Disfuncția sistemului nervos vegetativ – un factor comun în patologia glaucomatoasă și migrenoasă

Abstract: Studii recente s-au îndreptat spre cauza bolii glaucomatoase și una dintre aceste direcții este dacă boala glaucomatoasă se asociază cu alte patologii. Există teorii care incriminează disfuncția vasculară ca factor în patogenia glaucomatoasă, disfuncție care este cauză sau factor precipitant și pentru alte patologii precum boala migrenoasa. În ciuda cercetărilor intense, patogeneza glaucomului nu este încă pe deplin înțeleasă. Chiar daca hipertensiunea intraoculară reprezintă factorul principal implicat în moartea celulelor ganglionare retiniene, mai mulți factori sistemici pot să influențeze debutul și progresia acestei boli, printre care se numără alterări ale sistemului nervos autonom și disfuncția sistemului vascular. În lumina ultimelor studii realizate în patologia migrenoasă, teoria vasculară a migrenei a fost înlocuită cu teoria neurovasculară, conform căreia originea migrenei este în principal neuronală prin activarea trigeminală, manifestările vasculare fiind secundare acesteia. Datorită unor mecanisme fiziopatologice similare de natura vasculară, mai multe studii au propus o asociere între migrenă și glaucom dar si disfuncția vegetativă, imbalanța simpatico-parasimpatică. Înțelegerea acestei interacțiuni complexe dintre glaucom și alți factori sistemici rămâne o provocare pentru cercetările viitoare, având ca scop prevenirea, tratamentul și diagnosticul precoce al neuropatiei optice glaucomatoase.

Glaucomul sau neuropatia optică glaucomatoasă se caracterizează prin pierderea cronică, lent progresivă a celulelor ganglionare retiniene și a axonilor acestora, hipertensiunea intraoculară fiind factorul de risc major implicat în patogeneza acestuia. Totuși, numeroși factori sistemici pot fi implicați în debutul și progresia acestei afecțiuni. Printre aceștia se numără disfuncția sistemului nervos autonom, precum și disfuncția vasculară, dar și alte boli cu patologie vasculară, cum ar fi boala migrenoasă (1)
Sistemul nervos autonom se caracterizează printr-un echilibru continuu și perfect controlat de către hipotalamus, între componenta vegetativă simpatică și parasimpatică. Pierderea acestui echilibru are drept rezultat vasospasmul și vasodilatația. Vasospasmul se produce ca urmare a creșterii activității componentei simpatice, prin eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase și de endotelină-1 din endoteliul vascular. Vasodilatația apare secundar hiperfuncției parasimpatice, cu activarea oxid nitric sintetazei din celulele endoteliale si formare de oxid nitric (NO)(1). Oxidul nitric duce la creșterea stresului oxidativ, precum și a eliberării de glutamat și neurotoxicitate(2). Disfuncția vasculară se însoțește de modificări ale matricei extracelulare, precum și suferința endoteliului vascular; alături de neorotoxicitatea produsă de glutamat și efectul aditiv al oxidului nitric la stresul oxidativ, au drept rezultat apoptoza celulelor ganglionare retiniene(3).
De asemenea, pierderea echilibrului dintre sistemul nervos simpatic și cel parasimpatic poate conduce la migrenă, constipație, amețeli, extremități reci, creșterea/scăderea tensiunii arteriale. În ceea ce privește tensiunea arteriala, unele studii recente demonstrează faptul că pacienții cu GPUD au un risc mai mare de HTA comparativ cu subiecții sănătoși sau cu cei cu glaucom normotensiv(4). Pe de altă parte, pacienții cu glaucom normotensiv, dar și cei cu GPUD cu TIO compensată prezintă o progresie importantă a defectelor de câmp vizual în prezența unor variabile presionale nocturne semnificativ scăzute, cu scăderea importantă a presiunii arteriale sistolice, diastolice sau medii(5)Această scădere presională nocturnă pare să joace un rol în patogeneza glaucomului, posibil prin reducerea fluxului de sânge la nivelul capului nervului optic sub un nivel critic.
Disfunctia sistemului nervos vegetativ joaca un rol cheie in fiziopatotologia migrenei. Migrena reprezintă un sindrom caracterizat clinic prin episoade recurente de cefalee care nu au un scop protectiv, cefaleea fiind însoțită de simptome precum greață, sensibilitate la lumină, la sunete sau mișcări ale capului. Teoria vasculară a dominat o lungă perioadă de timp patogeneza migrenei, însă studii recente demonstrează o origine primară neuronală, manifestările vasculare fiind mai degrabă consecința decât originea activării trigeminale(6). Alterările sistemului nervos autonom din migrenă nu sunt pe deplin clarificate, însă majoritatea studiilor arată o hiperfuncție simpatică și/sau o hipofuncție parasimpatică.
Se identifică mai multe etape în boala migrenoasă, la un pacient care prezinta o vulnerabilitate crescuta in mare parte legata de moștenire genetică. Pacientul prezinta o perioada prodromală legata de experiențe vegetative vagale sau afective cu 24 de ore înainte urmata de aura in care pecientul descrie simptome neurologice focale care durează până la o oră și care consistă în manifestari vizuale, senzoriale sau modificări de vorbire de obicei cu origine în trunchiul cerebral. Episodul migrenos se va manifesta prin cefalee, durere de cap unilaterală, care este însoțită frecvent de greață, vărsătură, fotofobie și fonofobie. rezoluția durerii este urmata de perioada postdromala caracterizata in general prin somn profund.
Având în vedere mecanismele neurovasculare oarecum similare implicate în patogeneza glaucomului și a migrenei, o legătură între aceste două afecțiuni a fost suspectată de diverse studii.
Conform celor prezentate anterior, atât glaucomul cât și migrena se asociază cu o disfuncție vasculară cu evoluție cronică și cu dereglarea sistemului nervos autonom. S-a observat o asociere între migrenă și GPUD la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani(8). De asemenea, migrena pare să apară cu o frecvență mai mare la pacienții cu glaucom normotensiv comparativ cu subiecții normali(9). Dintre pacienții cu glaucom, 21.5% suferă de migrenă, iar 33.5% suferă de cefalee de tensiune sau migrenă(10). De altfel migrena este mult mai comună la pacienții cu glaucom normotensiv (28%) comparativ cu subiecții normali (12%; P<.05). (11,12)
Majoritatea studiilor arată o frecvență mai mare a glaucomului normotensiv la migrenoși dar și migrena este mai frecventă la pacienții glaucomatosi cu precadere la cei care au ca patogenie disfuncția vascularș respectiv pacienții cu glaucom normotensiv. (11,12)
Contra asocierii dintre migrenă și glaucom, intervin factori precum: disfuncția diferită a sistemului nervos autonom cu hiperfuncție simpatică și/sau hipofuncție parasimpatică în migrenă și hiperfuncție simpatică și parasimpatică în glaucom, afectarea vasculară este pe vase de calibru diferit-pe vasele mici în glaucom, în timp ce în migrenă este mai degrabă pe vasele mari meningeale, evoluția cronică este diferită, în episoade în migrenă versus cronică progresivă în glaucom, consecințele sunt reversibile în migrenă față de glaucom unde sunt ireversibile.

