Chirurgia cataractei complicate la pacienții cu antecedente de uveite

Inflamațiile oculare de tipul uveitei anterioare sunt afecțiuni oftalmologice complexe și multifactoriale care rezultă din inflamarea segmentului anterior al ochiului. Pot provoca o varietate de simptome, cum ar fi durerea, roșeața, vederea încețoșată și fotosensibiltate. De cele mai multe ori afecțiunile sistemice sunt principalele cauze de inflamație în segmentul anterior (Artrita idiopatică juvenilă, Spondilita ankilozantă etc). Până la 40% dintre pacienții care se prezintă cu uveită anterioară acută au o spondiloartrită axială nediagnosticată.

Clasificarea uveitelor după criteriul etiologic. În tabelul 1 sunt evidențiate atât cauzele infecțioase cât și cele neinfecțioase ce pot determina uveită ce trebuie investigate atunci când intâlnim  cazuri de cataractă secundare inflamațiilor.

Tabelul 1. Evidențierea clasificării uveitelor în funcție de tipul cauzei ce a determinat-o (infecțioase sau non-infecțioase)

În tabelul 2 sunt evidențiate tipul investigațiilor necesare punerii unui diagnostic corect al cauzei uveitei. Sunt structurați pașii ce tebuie urmați în cazul unui pacient cu uveită.

Pasul 1, când se realizează analizele uzuale de laborator și testele obligatorii: Hemoleucogramă, RPR + VDRL, Radiografie toracică, CRP și ESR. Teste opționale, pasul 1: testul la tuberculină; ANA, Factor reumatoid, C3, C4, IgG IgM pentru  citomegalovirus, virusul herpes simplex, virusul varicella zoster, toxoplasmă, HLA B27, HLA B51.

Pasul 2. Investigații recomandate în funcție de criteriul anatomic, examinarea clinică la biomiocroscop, istoricul pacientului. Chirurgia cataractei la pacienții cu cataractă aflați în tratament la un chirurg mai puțin  experimentat și chiar experimentat, necesită o serie de timpi speciali, atunci când vorbim de chirurgie complicată și eventuale situații limită.

Pasul 3 constă în Investigații  ulterioare, dacă în urma celor anterioare nu s-a identificat cauza; acestea sunt recomandate după criteriul anatomic, examinarea clinică la biomiocroscop, istoricul pacientului, ce include imagistică cerebrală și investigații histopatologice.

Investigațiile  paraclinice.

Analizele de laborator (factori reumatoid, VSH, PCR, HLA-27, anticorpi antinucleari), Rx toracic și sacroiliace, excluderea unei infecții.

Tabelul 2. Pașii ce trebuie urmați și tipul investigațiilor necesare punerii unui diagnostic corect etiologic al uveitei.

În inflamații oculare este important momentul intervenției chirurgicale. Cataracta este o complicație frecventă a uveitei. Aceasta apare atât datorită inflamației, cât și datorită tratamentului cronic cu CSR. Chirurgia cataractei la pacienții cu uveită este o provocare: SIP, pupile mici, membrană pupilară, capsulă anterioară fibroasă etc. O condiție esențială în chirurgia cataractei la pacienții cu uveită o reprezintă absența inflamației cu 3 luni înaintea operației / controlul bun preoperator al inflamației cu CSR reduce incidența EMC postoperator. Recurența inflamației crește incidența complicațiilor postoperatorii și, adesea, afectează prognosticul vizual.

Facoemulsificarea reprezintă un procedeu sigur, rapid, eficient, cu aparatură performantă, tehnici operatorii moderne, folosirea de substanțe vîscoelastice, mașini moderne de facoemulsificare și echipament microchirurgical sofisticat. În cazul pacienților cu uveită, chirurgia cataractei este o provocare datorită: prezenței de SIP, pupile mici, membrană pupilară, capsula anterioara fibroasă etc.

Protocolul în chirurgia cataractei la pacienții cu uveită implică o serie de particularități.

Evaluare preoperatorie generală, constă în identificarea cauzei uveitei prin baterie de analize și consulturi interdisciplinare.

