Conceptul de Ecografie clinică de prim contact cu pacientul – „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) în practica clinică

The concept of clinical ultrasound of first contact with the patient  – „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) in clinical practice

În 2011 Moore CL, Copel JA. în Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011 menționau utilizarea ultrasonografiei în cabinetul de consultații sau în unitățile de îngrijire, metoda fiind denumită „point of care ultrasound” (PoC-US).

PoC-US reprezintă ecografia efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, la patul bolnavului, pentru a ghida managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat.
Miniaturizarea și scăderea progresivă a costurilor aparaturii ecografice reprezintă un mare avantaj pentru practicienii ecografiei clinice. Astfel examinarea face parte dintr-un scenariu clinic, care începe cu anamneză și examen obiectiv (bazat pe metodele clinice – inspecție, percuție, palpare și auscultație) și este urmată imediat de un examen ecografic, efectuat în cabinet sau chiar la patul bolnavului. Acest examen integrat într-un tablou clinic permite un diagnostic adesea rapid și deci permite o atitudine terapeutică în consecință. Practicienii ecografiei au adoptat de asemenea o denumire propusă pentru acest complex clinic și anume examenul clinico-ecografic (D. Camen). Este în fapt tot o metodă clinică de examinare complementară metodelor clinice propriu-zise – inspecție, palpare, percuție, auscultație.
Folosind acest tip de examinare de tip ecografie clinică, aceasta a permis accesul la ecografie pentru numeroase specialități non-radiologice (medicină de familie, medicină internă, gastroenterologie, urologie, nefrologie, endocrinologie, reumatologie etc) care au înlocuit în multe locuri, aproape complet, ecografia efectuată în departamentele de imagistică.
Metoda se diferențiază de ultrasonografia efectuată în departamentele de imagistică, unde examinarea se efectuează la cererea/indicația clinicianului de către radiolog (care adesea nu stăpânește toate informațiile clinice ale pacientului) sau uneori chiar de sonografer, tehnician care efectuează examenul ecografic în unele state precum SUA sau Marea Britanie, urmând ca acesta să fie apoi interpretat de către medic.
Practic, modalitățile de realizare a ecografiei sunt:

1. Ecografia convențională bidimensională, efectuată de către medicii radiologi/imagiști, dar și de diverși specialiști în cadrul specialității lor, pe bază de programare, cu analiza și interpretarea imaginilor de multe ori după un anumit interval de timp, fără a deține informații asupra unui context clinic complet, holistic.
2. Ecografia bidimensională cu tehnici speciale: Doppler (Power, Duplex, Triplex, Pulsat, Continuu, Substracție digitală), 3D, 4D real time, Contrast – CEUS- Sonovue, Elastografie (Strain și Shear Wave Elastografie), Ecografia de fusiune, efectuată în special de către medicii radiologi/imagiști sau de medici gastroenterologi, cardiologi, de regulă în laboratoare specializate.
3. Ecografia procedurală sau intervențională sub ghidaj ecografic – efectuată de către medicii radiologi/imagiști sau din alte specialități, prin tehnici minim invazive, care necesită condiții speciale de practică, timp de efectuare și apoi supraveghere.
4. Ecografia de prim contact cu pacientul – efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, în camere de gardă și primiri urgențe, cât și la locul accidentului (tehnica FAST) pentru a ghida într-un timp cât mai scurt managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat. Reprezintă practic o prelungire și o completare a examenului clinic al medicului curant sau/și o nouă metodă clinică de examinare, complementară metodelor de inspecție, palpare, percuție, auscultație.

Metoda permite o abordare ultrasonografică rapidă, standardizată, utilizând protocoale și secțiuni de examinare și folosind modurile ecografice din configurația echipamentelor – ecografie bidimensională convențională, 3D, Doppler, elastografie. Astfel în funcție de complexitatea echipamentelor miniaturizate se poate efectua și o tehnică multimodală.
În 2015 Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (EFSUMB) denumește metoda “ecoscopie”. În timp sunt utilizate și alte denumiri, unele deosebit de sugestive – un “nou stetoscop” al clinicianului, “a treia mână a medicului” sau „ ultrasonografie consultativă”
Caracteristicile metodei PoC-US sunt:

• Implică un contact personal între medic și pacient la „patul bolnavului”,
• Este realizată țintit la locul de impact – traumatism, durere, tumefacție său sintetic cu ținte precise în cadrul unor sindroame – de ex. sindrom icteric, sindrom anemic, obstrucție urinară, hematurie,
• Poate fi realizată în câteva minute, comparabil cu examenul fizic tradițional, sau cu examinări ecografice laborioase,
• În multe cazuri depășește și completează datele obținute la un examen clinic,
• Este la fel de valoroasă când exclude unele supoziții clinice pentru a cerceta alte circumstanțe patologice,
• Este o metodă rapidă, neinvazivă, cu costuri reduse, având în vedere costurile mici ale echipamentelor miniaturizate sau ale softurilor, comparativ cu aparatele complexe.

Realizările concrete ale acestei metode ecografice, care o deosebesc de examinările convenționaleclasice sunt: diagnostic adesea rapid (ex. litiaza biliară), precis, încadrat într-un context clinic (litiază cu/fără colici biliare, litiaza cu/fără icter), timp de așteptare absent pentru examinare și luarea unei decizii terapeutice imediate (ex. colecistectomie).
Este totuși o metodă operator dependentă, care necesită formare și expertiza specifică. Prezintă și unele limitări tehnologice comparativ cu metodele imagistice înalt performante, cum sunt CT și RMN.