Diabetul zaharat de tip 1 juvenil

Diabetul zaharat de tip 1 este o boală autoimună care determină distrugerea celulelor β pancreatice și astfel duce la deficitul absolut al secreției de insulină, producând-se astfel modificări atât la nivelul metabolismului glucidic, cât și proteic, lipidic și hidroelectrolitic.2,3 Diabetul zaharat de tip 1 este cea mai comună formă de diabet la vârste de sub 18 ani.1 Având în vedere că este o tulburare cronică, cu care pacientul va trăi toată viața, suportul psihologic este elementul primordial al creșterii aderenței la tratament pe termen lung.

Criterii de diagnostic¹:

• Valoarea glicemiei în orice moment al zilei este ≥200 mg/dl sau glicemia a jeun ≥126mg/dl asociată cu prezența simptomelor tipice (poliurie, polidipsie, nicturie, fatigabilitate, tulburări de creștere raportate la varstă/ percentilă, scădere în greutate asociată cu polifagie, enurezis nocturn, tulburări de vedere, scăderea performanțelor școlare). În cazul depistării unor valori glicemice crescute la pacienții care nu relatează simptomele de mai sus, pentru a se confirma diagnosticul, se efectuează testul de toleranța la glucoza orala
• HbA1c ≥6.5%
• Prezența unuia sau a mai mai multor autoanticorpi specifici precum anticorpi anti-GAD (decarboxilaza acidului glutamic), antiinsulină, anti-celulă beta pancreatică, anti-tirosinfosfatază IA-2 și IA-2b, antitransportori Zn8 confirmă diagnosticul de Diabet zaharat tip 1
• Peptid-C < 200 qmol/L.

După confirmarea diagnosticului, pacientul și familia acestuia sunt informați asupra tratamentului care urmează a fi instituit.
În cazul Diabetului zaharat de tip 1, tratamentul are patru componente esențiale, ce trebuie urmate deopotrivă:

• Insulinoterapia de tip bazal-bolus, care înlocuiește insulinosecreția fiziologică, încă de la debutul diagnosticului. Insulina poate fi administrată cu: seringi, penuri cu cartușe sau preumplute și sisteme de infuzie subcutanată continuă de insulină (CSII). Avantajele CSII sunt semnificative: scade riscul de hipoglicemii severe, îmbunătățește calitatea vieții, crește complianța la tratament pe termen lung, întrucât scade numărul de înțepături zilnice (acestea fiind cel puțin 4 pe zi: la fiecare masă, pentru administrarea insulinei bazale, pentru corecții sau eventuale gustări neprevăzute), ameliorează controlul glicemic (scade valoarea HbA1c cu peste 0.3%), scade variabilitatea glicemică, iar pe termen lung previne complicațiile microvasculare.3 Categoriile de pacienți la care CSII este imperios necesară sunt: copiii, tinerii la pubertate, vârstnicii, femeile însărcinate diagnosticate cu diabet zaharat de tip1.
• Dieta specifică, ce include calcularea numărului de carbohidrați și ajustarea dozelor de insulină ținând cont de factorul de insulinosensibilitate și de raportul insulină/glucide.3
• Activitatea fizică regulată: cel puțin 30 minute de activitate fizică de intensitate medie-mare trebuie efectuată zilnic. Sportul are un beneficiu atât din punct de vedere metabolic (creste insulinosensibilitatea, iar corpul se dezvoltă armonios), cât și din punct de vedere psihologic (asigură interacțiunile sociale, schimbă starea de spirit, prevenind anxietatea și depresia la care sunt predispuși copiii cu diabet, crește stima de sine și se creează obiceiuri sănătoase pentru viitoarea viață de adult). Trebuie ținut cont însă de potențialul ridicat de a determina hipoglicemii sau hiperglicemii, dacă nu sunt ajustate dozele de insulină sau aportul de carbohidrați corespunzător efortului fizic depus.1,3
• Instruirea copilului, a familiei acestuia și a celor din anturaj, din care fac parte inclusiv colegii și cadrele didactice. Deși pare ultimul, acest factor nu este cel din urmă, ci dimpotrivă, are o importanță covârșitoare, întrucât influențează toți ceilalți factori și asigură succesul acestei terapii complexe. Părinții copiilor diabetici ar trebui să informeze profesorii, diriginții, asistenții medicali de la școală și să îi instruiască despre ce presupune aceasta boală, să recunoască o hipoglicemie și cum să acționeze în aceasta situație. Este însă necesară transmiterea responsabilității și către tânărul cu Diabet zaharat tip1, pentru a putea crește încrederea în forțele proprii în caz de urgentă (hipoglicemie sau hiperglicemie)5

