Durerea la copii – trebuie să facem mai mult

INTRODUCERE

Durerea este o parte inevitabilă a vieții, o senzație pe care o experimentăm cu toții la un moment dat. Funcția primară a durerii acute este de a proteja organismul de posibile leziuni, la nivel biologic, psihologic și social, de a facilita convalescența, prin evitarea pericolelor imediate și prin prevenirea viitoarele leziuni.⁴

Cu toate acestea, mai ales în mediu spitalicesc, durerea poate să-și depășească rolul ei funcțional de supraviețuire și să existe doar ca o experiență negativă. Fiecare sugar, copil și adolescent va experimenta durere în anumite momente pe parcursul vieții. În ciuda ubicuității sale, durerea la copii este încă înțeleasă lacunar şi reprezintă o provocare majoră pentru pacienți, familii, profesioniști din domeniul sănătății și societate în general.³

Scopul acestui articol este de a prezenta argumente bazate pe dovezi științifice precum şi pe experiență clinică, menite să sensibilizeze atitudinea comunității medicale din România față de problema durerii la copil și să facă un apel la acțiune rezonant cu cel al comisiei pentru sănătatea copilului şi a adolescentului a Lancet, de ameliorarea a managementului durerii la copii în întreaga lume.³

1. Să facem ca DUREREA să CONTEZE

Atunci când ne gândim la copiii care suferă durere, răspunsul nostru natural este unul de empatie și compasiune, vrem să le alinăm suferința și să îi facem să se simtă mai bine. Cu toate acestea, trebuie să RECUNOAȘTEM faptul că în mediul spitalicesc, gestionarea durerii nu primește întotdeauna atenția pe care o merită. De obicei, personalul medical este concentrat doar pe tratarea bolii de bază, problema durerii fiind deseori trecută cu vederea sau minimalizată. Un studiu efectuat în anul 2021, în cadrul SCUC „M.S. Curie” din București, demonstrează că majoritatea covârșitoare – 80% a pacienților intervievați au resimțit durere după operație.

Expunerea prelungită la durere acută de intensitate mare de rând cu starea de stres, experimentate în perioada de îngrijire în secția de terapie intensivă pediatrică induc modificări cerebrale structurale și funcționale la nou-născuți și sugari demonstrate prin studii de neuroimagistică funcțională.⁵

În plus, experiența negativă pe care un copil mai mare sau a unui adolescent o are în timpul sejurului în secția de terapie intensivă pediatrică, fiind exacerbată de severitatea bolii și de expunerea la proceduri dureroase, este asociată cu simptome de stres post-traumatic până la șase luni după externare.^6,7

Un alt exemplu relevant privind consecințele nefaste ale tratamentului inadecvat al durerii în perioada copilăriei este demonstrat prin faptul că durerea provocată de vaccinările repetate prin injecții fără măsuri preventive, cum ar fi o cremă anestezică, poate induce modificări la nivelul talamusului, astfel încât fiecare eveniment dureros nou poate fi amplificat până la catastrofizare, rezultând în teama semnificativă de ace în copilărie,  se raportează că 20%-50% dintre adolescenți au teamă de ace.¹¹

La fel de bine este cunoscut și faptul că, durerea cronică la adolescenți este asociată cu oboseală, insomnie, deficit de concentrare, dereglări cognitive, dizabilități fizice și dereglări emoționale.⁷

Realitatea este că durerea are un impact semnificativ asupra stării generale de bine a unui copil. În esență, durerea le poate fura copilăria, transformând ceea ce ar trebui să fie o perioadă de bucurie și descoperire în una de teamă și disperare.

Pentru ca fenomenul durerii la copii să conteze cu adevărat, acesta trebuie să fie văzut ca o problemă importantă de sănătate de rând cu alte probleme prioritare – cum ar fi mortalitatea infantilă, malnutriția, bolile infecțioase și cancerul.

