Depresia… la feminin

Sănătatea femeii este un subiect de actualitate și legat de aceasta, statusul psihic al femeii în diferitele etape ale vieții, ca și factorii care favorizează instalarea tulburării depresive, sunt în atenția specialiștilor. Tulburările depresive au anumite particularități la femei care încep să devină subiectul multor studii de specialitate. Metaanalizele evidențiază că depresia este mai frecventă la femei. Când sunt căutate explicații, ele pot fi legate de mai multe aspecte, începând de la cele hormonale, până la cele psiho-sociale.

 Lancet Psychiatry Women’s Mental Health Series a publicat în ianuarie 2017 o serie de studii legate de tulburările psihice corelate cu sexul [1]. Prevalența mai mare a depresiei la femei a fost atribuită mai multor factori de risc, cum ar fi influența hormonilor sexuali, răspunsul la stres prin axa hipotalamo-hipofizo-gonadală, stima de sine mai scăzută la femei, tendința mai crescută de a rumina pe tema aspectului corpului, alături de procente mai mari ale stresorilor interpersonali, violența  și abuzurile sexuale din copilărie, lipsa echității sexuale sau discriminarea (Christine Kuehner). O diferență similară există în prevalența anxietății, tulburărilor legate de traumă sau de stres. Li și colaboratorii au căutat să explice diferențele în prevalența mai mare a depresiei, anxietății și a tulburarilor legate de traumă sau de stress, focusându-se pe rolul hormonilor estrogeni și progesteron. Ei au emis ipoteza conform căreia femeile sunt mai vulnerabile în a dezvolta aceste afecțiuni din cauza variațiilor hormonale lunare, dar și a variațiilor hormonale de-a lungul vieții, care pot modifica nu doar neurotransmițătorii și neurosteroizii, ci pot influența atât cogniția cât și comportamentul. Femeile experimentează mai frecvent decât barbații diferite forme de violență, ceea ce crește prevalența anxietății, PTSD și a depresiei. Oram și colaboratorii au studiat aspectele psihosociale și au identificat ca factori care pot influența starea sănătății psihice a femeilor: abuzurile (violența domestică sau violența sexuală asupra femeilor), traficul de persoane, unele aspecte culturale (mutilarea genitală, căsătoria forțată sau făcută prea devreme), inegalitatea de putere între barbați și femei, hărțuirea și discriminarea în carieră sau la locul de muncă. Howard și colaboratorii au analizat multiple cohorte de pacienți, reprezentative populațional, căutând  mecanisme fiziopatologice diferite sau răspunsuri la tratament diferite în functie de sex, fără a le putea identifica, ceea ce arată că studiile legate de sănătatea mintală ignoră adesea diferențele legate de gen și de sex, ca și factorii de risc sau protectori, atât la femei cât și la barbati.Ca o concluzie a acestor studii, diferențele între sexe legate de sănătatea psihică pot fi explicate prin hormonii sexuali, dereglările axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (mai ales în cazul tulburărilor corelate cu stresul), aspecte psihologice legate de stima de sine, interacțiunea dintre sex și gen – rol important în sănătatea mintală (sex, fiind eticheta atașată la naștere conform organelor de reproducere cu care se naște o persoană, care împarte societatea în două grupe: bărbați și femei, iar gen, concept care, dincolo de caracteristicile fizice, se bazează pe cum se identifică o persoană, implicând percepția, înțelegerea și experimentarea de către aceasta a rolului în societate), factori socio-economici, culturali și familiali (educația, nivelul de activitate- lucreaza sau e casnică, prezența sau absența copiilor). Sexul și genul pot influența dezvoltarea tulburărilor depresive și a strategiilor de coping. Asocierea dintre sexul biologic și sănătatea mintală în Europa este dată de factori socio-economici și familiali, care pot explica 20% dintre diferențele în sănătatea mintală între femei și barbați (serviciul, educația, îngrijirea copiilor, veniturile (gender pay gap) sau pensiile mai mici corelate cu lucrul part time și cu perioadele de creștere a copiilor).

