Diareea acută de cauză infecțioasă

Diareea acută este un simptom întâlnit frecvent în practica medicală, simptom care poate avea cauze diverse. În general, în evaluarea unui pacient cu diaree apreciem trei aspecte principale: consistența scaunelor, numărul acestora și volumul lor. Mecanismul patogen al diareei determină o accelerare a tranzitului intestinal, prin perturbarea transportului apei și electroliților și alterarea absorbției și secreției intestinale^1,2.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește diareea ca trei sau mai multe scaune moi sau lichide pe zi, sau mai frecvent decât este normal pentru individ. Consistența materiilor fecale este lichidă, sau păstoasă, adaptându-se la forma recipientului său și reprezintă de obicei un simptom al unei infecții gastrointestinale, a cărei cauză poate fi bacterienă, virală și/sau parazitară^1,3.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) atrage atenția asupra gravității afecțiunii, în special la anumite categorii de vârstă, cum sunt sugarii și copii sub 5 ani și vârstnicii peste 70 de ani, în rândul cărora mortalitatea este ridicată^3,9.

În funcție de durata simptomelor, diareea este clasificată în:

• acută – cu durata sub 2 săptămâni,
• persistentă – cu durata de 2-4 săptămâni
• cronică, atunci când depășește 4 săptămâni².

După aspect, diareea acută poate fi apoasă sau sangvinolentă (dizenteria)³.

Diareea acută poate fi de cauză:

• neinfecțioasă, sau
• infecțioasă.

Cele mai frecvente motive de diaree neinfecțioasă sunt: alergiile alimentare, diareea iatrogenă (în special indusă de administrarea de antibiotice), sindrom post-operator, tulburări ale peristaltismului intestinal. În ce privește cauzele infecțioase, diareea acută poare fi virală, bacteriană sau parazitară4,5,6.
Diareea virală are frecvent ca agenți patogeni: rotavirus (producând în special la copii episoade severe, care pot necesita spitalizare), norovirusul (afectează persoane de toate vârstele și odată cu extinderea vaccinării antirotavirale devine din ce în ce mai des), adenovirusul, astrovirusul și sapovirusul. Vibrio cholerae, C. difficile, speciile Shigella, Salmonella și E. Coli enteropatogen sunt frecvent incriminate de apariția diareei bacteriene. Giardia lamblia și Entamoeba histolytica sunt cauze principale ale diareei parazitare7.
Pandemia cu SARS-CoV-2 a adus în atenție manifestările gastro-intestinale ale bolii COVID-19, care, pe lângă spectrul de manifestări clinice respiratorii (febră, tuse uscată și dispnee, sindrom de detresă respiratorie acută și insuficiență multiplă de organe) poate include cefalee, hemoptizie, greață, vărsături și diaree. Diareea este un simptom frecvent în infecțiile cu coronavirus; fiind prezentă la până la 30% dintre pacienții cu MERS-CoV și la 10,6% dintre pacienții cu SARS-CoV28.
Modificările de tranzit intestinal pot fi însoțite și de alte simptome: inapetență, durere abdominală, febră, greață și/sau vărsături, sindrom de deshidratare acută, balonare, tenesme rectale. Aceste semne și simptome pot orienta diagnosticul diferențial intre diareea de cauză infecțioasă și cea neinfecțioasă. In diareea infecțioasă debutul afecțiunii este brusc, cu scaune de consistență scăzută, până la apoasă, de volum crescut, cu miros fetid, uneori muco-sangvinolente (ca în dizenterie). Greața și vărsăturile pot precede modificările de tranzit intestinal. Apariția febrei înalte, în puseu inițial, poate orienta spre etiologia virală. Sugarii și copiii de vârstă mică, gravidele și vârstnicii sunt categorii la risc pentru apariția sindromului de deshidratare acută2.
Anamneza unui pacient cu diaree acută strânge date despre contextul epidemiologic al apariției simptomelor (istoric recent de călătorie în zone endemice, contact cu persoane cu aceeași simptomatologie, riscuri profesionale), condiții de viată și muncă (igiena personală și colectivă, igiena alimentației), antecedentele personale și heredocolaterale, modalitatea de debut, aspectul scaunului, prezența sângelui în scaun, asocierea altor semne și simptome, în special vărsăturile, tratament primit anterior prezentării la consultație sau medicație pentru afecțiunile cronice.
Evaluarea inițială cuprinde examenul fizic împreună cu măsurarea greutății, a temperaturii corpului, a tensiunii arteriale, frecvenței respiratorii și alurii ventriculare. De asemenea, este importantă aprecierea apariției sindromului de deshidratare acută, cu evaluarea gradului de deshidratare: stare generală modificată, senzația de sete intensă, ochi afundați în orbite, mucoase deshidratate, pliu cutanat leneș, pus radial diminuat pot indica sindromul de deshidratare acută10.
În general, investigațiile de laborator nu sunt necesare în diareea acută necomplicată, menținerea unui volum intravascular adecvat și corectarea tulburărilor hidro-electrolitice au prioritate față de identificarea agentului cauzal10.
Prezența sângelui macroscopic în scaun la pacienții febrili indică, în general, o infecție cauzată de agenți patogeni invazivi (Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella sau Entamoeba histolytica). Coproculturile sunt utile pentru a identifica Vibrio cholerae atunci când există suspiciune clinică și/sau epidemiologică de holeră (focare/epidemii) și pentru a determina sensibilitatea antimicrobiană10.
Pentru formele severe investigațiile de laborator pot obiectiva dezechilibre hidro-electrolitice.
Diagnosticul diferențial al diareei acute este etiologic, dar se face și pentru a diferenția de alte afecțiuni acute febrile, care pot fi însoțite de manifestări gastro-intestinale, în special la copii: pneumonie, otită medie acută, infecție a tractului urinar, mai rar sepsis bacterian sau meningită10.
Având în vedere caracterul necomplicat ar majorității episoadelor de diaree acută și etiologia frecvent virală, tratamentul este în principal suportiv și cuprinde:2,10-17.