2. Să facem ca DUREREA să fie ÎNȚELEASĂ

Doar printr-o înțelegere științifică adecvată a fenomenului durerii se poate asigura un management corespunzător al copiilor în suferință. Studiul efectuat în cadrul SCUC „M.S. Curie” din București, demonstrează că: doar 56% din personalul medical intervievat (21 de medici și 32 de asistenți medicali) cunosc definiția durerii conform IASP, doar 43% dintre ei recunosc durerea ca și semn vital, doar 22% dintre aceștia cunosc palierele de analgezie recomandate de OMS, doar 24% au participat la cursuri/formări dedicate evaluării și tratamentului durerii la copil, dar e de menționat că 88% dintre cei intervievați susțin că un astfel de curs ar ameliora calitatea serviciilor pe care le prestează.

Definiția și clasificarea actuală a durerii pot părea complexe și confuze, dar înțelegerea acestora este calea unică spre schimbarea statusului quo.

„Definiția durerii revizuită de IASP în 2020: o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu, sau asemănătoare cu cea asociată cu o leziune tisulară veritabila sau potențială”

În primul rând, durerea este descrisă drept o experiență de natură multidimensională. Un alt aspect, termenul „asociată cu, sau asemănătoare cu cea asociată cu” elimină obligația de auto-raportare verbală, astfel  incluzând atât ființele umane verbale dar şi cele non verbale (nou născuți, sugari, copii/adulți cu deficiențe cognitive) precum şi animalele. Termenul „leziune tisulară veritabilă sau potențială” indică faptul că descrierea rămâne legată de „durerea fizică”, care se manifestă într-o structură corporală și nu de „durerea emoțională”, care ar putea apărea după pierderea unei persoane dragi, spre exemplu.¹²

Notele subiacente definiției durerii şi aspectele relevante din acestea pentru durerea la copii sunt următoarele:

Nota 1: Durerea este întotdeauna o experiență personală care este influențată în grade variate de factori biologici, psihologici și sociali.

Cuvântul „personal” subliniază că experiența durerii este unică pentru fiecare individ și poate varia în funcție de factorii biologici, psihologici și sociali, evidențiind că oamenii sunt esențialmente sociali, astfel, luarea în considerare a factorilor sociali fiind esențială.¹³ Răspunsurile copiilor la durere sunt influențate de normele sociale din familiile lor și din societatea mai largă.³ Multe societăți și religii asiatice acceptă durerea și suferința – de exemplu, budismul învață că „Durerea este inevitabilă. Suferința este opțională” și că „Durerea este un dar. În loc să o eviți, învață să o îmbrățișezi.” ¹⁴

Nota 2: Durerea și nocicepția sunt fenomene diferite. Durerea nu putea fi atribuită doar activității neuronale senzitive.

Definiția revizuită de IASP evidențiază faptul că durerea este distinctă de nocicepție. Această diferență are implicații pentru evaluarea durerii la sugari, unde rezultatele din studii care evaluează răspunsurile corticale ale creierului prin EEG, în răspuns la un stimul dureros (de exemplu, puncții la nivel de calcai) indică o corelație slabă cu scorurile clinice ale durerii la sugari.¹⁵

Nota 3: Conceptul de a percepe și exprima DUREREA este o experiență pe care un individ o „învață/descoperă” pe parcursul întregii vieți. 

Din studiile despre durerea la sugari, știm că contextul, în special ”mediul de învățare”, în care este experimentată durerea poate influența în mod semnificativ percepția ulterioară a durerii. Spre exemplu, sunt raportate dovezi că nou-născuții de la mame afectate de diabet, care au fost expuși la multiple înțepături în călcâi în primele 24-36 de ore de viață au învățat să-și anticipeze durerea și au prezentat răspunsuri la durere mai intense în momentul puncțiilor venoase ulterioare decât sugarii născuți din mame non-diabetice.⁸ In același timp, sugarii care beneficiază de măsuri analgezice preventive precum contactul piele-pe-piele susținut ⁹ sau/și administrarea glucozei concentrate per os¹⁰ în timpul procedurilor dureroase repetate, au prezentat mai puțină durere decât cei care nu beneficiază de aceste măsuri.