 Diferențele de sex și gen pot varia în funcție de țară sau regiune. Într-un studiu care a inclus 48 de țări [2], barbații au raportat stima de sine mai înaltă decât femeile. Diferențele culturale pot explica diferențele. Într-un studiu care a urmărit universalitatea emoțiilor, efectuat pe grupuri populaționale din 37 de țări, în toate țările incluse în studiu au fost raportate emoții cu exprimare exterioară la barbați – furie, și emoții cu exprimare interiorizată la femei – frică sau tristețe. Într-o metaanaliză care a evaluat date din studii ce s-au focusat pe similaritățile și diferențele în trei domenii psihologice – cognitiv, social și de personalitate și stare de bine, au fost identificate diferențe mici între bărbați și femei, dar aceste diferențe au fost prezente în toate țările ale căror populații au fost studiate. Standardele de viață și condițiile de lucru pot afecta diferit femeile și bărbații. În examinarea și evaluarea sănătății mintale este important să fie luate în considerare diferențele culturale și cele dintre țări sau regiuni ale globului.

Dintre toți factorii care predispun la apariția depresiei în viața femeii, se remarcă două perioade în particular: depresia postpartum și depresia care acompaniaza menopauza. În ambele situații se regăsesc variații hormonale și mecanisme psihologice legate de capacitatea de adaptare la schimbare menționate în toate studiile prezentate mai sus.

Depresia postpartum este o formă de depresie majoră care debutează în primele patru săptămâni după travaliu și se presupune că se datorează prăbușirii nivelurilor serice ale hormonilor de tip estrogeni și progesteron după travaliu. Depresia postpartum este cea mai frecventă condiție psihopatologică ce poate apărea după ce femeia naște și are un impact negativ asupra sănătății tuturor membrilor familiei-mamă, copil, partener de viață.

Într-o metaanaliză care a evaluat 565 de studii din 80 de țări diferite [3], depresia postpartum a fost găsită la 17,22% din populația de sex feminine a lumii, cu diferențe în funcție de dimensiunea studiului, de nivelul de dezvoltare al țării și de veniturile populației. Cea mai mare prevalență a fost găsită în Africa de Sud -39,96%, în timp ce în țările dezvoltate sau cu venituri mari procentul a fost semnificativ mai scăzut.

Una din cinci femei care nasc dezvoltă depresie postpartum. Factorii care influențează apariția depresiei postpartum sunt statutul marital, nivelul educațional, nivelul de suport social, suportul familial, vârsta gestațională la care s-a produs nașterea, hrănirea la sân, dificultățile financiare, stresul, fumatul și consumul de alcool, condițiile de locuit. Istoricul personal de tulburare depresivă crește mult riscul de tulburare depresivă postpartum. Alăptarea la sân nu a putut fi raportată într-o corelație cu depresia postpartum, în unele țări părând a fi factor protectiv împotriva depresiei, în altele factor de risc, ceea ce a dus la concluzia că background-ul mamei este cel care dă o anumită semnificație sau nu alăptării la sân. Durata alăptării și eficacitatea alăptării pot fi corelate cu depresia postpartum. Mai mult de trei sferturi dintre femeile care au dezvoltat depresie postpartum  -78,2% au raportat relații tensionate cu soacrele. Jumătate dintre femeile incluse în studiu au descris că se confruntă cu unul sau mai multe evenimente de viață stresante, cum ar fi veniturile scăzute -58,1%, sau o sarcină neplanificată – 60,4% (Baker et al.).

În timpul menopauzei, riscul de a dezvolta depresie este de 2 până la de 5 ori mai mare decât înainte de a se instala menopauza [4]. Printre femeile care traversează perioada menopauzei, apariția unei tulburări depresive care necesită tratament farmacologic variază mult în funcție de vârsta la care se instalează menopauza – este mai frecventă atunci când manifestările climacteriului apar înainte de vârsta de 45 de ani – 10-15%, și mai puțin frecventă când menopauza debutează după vârsta de 48 de ani -5-6 %. Studiile au arătat asocieri între manifestările depresive de la menopauză și nivelul seric crescut de cortizol- stres.

Riscul de a dezvolta depresie la menopauză este mai mare când în antecedentele personale au existat episoade depresive înainte de menopauză, sindrom premenstrual / tulburarea disforică premenstruală, modificări de tip disforic în perioadele de tratament cu contraceptive, depresie postpartum sau experiențe negative intense legate de schimbări în stilul de viață, maternitate, viața de familie, viața profesională, fertilitate.

Deși prezența unor variații de dispoziție în timpul menopauzei este considerată a fi un fenomen natural, când acestea îndeplinesc criteriile unui episod depresiv, se stabilește eticheta diagnostică de depresie. Perioada perimenopauzei este însoțită de fluctuații hormonale care predispun fie la un episod depresiv pentru prima dată în viața femeii, fie la repetarea unui episod depresiv la o persoană care suferă deja de tulburare depresivă recurentă. Se discută din ce în ce mai frecvent dacă depresia de perimenopauză să fie considerată o condiție psihopatologică independentă, diferită de tulburarea depresivă majoră.

