Dislipidemia la copil în practica medicului de familie Caz clinic

Dislipidemiile familiale (primare) sunt afecțiuni genetice caracterizate prin mutații care determină o supraproducție de LDL-colesterol și trigliceride și subproducție de HDL-colesterol.
Semnele clinice pot apărea în copilărie și pot fi dramatice (pancreatită acută). Medicul de familie are o poziție privilegiată pentru că urmărește copiii încă de la naștere, cunoaște patologia la risc cardiovascular a părinților și bunicilor. Identificarea unui profil lipidic la risc încă din copilărie este important. Se recomandă screeningul profilului lipidic de două ori: în prepubertate, între 9 și 11 ani și în postpubertate, între 16 și 21 ani.
La copii cu factori de risc, screeningul profilului lipic se face de la vârsta de 2-3 ani și se repetă la interval de 1-3 ani.
Împreună cu medicul pediatru, specialistul de boli de nutriție, specialistul cardiolog, medicul de familie are rol important în urmărirea copilului cu dislipidemie dar și ulterior, în viața de adult.
Dislipidemia (dislipoproteinemia) (DL) reprezintă totalitatea dezechilibrelor metabolismului lipoproteinelor (creșterea colesterolului și/sau trigliceridelor din plasmă sau scăderea nivelului de HDL – colesterol) și este un factor de risc cardiovascular major la orice vârstă ar debuta.
La copii apar în special dislipidemii primare, mai ales dacă există istoric familial de DL ereditare dar și DL secundare.

Dislipidemia primară – grup de afecțiuni genetice (hipercolesterolemie familială, hipertrigliceridemie familială, dislipidemii familiale mixte, deficit al receptorilor PCSK9 sau ApoB), monogenice sau poligenice, cu transmitere recesivă sau autosomal dominantă.

Semnele clinic: xantoame, inelul cornean (gerontoxon), pancreatita acută și paraclinice: modificări ale profilului lipidic, apar în primele decade de viață.

Pancreatita acută – inflamație a pancreasului, uneori și a țesuturilor adiacente prin eliberarea enzimelor pancreatice active care îi poate afecta atât funcția exocrină cât și pe cea endocrină.

Clinic – poate varia de la forme ușoare (dureri abdominale și vărsături) până la forme severe (necroză pancreatică ce este urgență medico-chirurgicală).

Paraclinic – pot exista creșteri variabile ale enzimelor pancreatice, sindrom de citoliză hepatică, hiperglicemie. Ecografic sau CT – edem peripancreatic (clasa Balthazar A/B), colecție lichidiană în diferite zone ale abdomenului sau în cavitatea pleurală, hepatomegalie, splenomegalie.

Prezentare caz clinic
Ca medic de familie am preluat acest pacient când avea deja 19 ani, fiind elev în clasa a XII-a. Deși în primii 10 ani de evoluție a bolii copilul nu a fost pacientul meu, consultând documentele medicale și făcând anamneza tânărului pacient am considerat că este un caz care merită să fie prezentat.
PR, sex M, născut în 2003, mediul rural
Copil de rang II din sarcină gemelară, născut prematur la 32 săptămâni, naștere naturală.
G: 2200 gr., externat din Maternitatea Brăila după 2 săptămâni, icter fiziologic pentru care a făcut fototerapie.
Alimentat la sân 2 săptămâni apoi cu lapte praf, diversificat la 6 luni.
Vaccinat conform schemei naționale.
APP: Hernie inghinală operată la 3 săptămâni de viață.
Apendicectomie pentru apendicită gangrenoasă cu pelviperitonită la 9 ani (cu două săptămâni înainte de puseul dureros abdominal primar).
AHC: Mama – hipercolesterolemie
Tatăl – hipercolesterolemie, HTA,

• 2022 IMA cu angioplastie coronariană cu stent activ farmacologic pe artera coronară dreaptă

Bunicii materni – diabet zaharat tip 2
Motivele primei prezentări
La 9 ani și 10 luni (mai 2013) se prezintă la Spitalul Județean de Urgență Brăila cu următoarea simptomatologie: greață, vărsături, dureri abdominale intense în epigastru și hipocondrul stâng (spontan și la palpare), stare generală modificată.
Paraclinic: TG = 1200 mg/dl; CT = 403 mg/dl;
Ecografia abdominală: lob drept hepatic ușor crescut în diametrul AP; colecist dublu cudat; pancreas cu aspect normal.
Diagnostic: Dislipidemie familială în observație.
Tratament și recomandări: dietă hipolipidică, hipoglucidică, limitarea efortului fizic, Rosuvastatin – 5 mg/zi
În anul 2013 are încă 2 internări pentru simptome de mai mică intensitate și o internare pentru reevaluare.
Investigațiile de laborator privind profilul lipidic evidențiază valori ale TG între 988–2166 mg/dl, CT = 300 mg/dl, LDL –C = 170 mg/dl, HDL-C = 20 mg/dl.
Diagnostic: Hipertrigliceridemie familială.
Tratament și recomandări: dietă, activitate fizică ușoară, Fenofibrat supra 160 mg, 1/2cp/zi; Rosuvastatină 5mg/zi, Acid Omega-3 1000mg *2/zi.