Nota 4: O persoană care acuză durere, trebuie crezută, fără a fi prejudecată.

Această notă are repercusiuni importante pentru copii, ale căror acuze de durere adesea nu sunt crezute sau considerate neimportante. Evaluarea durerii la copii se bazează adesea pe o combinație dintre observarea reacțiilor la proceduri dureroase, experiență medicală și percepția adultului/experiență personală. Percepția adultului poate fi puternic influențată de mărimea leziunii tisulare sau de numărul de proceduri, și pe baza acestui singur aspect, poate duce la prejudecăți despre cât de multă durere „ar trebui” să simtă un copil în loc să se bazeze pe ceea ce indica comportamentul copilului sau acuzele acestuia.

Nota 5: Cu toate că durerea are de obicei un rol adaptativ, aceasta poate avea efecte adverse asupra funcționalității unui individ, bunăstării psihologice și sociale ale acestuia

Abordarea tridimensională a durerii este deosebit de importantă atunci când vorbim despre durerea cronică. În 1968, Ronald Melzack și Kenneth Casey au descris durerea cronică în termeni ai celor trei dimensiuni. Autorii au elaborat o teorie că intensitatea durerii (dimensiunea senzorial-discriminativă) și neplăcerea (dimensiunea afectiv-motivațională) nu sunt determinate pur și simplu de magnitudinea stimulului dureros, ci de activitatea cognitiva „superioară” care poate influența percepția intensității și neplăcerii.¹⁶

Nota 6: Descrierea verbală este doar una dintre dimensiunile/comportamentele posibile de a exprima durerea; dificultatea/incapacitatea de a comunica prin cuvinte nu anulează posibilitatea ca o ființă umana sau un animal să simtă durerea și să o exprime/acuze diferit.

 Această notă recunoaște că există și alți indicatori comportamentali care pot fi folosiți pentru a determina existența și severitatea durerii la cei care nu pot verbaliza experiența lor dureroasă. Această notă a clarificat că incapacitatea de a comunica nu neglijează abilitatea individului de a simți durere. Pentru sugari și copii mici, răspunsurile comportamentale asociate cu disconfortul includ grimase faciale, mișcările bruște ale corpului sau poziționări specifice ale mâinilor, pumnilor, picioarelor și a degetelor, toate acestea au fost demonstrate a fi comportamente sugestive de durere.¹³

Clasificarea și mecanismele durerii:

Durerea poate fi clasificată sau descrisă în mai multe feluri:

Această clasificare ne ajută să definim durerea și să o descriem mai întâi contextual, apoi să decelăm mecanismele posibile (nociceptiv, neuropat sau nociplastic) și să stabilim caracterul acut sau cronic al acesteia. Fig.1

Figura 1. Mecanismele si sursele durerii (adaptat si tradus din³)

3. Să facem DUREREA VIZIBILĂ

Pentru a trata mai bine durerea, trebuie să o evaluăm, să o facem vizibilă.   Contrar părerilor, la copii durerea poate fi evaluată, indiferent de vârstă sau de statusul clinic al copilului, dar cu o singură condiție – să cunoaștem specificitatea evaluării durerii la copiii de diferite vârste. Studiul efectuat în anul 2021, în cadrul SCUC “M.S. Curie” din București, a relevat că 91% din personalul medical intervievat afirmau că nu cunosc nici un scor de evaluare a durerii la copil, 100% dintre cei intervievați nu fuseseră instruiți cum să evalueze durerea la pacientul pediatric și nici nu dispuneau de scoruri de evaluare aprobate prin protocoale locale.

