Cum atingem ținta de emetropie în operația de cataractă?

Tratamentul modern în chirurgia cataractei are două obiective:

1. de a crea o cale optică clară
2. de a oferi maximă independență față de ochelari

Măsurătorile biometrice devin din ce în ce mai precise datorită:

• cunoașterii factorilor anatomici care afectează poziția cristalinului
• formulelor IOL

În același timp, așteptările pacienților cresc pentru că, cristalinele multifocale sunt produse premium și sunt scumpe.
Alegerea puterii greșite pentru implant este principala cauză a litigiilor după operația de cataractă.

Cum calculăm puterea cristalinului?
Trebuie să ținem cont de:

• puterea refractivă a corneei
• lungimea axială
• poziția efectivă a lentilei

Pentru măsurarea corneei se realizează:

• keratometrie
• topografie
• biometrie
• OCT

Sindromul de ochi uscat
Sindromul de ochi uscat este frecvent la pacienții operați cu cataractă. 60% dintre pacienții operați cu cataractă sunt pacienți asimptomatici cu ochi uscat. 50% prezintă colorație cu floresceină a corneei la testare. Frecvent la pacienții asimptomatici apar teste anormale (MMP-9, osmolaritate sau colorare a corneei, BUT, Schirmer) și aceasta sugerează o disfuncție a suprafeței oculare.
63% dintre pacienți sunt diagnosticați cu ochi uscat la investigațiile preoperatorii și trebuie instituit tratament pentru suprafața oculară. Trebuie amânată operația de cataractă. Cât să amânăm operația de cataractă la un pacient cu ochi uscat moderat, timp în care ochiul uscat este sub tratament? Asta ține de fiecare medic în parte.

1. Optimizarea sănătății suprafeței oculare
Boala suprafeței oculare și patologia corneei poate duce la:

• erori la keratometrie
• identificarea incorectă a axei astigmatismului
• calcule inexacte a puterii IOL

Stări precum boala ochiului uscat, distrofia membranei epitealiale și pterigionul trebuie abordate înainte de a se obține măsurători preoperatorii și tratate.
Lentile de contact moi – trebuie întreruptă purtarea cu două săptămâni înainte de măsurătorile pentru cataractă.
2. Trebuie verificate:

• datele pacientului
• dacă pacientul privește corect în timpul măsurătorilor
• calitatea măsurătorilor

2.1. Trebuie să validăm datele
Să repetăm eventual măsurătorile pentru a fi siguri de ele dacă:

• diferență mai mare de 1D între ochi în Avg K
• Avg K ≥ 47 D, ≤ 41 D
• Mai mare decât 2.5 D Cyl
• ACD ≥ 4,2 mm, ≤ 2,0 mm
• AL ≥30 mm, ≤22 mm

3. Trebuie să corectăm astigmatismul

• a atinge ținta de emetropie nu înseamnă a obține 0 echivalent sferic
• 42% dintre ochii supuși unei operații de cataractă au astigmatism ≥1D
• 78%≥0,5D
• Pacienții cu implant monofocal pot tolera până la 1D de cyl
• pacienți cu implant multifocal prezintă pierdere de vedere la ≥0,5 D de astigmatism

Astigmatismul, duce la:

• scăderea calității vederii
• străluciri, halouri
• dificultăți de conducere pe timp de noapte
• incidența crescută a traumatismelor prin cădere
• dependența față de ochelari

Măsuri operatorii primare pe care să le utilizăm pentru a determina astigmatismul la pacienții noștri cu implant pentru prezbiopie:
82% dintre medici folosesc biometria optică ca măsurătoare preoperatorie de bază pentru a măsura astigmatismul. Ne putem baza doar pe un singur dispozitiv? Cred că da.
Pe lângă asta putem folosi și:

• tomografie SCHEIMPFLUG
• topografie
• OCT
• keratometrie manuală

Măsurarea astigmatismului posterior

• în medie, suprafața posterioară a corneei reduce puterea totală corneană cu aproximativ 12%
• formulele de calcul a puterii lentilelor folosesc un indice mediu de refracție pentru a compensa această reducere a puterii totale corneene
• în prezent, nu există un standard pentru determinarea directă a astigmatismului corneean
• există un nivel ridicat de concordanță între valorile K și TK la ochii sănătoși
• 93,98% dintre ochi au prezentat o diferență de ≤0.25 D

4. Ce formulă folosim pentru implant?

• formula Barret Universal II: rezultate bune în ochii cu lungime axială normală și mare
• cu rezervă pentru ochi cu lungimi axiale scurte; AL+K+ACD ar trebui reconsiderată utilizarea Barret Universal II
• Formula EVO 2.0, Kane, Olsen, Castrop oferă rezultate relativ bune
• 80% au o eroare absolută de predicție 0,50 dioptrii
• Trebuie făcut print la biometrie; trebuie să existe 4 calculații cu 4 formule diferite
• Trebuie comparate rezultatele.

Pentru ochi complecși

• ochi lungi: Barrett Universal II (Atenție la stafilom – este necesară scanarea B)
• ochi scurți: Kane și EVO
• ochii cu chirurgie refractivă în antecedente: Haigis L, Shammas

Recomandări pentru a evita/minimiza eroarea de refracție

1. Să diagnosticăm și să gestionăm Sindromul ochiului uscat înainte de operație
2. Să validăm datele – evităm erorile de transcriere și tehnice
3. De avut în vedere astigmatismul
4. Să folosim formule moderne (printări 4 în 1, Calculator ESCRS, calculatoare online)
5. Ochi complecși: să folosim aplicații, formule complexe, să informăm pacientul + să învățăm din operația de la primul ochi!