Considerații generale și programul kinetic în patologia Legg-Calve-Perthes

Descrisă individual în 1910 pentru prima dată de către Arthur Legg, Jacque Calve și George Perthes, boala Legg-Calve-Perthes sau boala necrozantă a capului femural este o patologie de etiologie necunoscută, cu debut insidios, ce are o incidență între 0,4/100.000 și 29/100.000 în rândul populației pediatrice cu vârsta de 4-8 ani.

Diverși factori precum fumatul pasiv în timpul sarcinii, factori socio-economici, practicarea incorectă a anumitor activități sportive, greutatea scăzută la naștere, dar și anumite tulburări de coagulare au fost incriminați în prevalența acesteia, procesul fiziopatologic nefiind pe deplin înțeles. Este acceptat faptul că debutul pare să fie declanșat de minim două episoade ischemice locale de cauză necunoscută. Patologia are 4 etape evolutive cu modificări specifice:

1. Etapa inițială/necrozantă cauzată de apariția ischemiei și a necrozei (în această fază capul femural este sensibil la acțiunea forțelor mecanice);
2. etapa de fragmentare, caracterizată de resorbția osului necrotic;
3. etapa de reosificare prin apariția de os nou;
4. etapa finală/de remodelare, în care osul necrotic este complet înlocuit de un țesut de neoformație, țesut cu o rigiditate mai scăzută ce poate altera congruența capului femural la nivel acetabular și, implicit, rezistența acestuia.

Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin scăderea amplitudinii mișcării de rotație internă, dar și apariția fenomenelor algice la nivelul articulației coxofemurale interesate ce iradiază către genunchi respectiv, articulația gleznei.
Din punct de vedere al tratamentului, acesta poate fi conservator în fazele inițiale (repaus, administrare de medicație antiinflamatorie nesteroidiană și fiziokinetoterapie), ulterior chirurgicală (endoprotezare și osteotomie).
Articolul de față explorează tratamentul kinetic al unei paciente în vârstă de 17 ani, din mediul rural, cunoscută în antecedente cu necroză aseptică idiopatică de cap femural drept, pentru care s-a practicat endoprotezare totală de șold drept în data de 02.08.2023. Simptomatologia a debutat lent-insidios, în urmă cu 7 ani, prin apariția fenomenelor algice de intensitate medie la nivelul articulației șoldului drept cu iradiere către genunchi, fenomene insensibile la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, ce erau declanșate de mobilizarea membrului, diagnosticul fiind de epifizioliză cronică acutizată, pentru ca, ulterior să se practice reducerea deschisă prin tehnica Dunn modificată, dar și montarea unui fixator extern de tip Hoffman, evoluția fiind staționară. Episodul actual a debutat în urmă cu doi ani prin exacerbarea fenomenelor preexistente. Cazul este cu atât mai curios întrucât boala Legg-Calve-Perthes are o incidență de 5 ori mai crescută în cazul băieților.
La examenul obiectiv am constatat faptul că ortostatismul și transferurile erau posibile, aceasta se deplasa cu sprijin auxiliar în 2 cârje axilare. Articulația coxofemuarală dreaptă prezenta o plagă postoperatorie în curs de cicatrizare pe fața laterală a șoldului, flexia cu genunchiul extins/flectat fiind de 50 respectiv 55 de grade, abducția de 50 de grade. Forța musculară a mușchilor iliopsoas și fesier fiind de 3. Curbele fiziologice s-au prezentat în limite normale.

Obiectivele programului kinetic au fost:

• Combaterea fenomenelor algice, dar și a tumefacțiilor;
• Creșterea forței musculare;
• Creșterea amplitudinii de mișcare;
• Reducerea deficitelor de mers (pendulare laterală);
• Creșterea calității vieții;
• Prevenirea posturilor vicioase.

Ședințele de recuperare au debutat încă din prima zi postoperator (fapt deosebit de important pentru menținerea tonicității musculare, dar și pentru profilaxia evenimentelor trombotice), pacienta efectuând 5 ședințe săptămânal a câte 60 de minute fiecare. Este, de asemenea, important să menționăm faptul că astfel de pacienți au recomandările de a:

• menține un regim dietetic normocaloric;
• utiliza dispozitive ajutătoare de mers;
• realiza încărcarea progresivă a membrului;
• de a respecta regulile de igienă articulară deprinse pe perioada spitalizării, dar și de a continua la domiciliu programul kinetic deprins pe perioada spitalizării;
• folosi unui înălțător pentru scaunul de WC;
• menține o pernă de abducție timp de 6 săptămâni postoperator;
• control periodic prin ambulatoriul Ortopedie și Reabilitare Medicală.

Sunt contraindicate absolut:

• activitățile fizice intense (alergatul);
• administrarea parenterală de medicamente la nivelul șoldului protezat;
• mobilizarea șoldului la unghiuri maxime;
• încrucișarea membrelor inferioare;
• așezarea în scaune ce au șezutul sub nivelul genunchilor.

Este vital să reținem faptul că acești pacienți pot prezenta complicații locale, luxația protetică, fracturarea diafizei, procese infecțioase, dar și sistemice de tipul infecțiilor pulmonare sau apariția trombembolismului pulmonar.
Exercițiile se desfășoară în 5 seturi a câte 10 repetări intercalate de pauze. Programul kinetic debutează după o încălzire preliminară de aproximativ 10 minute realizată fie cu ajutorul unui covor rulant sau a unei biciclete statice asistate de un servomotor de tip Motomed.
Exercițiul fizic urmărește tonifierea musculaturii stabilizatorilor șoldului (iliopsoas, fesier mijlociu), dar și ai genunchiului (cvadriceps, ischiogambieri). Programul se realizează activ de către pacient, fiind posibilă chiar aplicarea unei rezistențe (elastic sau sac cu nisip). O importanță marcantă o au și exercițiile ce antrenează trenul superior (pentru preluarea sarcinii suplimentare), dar și de gimnastica cardiopulmonară. Exercițiile de pompaj, flexia/extensia piciorului sunt vitale postoperator întrucât previn apariția fenomenelor trombotice.

Bibliografie:

1. Rodríguez-Olivas AO, Hernández-Zamora E, Reyes- Maldonado E. Legg-Calvé-Perthes disease overview. Orphanet J Rare Dis. 2022 Mar 15;17(1):125. doi: 10.1186/s13023-022-02275-z. PMID: 35292045; PMCID: PMC8922924.
2. Leroux J, Abu Amara S, Lechevallier J. Legg-Calvé-Perthesdisease. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S107-S112. doi: 10.1016/j.otsr.2017.04.012. Epub 2017 Nov 16. PMID: 29155310.
3. Melin L, Rendek Z, Hailer YD. Recommendations for physiotherapy and physical activity for children with Legg-Calvé-Perthes disease: a survey of pediatric orthopedic surgeons and physiotherapists in Sweden. Acta Orthop. 2023 Aug 16; 94:432-437. doi: 10.2340/17453674.2023.18341. PMID: 37592869; PMCID: PMC10436286.
4. Galloway AM, van-Hille T, Perry DC, Holton C, Mason L, Richards S, Siddle HJ, Comer C. A systematic review of the non-surgical treatment of Perthes’ disease. Bone Jt Open. 2020 Dec 2; 1(12):720-730. doi: 10.1302/2633-1462.112.BJO-2020-0138.R1. PMID: 33367278; PMCID: PMC7750739.
5. Mills S, Burroughs KE. Legg-Calve-Perthes Disease. 2023 Jul 10. In: Stat Pearls [Internet]. Treasuries and (FL): Stat Pearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30020602.