Există manifestări care se suprapun în cele două categorii: dispoziția depresivă, astenia fizică și psihică, tulburările de somn.

Există manifestări care apar mai frecvent în contextul depresiei de perimenopauză: variații de dispoziție, iritabilitate, dificultăți de concentrare a atenției, tulburări de memorie.

Tulburarea depresivă constă în mai mult decât prezența dispoziției depresive. Conform clasificării diagnostice DSM V TR, pentru a utiliza eticheta diagnostică de episod depresiv este nevoie de prezența pentru mai mult de 14 zile, consecutiv, în cea mai mare parte a zilei, a dispoziției depresive sau a anhedoniei (lipsa de interes pentru activități care înainte erau plăcute) la care se pot adăuga: tulburări de somn, tulburări de comportament alimentar, scăderea libidoului, anxietate, sentimente de lipsă de speranță, de inutilitate, de devalorizare, scăderea randamentului util.

Caracteristic în tulburarea depresivă asociată menopauzei predomină acuzele somatice: modificări ale greutății legate de modificări ale apetitului, tulburări ale somnului, tulburări de atenție.

Tulburările mentale pot varia ca prevalență în funcție de sex și gen, dar sunt aspecte insuficient studiate, care necesită studii focusate pe multiple aspecte, de la cele culturale, la cele socio-economice. Variațiile hormonale, atât cele legate de ciclul menstrual, cât și cele care se produc de-a lungul vieții sunt responsabile de tablouri clinice specifice: tulburarea depresivă postpartum, tulburarea depresivă care însoțește menopauza, tulburarea disforică premenstruală. Opțiunile terapeutice moderne permit nu doar corectarea manifestărilor clinice în condițiile prezervării funcționalității cotidiene, ci asigură și neuroprotecția, în condițiile în care tot mai multe cercetări evidențiază impactul negativ al tulburării depresive asupra structurilor cerebrale.

 Este important ca aceste vulnerabilități să fie cunoscute, identificate și adresate cât mai prompt către specialiștii din zona psi – medici psihiatri, psihoterapeuți și psihologi clinicieni, pentru a putea fi reversibilizate înainte de a afecta semnificativ calitatea vieții.

Este esențial ca tulburarea depresivă să fie diagnosticată precoce și să fie tratată adecvat, în condițiile în care dispunem de opțiuni terapeutice lipsite de riscuri de dependență sau sedare, antidepresivele de generație nouă fiind molecule eficiente și sigure. Psihoterapia este un instrument deosebit de util în tratamentul tulburărilor depresive, utilizarea ei împreună cu tratamentul psihofarmacologic având cele mai mari rate de succes.

Bibliografie

1. Sex and gender related differences în mental disorders, Anita Riecher Rossler –Lancet Psychiatry Women’s Mental Health – volume 4, issue 1, P 8-9, ianuarie 2017;
2. PubMedPublished online 2021 Feb 5:Similarities and Differences of Mental Health în Women and Men: A Systematic Review of Findings în Three Large German Cohorts:Daniëlle Otten,^,Ana N. Tibubos, Georg Schomerus, Elmar Brähler,Harald Binder, Johannes Kruse,Karl-Heinz Ladwig, Philipp S. Wild, Hans J. Grabe, and Manfred E. Beutel, Front Public Health 2021;
3. Mapping global prevalence of depression among postpartum women: Ziyi Wang, Jiaye Liu, Huan Shuai, Zhongxiang Cai, Xia Fu,Yang Liu, Xiong Xiao, Wenhao Zhang, Elise Krabbendam, Shuo Liu, Zhongchun Liu, Zhihui Li & Bing Xiang Yang, Transl Psychiatry, 2021;
4. Risk Assessment of Depression amongst Women during Menopause before and during the COVID-19 Pandemic Agnieszka KułaK, Bejda, Conceptualization, Methodology, Writing – original draft,^,*Katarzyna Krajewska-Ferishah, Data curation, Investigation,Agnieszka Szyszko-Perłowska, Data curation, and Napoleon Waszkiewicz, Supervision, Writing – review & editing;  Int J Environ Res Public Health. 2023 Jan;
5. ScienceDirect: Symptoms assessed în studies on perimenopausal depression: A narrative review Sexual & Reproductive Healthcare Volume 26, December 2020, Jasmine Willi, Ulrike Ehlert.