Istoric
În 10 ani (2013-2023) pacientul a prezentat aproximativ 20 pusee de pancreatită acută (vezi graficul1) cu diferite grade de severitate din care 10 internări de urgență la Brăila (2013-2015) și la București la Spitalul de Pediatrie Marie Curie (2016-2021).
Clinic – uneori simptomatologia este severă cu internări în secția ATI unde i se administrează morfină. De remarcat absența xantoamelor.

Paraclinic
Enzimele pancreatice și transaminazele au valori crescute în crizele de pancreatită acută, normale intercritic.
TG, CT, LDL-C cu valori crescute mult în crize, intercritic scăzând fără a ajunge în parametri normali (Graficul 1).
HDL–C cu valori scăzute, între 6–20 mg/dl (în mod normal HDL scade la băieți în perioada pubertății târzii).
În anul 2016 se efectuează electroforeza lipoproteinelor care arată valori crescute ale chilomicronilor, prebeta-lipoproteine și scăderea alfa-lipoproteinelor.
Ecografia abdominală și CT abdominal evidențiază pancreas hiperecogen, hepato și splenomegalie, exudat periorganic și pleural cu remisiune completă intercritic.

Examen cardiologic: regurgitare mitrală ușoară.
Alte examene de specialitate: Endocrinologie (s-a exclus hipotiroidia), Diabet și boli de nutriție, Gastroenterologie,
Chirurgie, Dermatologie (Psoriasis diagnosticat în 2020).

Examen psihologic și psihiatric la 14 ani: Tulburare de adaptare depresivă și anxioasă.
Teste genetice ADN–nu s-au efectuat. Sunt utile pentru diagnosticul precis al DL familiale și îmbunătățirea screeningului în cascadă al membrilor familiei, în evaluarea riscului și alegerea tratamentului. Necesită logistică și consilieri geneticieni. Nu se face de rutină.
Tratament: în primii ani: Rosuvastatină 5 mg/zi; Fenofibrat 160 mg, ½ tb./zi, Omega-3 1000 mg/zi; Enzime pancreatice, Coleretice, Trofice hepatice.
De la 15 ani până în prezent: Fenofibrat 160 mg/zi; Rosuvastatin 20 mg apoi 40 mg/zi; Omega 3, 1000 mg x 4/zi; Pantoprazol 40 mg x 2/zi; Enzime pancreatice 25000UI x 3/zi

Diagnostic pozitiv

1. Dislipidemie familială mixtă severă
2. Pancreatită cronică
3. Regurgitare mitrală ușoară
4. Psoriazis

Evoluție și complicații
1. Boli cardiovasculare, cerebrovasculare, arteriopatii periferice, ateroscleroză sistemică (debutează din copilărie cu formarea plăcilor de aterom și continuă toată viața).
2. Pancreatita cronică – acutizări (pancreatita necrotică și hemoragică–risc de deces),

• inflamație peripancreatică, colecții lichidiene periorganice cu risc de formare de abcese,
• afectare permanentă a structurii pancreatice cu scăderea funcției exocrine și endocrine cu risc de formare a chisturilor pancreatice, instalarea diabetului zaharat sau a neoplasmului pancreatic.

3. Reacții adverse ale medicamentelor, însumate pot afecta funcția hepatică și renală.
*La creșterea valorilor transaminazelor de 4 ori peste valorile normale, se întrerupe tratamentul cu statine până la normalizare și se reia cu doze scăzute. În cazul mialgiilor, se dozează creatinkinaza (CK) și se aplică aceeași regulă. Rabdomioliza poate duce la alterarea funcției renale. Hipotonie musculară, crampe musculare. Diabetul zaharat se poate instala la copii cu factori de risc (obezitate, sindrom metabolic, AHC).
Începand din anul 2021 crizele de pancreatită acută au devenit mai rare (cca. 2 pe an), uneori fără legătură aparentă cu alimentația. Valorile TG variind între 560 și 2600 mg/dl, colesterolul total nu a depășit 220 mg/dl, HDL-colesterolul având valori scăzute până la 2,7 mg/dl.
Tânărul, salariat în prezent, intercritic prezintă stare generală bună, fără acuze subiective și un stil de viață sănătos și echilibrat.

