Diareea acută la copil

Diareea acută este definită ca o scădere a consistenței și creștere a frecvenței eliminării scaunelor (în general, mai mult de trei pe zi), însoțite sau nu, de febră. Din punct de vedere cantitativ, este vorba de o eliminare de materii fecale mai mare de 10g/kg/zi la sugar sau 200g/kg/zi la copilul de peste 3 ani. Totuși, se consideră că scăderea consistenței materiilor fecale este un indicator mai fidel decat numărul de scaune, mai ales în prima lună de viață.

Termenul de acut se referă la o durată a simptomatologiei mai mică de două săptămâni1. În absența vărsăturilor (numai diaree) este mai corectă folosirea terminologiei de diaree acută decât cea de gastroenterită, termenul gastroenterită înseamnând boală inflamatorie sau infecțioasă, existând și alte cauze, non-infecțioase, de diaree. Termenul gastroenterită acută este mai corect folosit când pacientul prezintă vărsături și diaree2.

Etiologie
Diaree acută de cauză neinfecțioasă3 poate apărea din următoarele cauze:

• indusă medicamentos (asociată antibioticelor, laxativelor, antiacidelor care conțin magneziu – atenție la anorexia nervoasă)
• alergii alimentare sau intoleranțe, greșeli alimentare (alergia la proteina din laptele de vacă, alergia la proteinele din soia, metilxantinele ca teobromina, teofilina, cafeina)
• deficite în procesul de absorbție (deficit congenital de sucrază-izomaltază, deficitul de lactază „de tip adult”)
• chimioterapie sau radioterapie
• chirurgical (apendicita acută, invaginație intestinală)
• deficit de vitamine (niacina sau folat)
• toxicitate vitaminică (vitamina C, niacina, vitamina B3),
• ingestie de metale grele (cupru, zinc).

Diareea acută de cauză infecțioasă3 poate fi determinată de

• virusuri: Rotavirus (25-40% dintre cazuri), Calicivirus (1-20%), Norovirus (10%), Adenovirus (2-4%), SARS-CoV-2 (2-50%)4
• bacterii: Campylobacter jejuni (6-8%), Salmonella (3-7%), Escherichia coli (3-5%), Shigella (0-3%), Yersinia enterocolitica (1-2%), Clostridium difficile (0-2%)
• paraziți: Cryptosporidium (1-3%), Giardia lamblia (1-3%).

Fiziopatologie1. Diareea apare ca urmare a dezechilibrului între procesele de absorbție și cele de secreție a apei și electroliților. Astfel, după mecanismul fiziopatologic se descriu:

• diareea osmotică
• diareea secretorie
• diareea prin alterarea motilității
• diareea inflamatorie.

Patogenia diareei generate de infectia SARS-CoV-2 încă este obiectul unor studii ample. Tipic, fiziopatologia se referă la două mecanisme separate. Primul se referă la efectul citopatic al coronavirusului asupra enterocitelor, rezultatul fiind reducerea suprafeței de absorbție și apariția diareei osmotice. Cel de al doilea mecanism se referă la afectarea funcțională prin secreția de enterotoxine ce conduce la secreția activă a ionilor în lumenul intestinal (diaree secretorie), rezultatul fiind secreția de clor printr-un mecanism calciu-dependent. Pe lângă studiile efectuate pe implicarea patogenica a SARS-CoV-2 în mecanismul diareei, s-au studiat și efectele diosmectitei asupra secreției de anioni și asupra producției de radicali liberi de oxigen5.
Dozele de diosmectită utilizate în acest studiu au fost de 100mg/mL, similare cu cele utilizate pentru tratamentul diareeii induse de Rotavirus6. Similar cu efectul diosmectitei în studiile cu Rotavirus ca agent etiologic, în acest studiu realizat pe acelasi tip de model experimental, s-a observat reducerea secreției de clor și a stresul oxidativ. Diosmectita este utilizată pe scară largă ca agent antidiareic în medii clinice, dar nu a fost efectuată anterior o evaluare directă a activității sale împotriva SARS-CoV-2. Captarea SARS-CoV-2 și efectele antiinflamatorii ale diosmectitei, demonstrate de acest model, oferă o justificare teoretică pentru eficacitatea diosmectitei în managementul pacienților cu diaree asociată COVID-196.
Aceste efecte sunt legate de proprietățile diosmectitei de a adsorbi virusul și enterotoxinele sale, prevenind astfel interacțiunile cu receptorii ACE2 de pe suprafața enterocitelor7.
Yonker şi colab8. au demonstrat recent că pacienții pediatrici cu sindrom inflamator multisistemic (PIMS) prezintă valori persistente ale SARS-CoV-2 în scaun. Acest lucru sugerează că prezența prelungită a SARS-CoV-2 în intestin ar putea afecta permeabilitatea intestinală, și în principal zonulina, permițând astfel pătrunderea antigenelor SARS-CoV-2 în fluxul sanguin și dezvoltatarea inflamației sistemice. Se emite astfel ipoteza asupra efectelor diosmectitei de legare a SARS-CoV-2, care ar putea reduce încărcștura virala și eliberarea de virioni din celule infectate intestinale. Astfel, eliminarea eficienta a virusului, cu ajutorul diosmectitei din tractul gastro-intestinal ar putea reduce riscul de a dezvolta complicații sistemice precum PIMS.