Concluzii
Patogeneza glaucomului nu este încă pe deplin cunoscută și implică factori sistemici multiplii care pot influența debutul și progresia bolii. Printre aceștia se numără dereglarea sistemului nervos autonom, care se asociază atât cu modificări cardiovasculare generale, cât și cu modificări vasculare locale. Disfuncția vasculară se asociază cu glaucomul, migrena și scăderea controlului sistemului cardiovascular, ceea ce implică probabilitatea unei asocieri între glaucom, migrenă/cefalee, dar și probleme cardiovasculare. În această situație, medicii neurologi trebuie să aibă în vedere posibilitatea asocierii glaucomului la orice pacient cu cefalee/migrenă, îndeosebi cu vârsta peste 70 de ani, medicii oftalmologi trebuie întotdeauna sa ia în considerare posibilitatea unui sindrom migrenos la orice pacient cu glaucom care acuză cefalee și de asemenea trebuie să existe o comunicare interdisciplinară importantă și cu medicul cardiolog în ceea ce privește pacienții cu hipo/hipertensiune arterială și glaucom pentru scăderea deteriorării câmpului vizual secundar scăderilor presionale nocturne.

Bibliografie

1. Agarwal R, Gupta S, Agarwal P, Saxena R, Agrawal S. Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2009;57(4):257.
2. Lipton SA. Neuronal protection and destruction by NO. Cell Death Differ. 1999 Oct 20;6(10):943–51.
3. Kaushik S, Pandav S, Ram J. Neuroprotection in glaucoma. J Postgrad Med. 2003;49(1):90.
4. Leighton DA, Phillips CI. Systemic blood pressure in open-angle glaucoma, low tension glaucoma, and the normal eye. British Journal of Ophthalmology. 1972 Jun 1;56(6):447–53.
5. Graham SL, Drance SM. Nocturnal Hypotension. Surv Ophthalmol. 1999 Jun;43:S10–6.
6. Hoffmann J, Baca SM, Akerman S. Neurovascular mechanisms of migraine and cluster headache. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2019 Apr 26;39(4):573–94.
7. Honkasalo ML, Kaprio J, Winter T, Heikkila K, Sillanpaa M, Koskenvuo M. Migraine and Concomitant Symptoms Among 8167 Adult Twin Pairs. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 1995 Feb;35(2):70–8.
8. Wang JJ, Mitchell P, Smith W. Is There an Association between Migraine Headache and Open-angle Glaucoma? Ophthalmology. 1997 Oct;104(10):1714–9.
9. Cursiefen C, Wisse M, Cursiefen S, Jünemann A, Martus P, Korth M. Migraine and tension headache in high-pressure and normal-pressure glaucoma. Am J Ophthalmol. 2000 Jan;129(1):102–4.
10. Pradalier A, Hamard P, Sellem E, Bringer L. Migraine and Glaucoma: an Epidemiologic Survey of French Ophthalmologists. Cephalalgia. 1998 Mar 7;18(2):74–6.
11. Collignon N, Dewe W, Guillaume S, Collignon-Brach J. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma patients. The nocturnal systolic dip and its relationship with disease progression. Int Ophthalmol. 1998;22(1):19-25. doi: 10.1023/a:1006113109864. PMID: 10090444.
12. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001 Jun;131(6):699-708. doi: 10.1016/s0002-9394(01)00964-3. PMID: 11384564