Evaluarea durerii la copii este un proces inferențial în care toate informațiile disponibile despre copil ar trebui să fie luate în considerare. Această evaluare nu este ușor de realizat, deoarece durerea este, prin definiție, o experiență mentală personală. Deși standardul de aur este auto-raportarea – când copilul își descrie direct experiența, acest lucru nu este întotdeauna posibil, astfel, alți parametri indirecți, precum expresia facială, modificările comportamentale, modificările parametrilor fiziologici (de exemplu, frecvența cardiacă, respiratorie), de rând cu explorările funcționale neurologice, pot fi de asemenea folosite pentru a evalua durerea. (Fig 2)

Fig 2. Evaluarea durerii la nou născuți si sugari (adaptat si tradus din ³)

Durerea poate fi evaluată prin :

1. AUTOEVALUARE – copilul ne va comunica singur nivelul intensității durerii cu ajutorul unui scor unidimensional

• SNS (scorul numeric simplu): pacientul este rugat să „acorde o notă” intensității durerii lui, de la 0 (fără durere) la 10 (durere maximal imaginabila).
• Scorul „Fetelor”, utilizat în special la copii cu varsta intre 3-7 ani. Pentru a exclude factorul de “abstractizare”, de obicei nedezvoltat la această vârstă, această riglă prezintă pe partea pacientului un șir de fețe care prin grimase evocă o anumită emoție care variază de la o față zâmbitoare până la o față tristă, plângătoare. Copilul este rugat să aleagă “fața” cu care se identifică cel mai mult la momentul examinării. Pe verso, examinatorul poate observa nivelul corespunzător al durerii. (Fig. 3)

Fig. 3 – Rigla durerii folosita pentru evaluarea durerii in cadrul SCUC „M.S. Curie

Fig 4. Scorul FLACC folosit in cadrul SCUC „M.S. Curie”

2. HETEROEVALUARE – durerea este evaluată de către personalul medical/părinte – prin observarea comportamentului copilului și a altor semne vitale

Heteroevaluarea va fi aplicată în cazul copiilor nonverbali (nou-născuți, sugari, precum și copii care încă nu au o capacitate suficientă de abstractizare, pacienți necomunicanți sau incapabili să utilizeze vreunul din scoruri.

Scorul FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) – fața, picioarele, activitatea, plânsul și consolabilitatea se bazează pe observațiile făcute cu privire la fața pacientului, poziția picioarelor, activitatea copilului și dacă  acesta este calm si consolat. Pentru fiecare dintre acești parametri de observație sunt atribuite puncte  de la zero la doi. (Fig. 4)

4. SĂ TRATĂM DUREREA MAI BINE

Fiecare copil are DREPTUL fundamental la un tratament adecvat al durerii prin mijloace cât mai eficiente și sigure. Nivelul actual de progres al științei permite acest lucru printr-un număr tot mai mare publicații, meta-analize si ghiduri clinice prezente în literatura de specialitate. 

Fig . 5

Tratamentul adecvat al durerii este un concept de bună practică medicală și un standard la care putem ajunge prin revizuirea atitudinii personalului medical față de durere și prin implementarea unor protocoale/ghiduri de analgezie de rând cu organizarea unei structuri/echipe speciale de tratament al durerii acute și cronice în spital.

Pentru un management calitativ şi eficient al durerii în cadrul unei unități spitalicești este indispensabilă respectarea  următoarelor condiții de bază (Fig. 5)

CONCLUZIE

De-a lungul ultimelor 4 decenii, managementul durerii pediatrice a progresat de la o fază de raportări anecdotice la un standard de îngrijire bazat  dovezi științifice. Afirmații precum cea prezentată de Swafford și Allan într-un manual de Pediatrie din 1968 sunt acum considerate aparent false: „pacienții pediatrici rar au nevoie de medicamente pentru ameliorarea durerii. Ei tolerează bine disconfortul. Copilul va spune că nu se simte bine sau că este inconfortabil sau că își dorește să-și vadă părinții, dar adesea această suferință nu va fi corelată cu durerea”. Din fericire, auzim din ce în ce mai rar afirmații medicale care încă mai susțin că așa-numita „imaturitate neurologică” limitează un nou-născut sau un sugar să perceapă durerea.¹⁷ Cu toate acestea,  încă mai asistăm la un „Gap de Cunoștințe-Acțiune” în care mai persistă reticența de a utiliza cunoștințele noi în practica reală. A venit timpul să facem mult pentru problema durerii la copii în România.