1. Săruri de rehidratare orală (SRO). Terapia de rehidratare orală reprezinntă administrarea de soluții adecvate pe cale orală, pentru a preveni sau corecta sindromul de deshidratare acută. Rehidratare orală reduce rata de spitalizare atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Sărurile de rehidratare orală au compoziție standard recomandată de OMS, cu o osmolaritate mică, concentrații reduse de sodiu și glucoză și au ca efect reducerea numărului de vărsături și de scaune eliminate, evită riscul de hiper-natremie și scad necesarul de rehidratare intravenoasă. SRO sunt recomandate indiferent de vârstă și de tipul de diaree (nclusiv holera).
2. Zinc. Suplimentarea cu sulfat de zinc în dozele recomandate (20 mg/zi) reduce incidența diareei în următoarele 3 luni și reduce decesele neaccidentale cu până la 50%. În special în țările în curs de dezvoltare și în cazul copiilor, administrarea de zinc corectează deficitele deja existente și reduce recăderile.
3. Dieta. Alimentația normală ar trebui continuată în lipsa unui sindrom de deshidratare acută sau reluată imediat după corectarea unei deshidratări ușoare, moderate sau severe, prin administrarea de SRO sau intravenos. Ca urmare, nu este recomandat un repaus digestiv mai lung de 4 ore. Este recomandată o dietă adecvată vârste, cu mese mai mici și mai dese (aproximativ 6/zi), în funcție de toleranța digestivă Sunt indicate alimente hipercalorice și bogate în micronutrienți. În cazul copiilor alăptați este indicată continuarea alăptării fără întrerupere. Se recomandă evitarea sucurilor de fructe hiperosmolare, care pot accentua diareea.
4. Probiotice. Ghidurile de practică medicală, atât pentru adulți, cât și pentru copii, recomanda administrarea probioticelor care beneficiază de dovezi medicale: L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, și Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Efectele sunt specifice fiecărei tulpini și nu pot fi extrapolate altora.
5. Absorbante și protectoare intestinale (cu acțiune intraluminală). Diosmectita și gelatina tanat au ca efect tapetarea și protejarea barierei mucoasei intestinale. Se recomandă asocierea cu alte medicamente la interval de 2 ore, deoarece pot modifica absorbția și eficacitatea acestora. Diosmectita inhibă diseminarea rotavirusului pe suprafața celulară și reduce aderența virusurilor la suprafața celulelor epiteliale intestinale, conferind protecție împotriva infecțiilor virale. În infecția cu E Coli enteropatogen diosmectita contracarează pierderile de electroliți și crește absorbția apei și a electroliților. În prezența Vibrio cholerae diosmectita are efect antidiareic în condiții de alterarea motilității intestinale indusede toxina holerei și conferă efect mucoprotector, reducând distrugerea membranelor celulelor epiteliale intestinale. Diareea secretorie din infecția cu Sars-CoV2, prin mecanism enterotoxin-like beneficiază, de asemenea, de tratament cu diosmectită.
6. Antisecretorii. Racecadotrilul reduce hipersecreția intestinală de apă și electroliți (inhibitoride enkefalinază).
7. Inhibitori ai tranzitului intestinal. Loperamidul reduce peristaltismul intestinal și frecvența scaunelor; este o substanță opioid-like, recomandată doar în diareea acută dovedit neinfecțioasă, pentru periadă scurtă și doar adulților.
8. Medicamente antiinfecțioase intestinale: nitrofurantoina și furazolidona sunt indicate numai in tratamentul diareei de origine bacteriană.

Profilaxia diareei acute infecțioase cuprinde măsuri cheie recomandate de Organizația Mondială a Sănătății: accesul la apă potabilă sigură, utilizarea de instalații sanitare îmbunătățite, spălarea mâinilor cu săpun, alăptarea exclusivă la sân în primele șase luni de viață, o bună igienă personală și alimentară, educație sanitară cu privire la modul de răspândire a infecțiilor, vaccinarea împotriva rotavirusului.

Bibliografie
1.Bellido-Blasco JB, Arnedo-Pena A.Encyclopedia of Environmental Health. 2011:659–67; 2.Guarino et al. J PediatrGastroenterol Nutr2014;59:132–152; 3.https://www.who.int/health-topics/diarrhoea#tab=tab_2, accesat 2023; 4.Manatsathit et al. J Gastroenterol Hepatol2002;17(Suppl.):S54–S71; 5.Hodges K,Gill R. Gut Microbes 2010;1:1:4-21; 6.Wilking et al. Epidemiol Infect 2013;141:2365-2375; 7.Kim Hodges & Ravinder Gill Gut Microbes, 2010;1:1:4-21; 8.D’Amico et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:1663–1672; 9.B.Dadonaite et al. (2018) – „Diarrheal diseases” OurWorldInData.org. https://ourworldindata.org/diarrheal-diseases, accesat 2023; 10.WGO Global Guidelines, https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-english, accesat 2023; 11.WGO Global Guidelines https://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html, accesat 2023; 12.Rey C Revue internationale de pédiatrie1989;196:33-37; 13.Schiller L.R. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:18; 14.Rateau et al. Curr Med Res Opin 1982;8(4):233-241; 15.Fioramonti et al. Digestion 1987;36:230-237; 16.Brouillard MY, Rateau JG. Gastroenterol Clin Biol 1989;13(1):18-24; 17.Marco Poeta et al. Heliyon 8 (2022) e10246.