Se recomandă monitorizarea glicemiei (minim de 4 ori pe zi), înainte de fiecare administrare a dozei de insulină, respectiv înainte de masă sau gustare, precum și înainte de culcare. De asemenea, se va verifica glicemia in situații specifice, cum ar fi activitățile fizice, și bineînțeles în cazul apariției simptomelor de hipoglicemie. Numărul mare de înțepături și anxietatea legată de incertitudinea controlului glicemic pot fi evitate prin accesarea sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei, ce ajută la prevenirea hiperglicemiilor și hipoglicemiilor, deoarece semnalează tendința variațiilor glicemice în timp real, ceea ce îl ajuta pe pacient să acționeze în concecință.2,3

Țintele HbA1c3 :

• Pentru copii, ținta HbA1c recomandată este < 7,5%
• <6,5%, este standardul, cu excepția riscului major de hipoglicemie
• Pentru adulți <7%.

Recomandările de screening a altor patologii autoimune frecvent asociate cu diabetul zaharat de tip 1:1

• Funcția tiroidiana: testarea TSH și ATPO, la 1-2 ani (dacă ATPO este negativ), iar dacă apar simptome specifice sau dacă ATPO este pozitiv, se repetă la fiecare vizită
• Boala celiacă: IgA tTG (dacă IgA este normal), IgG tTG dacă IgA este scazută
• Psoriazis: consult dermatologic de rutină

Recomandările de screening pentru complicațiile tardive asociate diabetului zaharat de tip 1. Se efectuează la 5 ani de la diagnostic:

• Neuropatie: cu ajutorul testelor de sensibilitate (tactilă, termică, vibratorie) efectuate la nivel plantar și decelarea pulsului periferic. Acestea se efectuează anual.
• Funcția renală: Raportul albumina/creatinina. Dacă este normal se repetă anual, iar dacă este anormal, se fac 2-3 determinări pentru confirmare peste 6 luni
• Examenul fundului de ochi: dacă este normal se repetă la 2 ani sau la cel mult 4 ani, dacă HbA1c<8%, în funcție de recomandarea specialistului oftalmolog
• Profilul lipidic: se recomandă testarea după ce s-a obținut echilibrul glicemic și copilul are >2 ani.
• Tensiunea arterială: se monitorizează la fiecare vizită

Provocările pacienților cu diabet:
Viața cu diabet poate fi dificilă și obositoare, deoarece nu există nicio pauză sau zi liberă de ”vacanță”. Distresul provocat de Diabetul zaharat de tip 1 apare la cel puțin o treime dintre adolescenții cu diabet și are cauze multiple: frica de comă hipoglicemică și de eventualele complicații severe pe termen lung, restricțiile alimentare, teama de a fi marginalizat, frustrarea apărută atunci când toate eforturile par zadarnice, în ciuda efortului depus zi de zi pentru obținerea unui control glicemic bun. Distresul poate fi gestionat cu ajutorul suportului psihologic. De asemenea, este încurajată terapia de grup sau orice modalitate prin care copilul poate întâlnii alți copii cu aceeași problemă pentru a împărtăși fiecare din experiența sa.4,5

Bibliografie:

1. American Diabetes association Standards of care in diabetes -2024
2. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022
3. Ghid de managment al diabetului zaharat – 2021
4. www.jdrf.org/t1d-resources/living-with-t1d/mental-health/dealing-with-distress/
5. „Carte pentru copii si tineri cu diabet zaharat tip1” – Viorel Serban, Centru Medical „Cristian Serban”, Buzias