M, Cancelli G, Dell’Aquila M, Doenst T. Percutaneous Versus Surgical Femoral Cannulation in Minimally Invasive Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Innovations (Phila). 2024 May-Jun;19(3):247-253. doi: 10.1177/15569845241241534. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38604983; PMCID: PMC11385621.

[20]Amin A, Kumar R, Mokhtassi SS, Alassiri AK, Odaman A, Khan MAR, Lakshmana S, Din ZU, Acharya P, Cheema HA, Nashwan AJ, Khan AA, Hussain A, Bhudia S, Vincent RP. Minimally invasive vs. conventional mitral valve surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials. Front Cardiovasc Med. 2024 Aug 12;11:1437524. doi: 10.3389/fcvm.2024.1437524. PMID: 39188318; PMCID: PMC11345173.

[21] Kirov H, Caldonazo T, Mukharyamov M, Toshmatov S, Fleckenstein P, Kyashif T, Siemeni T, Doenst T. Cardiac Surgery 2024 Reviewed. Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Aug;73(5):332-345. doi: 10.1055/a-2548-4098. Epub 2025 Mar 27. PMID: 40148129.

[22]Percy E, Hirji SA, Yazdchi F, McGurk S, Kiehm S, Cook R, Kaneko T, Shekar P, Pelletier MP. Long-Term Outcomes of Right Minithoracotomy Versus Hemisternotomy for Mitral Valve Repair. Innovations (Phila). 2020 Jan/Feb;15(1):74-80. doi: 10.1177/1556984519891966. Epub 2020 Jan 20. PMID: 31957524.