Tratament
1. Optimizarea stilului de viață
Dieta: interzise alimentele grase, prăjeli, sosuri, carne de porc, smântână, unt, uleiuri tropicale, dulciuri, brânzeturi grase, alcoolul, sucuri de fructe concentrate sau din comerț; permise: carne de vită, pui, pește slab gătite fiert, copt sau la grătar, legume, fructe, cereale integrale, stanoli și steroli vegetali (nuci), 3 mese/zi și două gustări în cantități rezonabile și la intervale egale
Păstrarea unei greutăți normale
Se recomandă activități fizice de intensitate medie practicate regulat-mers pe jos.
NU Fumat!
NU Alcool!
2. Medicamentos: indicat copiilor cu vârste de peste 10 ani și în dislipidemia severă care nu răspunde la dietă
Statine (reduc TG cu 30-50% și cresc HDL cu 5-10%),
Fenofibrați,
Omega 3 (nu cresc riscul de miopatie când sunt asociate cu statine),
Enzime pancreatice,
Inhibitori de pompă de protoni,
+/- Ezetimib.
Anticorpi monoclonali (inhibitori PCSK9) Evolocumab, Alirocumab-aprobare în Europa, se administrează la copii peste 12 ani cu DF testate genetic. Reduc nivelul TG cu 26%, cel mai eficient în combinație cu statine
Lomitapide este indicat în DF rezistentă la alți agenți terapeutici

Managementul cazului prezentat
Pentru un copil contează o bună comunicare și empatia arătată în timpul numeroaselor vizite la medic. La fel de mult ca și consilierea psihologică.
Ca adolescent și tânăr adult, prin consilieri repetate a învățat ce înseamnă un stil de viață sănătos pentru el, fiind mai ușor să-l respecte.
Dieta hipolipidică, hipoglucidică, normocalorică adaptată vârstei, sexului și activității cotidiene
Exerciții fizice de intensitate medie zilnice.
Recomandarea ferma de evitare a alcoolului și fumatului
Monitorizarea periodică a greutății, TA, profilului lipidic, enzimelor hepatice, glicemiei, HbA1c, sideremiei/feritinei, funcției renale.
Monitorizarea complicațiilor bolii de bază și ale reacțiilor adverse ale medicației.

Particularitățile cazului
Hipertrigliceridemia familială cu debut în copilărie–cazuri cu frecvență redusă.
Crizele de pancreatită acută nu au apărut doar când valorile TG erau foarte înalte (Grafic 1).

Concluzii
Medicul de familie poate face managementul dislipidemiei la copii, protocolul făcând parte din actualele Norme ale Contractului Cadru (OMS/CNAS nr. 1857/441/2023)
De la vârsta de 2 ani pentru copii aflați la risc: obezitate, DZ tip 1 sau 2, AHC de dislipidemie familială, AHC de boala CV precoce: monitorizare la 1–3 ani interval
Între 9-11 ani (prepubertate) – prima evaluare a profilului lipidic
Între 16–21 ani (postpubertate) – a doua evaluare a profilului lipidic
La orice vârstă – din momentul în care s-a identificat un factor de risc
Vârsta cuprinsă între 6 ani şi 9 ani inclusiv
Pentru screeningul sindromului dismetabolic pentru copii cu indicele de masă corporală (IMC) crescut sau la cei cu istoric de hipercolesterolemie familială (HF)

• Proteine totale serice, • LDL colesterol,• Trigliceride serice,• Glicemie,• TGP,• TGO,• TSH,• FT4

Vârsta cuprinsă între 10 ani şi 17 ani inclusiv
Pentru profilaxia sindromului dismetabolic pentru indice de masă corporală (IMC) crescut sau la cei cu istoric de hipercolesterolemie familială

• LDL colesterol, • Trigliceride serice, • Glicemie, • TGP, • TGO, • TSH, • FT4

Biletul de trimitere se întocmeşte distinct pentru aceste investigaţii paraclinice cu completarea câmpului corespunzător prevenţiei.

Bibliografie

1. Romanian Journal of Cardiology – Ghidul Societatii Europene de Cardiologie(ESC)/Societatii Europene de Ateroscleroza(EAS) – 2020
2. Daniela Mihaela Balta– Dislipidemia la copil in asistenta medicala primara, 2019
3. Ileana Brinza, Liliana Chitanu – Cartea noastra de ghiduri comentate, 2016
4. Dislipidemie, Miniatlas, 2019
5. Stephanie L. D’Augustine; Todd J. Flosi – Compendiu de Pediatrie, 2016
6. Radu Paun, Tratat de medicina interna- Bolile aparatului digestiv, 1986