Evaluarea pupilei preoperatorie în vederea realizarii unei chirurgii în condiții optime, mai ales dacă vorbim de o cataracată densă, instabilitate sac, antecedente de inflamație oculară, cameră anterioară mică și o chirurgie complexă.

1. Pupilă mică

Evaluare preoperatorie.

Examinare minuţioasă a pupilei ce  constă în identificarea de :

                * SIP, membrane prelenticulare, iridoschizis, sindrom de pseudoexfoliere  (SPX), rubeozis etc

                * dinamică: RFM direct şi consensual

 Răspunsul la dilatarea farmacologică (tropicamidă 1%)

                – cu cel puţin 48h preoperator, pentru a evita epuizarea sfincterului

Fig.1  Membranectomie, stretching pupilar, plasarea de retractoare iriene

Fig.2a . Stretching pupilar bimanual

Figura 2b. Stretching pupilar monomanual

Utilizare pentru dilatare de cicloplegice (ciclopentolat 1%, tropicamidă 1% și atropine sulfat 1%), midriatice (fenilefrine hydrocloride 2,5%) și de antiinflamator nesteroidian de tipul suprofen 1%, flurbiprofen sodium 0,03%. În general, ciclopentolatul are un  timp lung de acțiune, aproximativ 36 de ore și realizează și midriază. Celelalte substanțe sunt  cu un timp de acțiune mai scurt. Atropina este substanța cu cel mai lung timp de acțiune, 7 zile și este recomandată în uveite cronice, pacienți vitrectomizați și diabetici.

Atunci când pupila este  hiporeactivă, există două situații:  dilatare insuficientă  și pupilă fixă.

1. Dilatare insuficientă: apare la pacientii cu DZ, SPX, vârstnici, hipermetropi, epuizare sfincter

Abordarea practică  constă în  utilizare de:

• Mijloace farmacologice (mydrane, mezatonă)
• Vâscomidriază
• Dispozitive mecanice (retractoare iriene)

1. Pupilă fixă

Reflex fotomotor  absent: sinechii iriene posterioare (SIP) , miotice, afecţiuni neurologice

Abordare:

• Iridotomii
• Dispozitive mecanice

PUPILĂ MICĂ- abordări terapeutice

MIDRIAZĂ INCIZIONALĂ (fig.1)

• Iridotomii, iridectomii , sfincterotomii
• Cu foarfecele Vannas, conservă funcţionalitatea sfincterului
• +/- membranectomie şi streching

Fig.1  Membranectomie, stretching pupilar, plasarea de retractoare iriene

Stretching pupilar (fig.2)

• Monomanual / bimanual (fig. 2 și 3)
• Instrumente special create
• Tracţiune lent progresivă, în direcţie opusă, pe toată lungimea CA; vertical şi orizontal
• Microrupturi sfincteriene
• Stretchingul monomanual folosește instrumente special create, cu două sau patru brațe, necesită o incizie de maxim 3 mm.

Precauții practice: Pot determina leziuni severe / ireversibile de iris; hemoragie; inflamație, ruptură iris, un iris aton intra sau postoperator.

Fig.2a . Stretching pupilar bimanual

Figura 2b. Stretching pupilar monomanual

Retractoare iriene  (fig.3)

• Nylon sau titan

Important pentru practica curentă : Plasarea corectă a paracentezei:

• La limb, paralel cu planul irian
• Prea anterior – poziţie anterioară a irisului
• Dilatare suficientă pentru o chirurgie confortabilă 5×5 mm

Fig.3. Retractoare iriene

Complicații ce pot apărea în timpul manevrelor de stretching pupilar: hemoragie sau hematom irian, rupturi iriene și lezarea capsule anterioare etc.

Complicatiile postoperatorii din chirurgia cataractei complicate pot include o serie de complicatii precoce și tardive (tabelul 3).

La pacienții cu uveită, studiile arată că Edemul Macular Cistoid (EMC) este cea mai frecventă complicație, cu o incidență de 4% de la cei ce primesc CSR oral preop și postop vs 27% la cei fără tratament.