Manifestări clinice⁹
Majoritatea manifestarilor clinice sunt determinate de agentul etiologic precum și de doza infectantă. De asemenea, se mai pot adăuga simptomele ce apar în urma unor complicații, deshidratarea acută sau tulburări electrolitice, deloc rare la grupa de varstă pediatrică care asociază diaree.
SARS-CoV-2 este recunoscut ca un fiind un virus cu tropism pentru mucoasa respiratorie, dar numărul de pacienți cu COVID-19 care se confruntă cu o simptome gastrointestinale nu este deloc neglijabil. Simptomatologia include anorexie, greață, vărsături, diaree și dureri abdominale10, diareea fiind cel mai frecvent simptom gastrointestinal. În unele studii aceste simptome sunt raportate la până la 50% dintre pacienții infectiați cu SARS-COV-24. Diareea asociată este de obicei uşoară şi caracterizată prin scaune moi sau apoase11, dar poate fi și mai severă, cu 18-30 de scaune diareice pe zi.
În general, ingestia toxinelor preformate (Shigella) este asociată cu debut brusc, cu greață și vărsături în primele 6 ore, cu posibilitatea apariției și a febrei, crampelor abdominale și diaree în 8 până la 72 de ore.
Durerile abdominale alaturi de scaunele diareice apoase, dupa o perioadă de incubație de 16 pana la 48 de ore, pot fi consecința infecției cu Norovirus, Rotarvirus, virusul gripal sau Cryptosporidium.
Diareea acută bacteriană este frecvent trădată de prezenta scaunelor diareice care conțin produse patologice precum puroi sau sange. La aceste simptome se adaugă: crampe abdominale, tenesme, febră. Aceste simptome pot fi prezente în infecțiile cu Salmonella, Shigella, C. Jejuni, Yersinia enterocolitica, E. Coli enteroinvaziv sau enterohemoragic.

Opțiuni terapeutice¹²

• Abordarea non-farmacologică. Diareea acută se asociază frecvent cu sindromul de deshidratare. De cele mai multe ori acesta are o formă ușoară (<5% din greutatea corporală) motiv pentru care sărurile de rehidratare orala (SRO) au eficiență în 95% din cazurile de deshidratare ușoară sau moderată. Rehidratarea orala nu este eficientă atunci când vorbim de un pacient cu deshidratare gravă (>10%), vărsături incoercibile sau ileus. SRO se administreaza fracționat, cu lingurița sau seringa, inițial 5 mL la interval de 5 minute și se crește progresiv.
  Dieta face parte din tratamentul pacientul pediatric cu diaree. Astfel, pentru sugarii eutrofici alimentați natural sau mixt, aceștia vor continua să primească lapte matern pe toată durata bolii. Cei alimentați artificial continuă alimentația lactată pe care o primeau anterior debutului diareei. Pentru copiii cu vârstă peste 1 an se recomandă evitarea alimentelor cu glucide concentrate, sucuri de fructe cu conținut crescut de fructoză, zaharoză, sorbitol, bauturi carbogazoase (hiperosmolare).
• Managementul farmacologic poate cuprinde13: antisecretorii (racecadotril, inhibitor al enkefalinazei), inihibitori ai motilității (loperamid) contraindicați la sugar și copilul mic, flora de susbstituție (saccharomyces bouardii, lactobacillus rhamnosus GG), zinc, adsorbante și protectoare intestinale (diosmectita, gelatina tanat).
  Este important de notat faptul ca diosmectita14-16 poate fi utilizată, cu aceeași eficacitate terapeutică, în ambele tipuri de diaree, neinfecțioasă și infecțioasă, având avantajul de a realiza, pe lânga citoprotecție și mucoprotecție, adsorbția bacteriilor, a virusurilor si a enterotoxinelor acestora, protejând astfel împotriva mecanismului prin care acești agenți etiologici sunt capabili să determine apariția scaunelor diareice. Diosmectita este argilă 100% naturală, formată din silicaţi de aluminiu și magneziu organizați într-o structură de tip foaie, ce se dispersează ușor într-un film continuu intraluminal, nu se absoarbe, nu se metabolizează, nu modifică microflora intestinală saprofită și respectă timpul fiziologic de tranzit intestinal.

Bibliografie:

1. Doina Anca Plesca, Tratat de Pediatrie 2021 Editura MedicHub;
2. Florea Iordachescu, Tratat de Pediatrie 2019 Editura ALL;
3. Kleinman et al. Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease 2008, 5th Edition, volume 2;
4. D’Amico et al. Clin Gastroenterology and Hepatology. 2020;18(8):1663-1672;
5. Poeta et al. Heliyon. 2022;8(8):e10246;
6. Poeta et al. Sci Rep 2021;11:21725;
7. Buccigrossi et al. Sci. Rep. 2020;10(1):7803;
8. Yonker et al. J. Clin. Invest. 2021;131(14):e149633;
9. Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics 2019, 21st Edition, volume 2, Editura Elsevier;
10. Zhang et al. Gastrointestinal symptoms, pathophysiology, and treatment in COVID-19, Genes Dis 8 2021;4:385–400;
11. Megyeri et al. World J. Gastroenterol. 2021; 27 (23): 3208–3222;
12. Doina Anca Plesca, Protocoale de diagnostic si tratament in pediatrie 2020, Editura Amaltea;
13. Schiller L.R. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:18;
14. Dupont et al. Clinical Gastroenterology And Hepatology 2009;7:456–462;
15. Mahraoui et al. Gut. Marcb 1997;40(3):339-343;
16. Rautureau et al. Les argiles. Éditions Septima, 2004.