Rezultatele funcționale bune după chirurgie sunt date de:

• controlul inflamației preop
• tratarea corectă a EMC existent preop

Prezența glaucomului inflamator trebuie stabilită înainte de chirurgie și, în aceste cazuri, se inițiază terapia antiglaucomatoasă (NU se utilizează derivați prostaglandinici datorită efectului proinflamator).

Rezultatele funcționale pot fi influențate de complicațiile postoperatorii imediate și tardive:

• EMC au o incidență crescută după EEC (33-66%) vs Faco (12-59%).
• Inflamație severă în segmentul anterior (SIP, membrană pupilară).
• Creșteri ale PIO postoperator – medicație antiglaucomatoasă și iCSR
• Opacifierea Capsulei Posterioare (OPC):
  • cea mai frecventă, cu incidență variabilă în diferite studii
  • necesită capsulotomie laser NdYag
  • poate fi prevenită prin: controlul inflamației postoperatorie, capsulorexis circular bine centrat, IOL cu design cu muchii pătrate, îndepărtare meticuloasă vâscoelastic din sac

Managementul preoperator depinde de:

• tipul și etiologia uveitei
• activitatea uveitei
• absența sau prezența EMC preoperator

*nu exista un consens al experților, existând mai multe protocoale.

Particularități în chirurgia cataractei la un pacient cu uveită:

• Minimalizarea traumei chirurgicale
• Durata scurtă a intervenției scade riscul inflamației în postoperator.
• Tipul intervenției: facoemulsificare și implantare de IOL în sac, de preferat à incidența redusă a EMC, comparativ cu
• Inciziile mici scad riscul inflamației postop vs incizii largi (EEC).

În tabelul 4 am sumarizat care ar fi protocolul terapeutic preoperator și postoperator în chirurgia cataractei la pacienții cu uveită.

Din punct de vedere practic, la pacienții cu cataractă complicată după o uveită se ține cont de următoarele aspecte:

• evaluarea atentă a diagnosticului, pentru a determina cauza uveitei;
• selecția adecvată a pacientului;
• toleranță zero la inflamația preoperatorie;
• utilizarea vigilentă a medicamentelor pentru a controla inflamația preoperatorie;
• intervenție chirurgicală meticuloasă;
• decizie corectă  pentru implantarea IOL;
• controlul inflamației postoperatorii;

CONCLUZII. Patologia uveitică  a segmentului anterior este complexă. Abordarea fiecărui caz este dificilă și trebuie individualizată. Colaborarea interdisciplinară oftalmolog-reumatolog, endocrinolog, gastroenterolog este foarte importantă în punerea diagnosticului etiologic dar și în managemenetul corect al cazului.  Abordarea chirurgicală a cazurilor dificile trebuie să țină cont de experiența și îndemănarea chirurgului, de tipul cataractei, de particularitățile anatomice ale segmentului anterior și de prezența comorbidităților oculare și sistemice. Realizarea corectă a timpilor și protecția adecvată a endoteliului poate conduce la rezultate bune funcționale.

Bibliografie

1. Reclassifying Idiopathic Uveitis: Lessons From a Tertiary Uveitis Center Choi, Rene Y. et al. American Journal of Ophthalmology, Volume 198, 193 – 199
2. De-Kuang Hwang, Jia-Horung Hung, Yo-Chen Chang, Ching-Long Chen, San-Ni Chen, Cheng-Kuo Cheng, Yih-Shiou Hwang, Hsi-Kung Kuo, An-Fei Li, Chun-Ju Lin, Chang-Hao Yang, Shwu-Jiuan Sheu, Chang-Ping Lin, Step-wise diagnostic approach for patients with uveitis – Experts consensus în Taiwan,
3. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, Volume 55, Issue 4, 2022, Pages 573-580,ISSN 1684-1182,
4. Efficacy of cataract surgery în patients with uveitis. Yinglei Zhang, MD et.all. Medicine (2017) 96:30
5. Cataract Surgery în Uveitis. Rupesh Agrawal, Somashiela Murthy et.all. International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 548453doi:10.1155/2012/548453.
6. Cataract surgery în patients with history of uveitis. Ujwala Baheti, DO, DNB; Sana S. Siddique, MD; C. Stephen Foster, MD, FACS, FACR. Saudi Journal of Ophthalmology (2012) 26, 55–60