• În primul rând, trebuie a conștientizăm mai bine că problema durerii la pacientul pediatric contează, copii care suferă de dureri trebuie identificați și tratați, și că există consecințe adverse grave pe termen lung dacă tratamentul este inadecvat. Acest obiectiv poate fi atins prin programe de educație de bază în cadrul comunității medicale, dar și prin programe de sensibilizare publică, destinate pacienților, părinților. Mesajele simple precum: ”un act medical nu trebuie să doară” ar putea fi sămânța care va permite schimbarea atitudinii față de durere a societății pe termen lung.
• În al doilea rând, avem nevoie să investim în educația comunității medicale. Politicile de sănătate ar trebui să susțină participarea profesioniștilor în sănătate la diferite programe educaționale, oportunități de formare oferite de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) și alte organizații care promovează prin intermediului diferitor cursuri online, educația și expertiza în domeniul tratamentului durerii.
• În al treilea rând, este necesar să îmbunătățim disponibilitatea serviciilor de management al durerii precum și accesibilitatea pacienților la aceste servicii în țara noastră.

Avem obligația morală de a îmbunătăți managementul durerii la copii astfel încât generațiile viitoare să crească într-o lume în care durerea să fie evitabilă, iar actul medical să nu fie asociat cu suferința.

Bibliografie:

1. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on taxonomy. Pain. 1979;6:249-252.
2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the study of pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. https://doi. org/10.1097/j.pain.0000000000001939
3. Eccleston C, Fisher E, Howard RF, et al. Delivering transformative action in paediatric pain: a Lancet child & adolescent health commission. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5:47-87
4. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. London: Penguin London, 1988
5. Walker SM, Melbourne A, O’Reilly H, et al. Somatosensory function and pain in extremely preterm young adults from the UK EPICure cohort: sex-dependent differences and impact of neonatal surgery. Br J Anaesth. 2018;121:623-635.
6. Nelson LP, Gold JI. Posttraumatic stress disorder in children and their parents following admission to the pediatric intensive care unit: a review. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(3):338-347
7. Palermo T, Eccleston C, Goldschneider K, et al. Assessment and management of children with chronic pain, a position statement from the American Pain Society. Chicago, IL: American Pain Society; 2013.
8. Taddio A, Shah V, Gilbert-MacLeod C, Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA. 2002;288:857-861.
9. Campbell-Yeo M, Johnston CC, Benoit B, et al. Sustained efficacy of kangaroo care for repeated painful procedures over neonatal intensive care unit hospitalization: a single-blink randomized controlled trial. Pain. 2019;160:2580-2588. https://doi.org/10.1097/j. pain.0000000000001646
10. Gao H, Gao H, Xu G, et al. Effect and safety of repeated oral sucrose for repeated procedural pain in neonates; a systematic review. Int J Nurs Stud. 2016;62:118-125
11. McLenon J, Rogers MAM. The fear of needles: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2019;75:30-42.
12. Kathleen A Sluka, Steven Z George, A New Definition of Pain: Update and Implications for Physical Therapist Practice and Rehabilitation Science, Physical Therapy, Volume 101, Issue 4, April 2021, pzab019, https://doi.org/10.1093/ptj/pzab019
13. Stevens B. Revisions to the IASP definition of pain—What does this mean for children?. Paediatr Neonatal Pain. 2021;3:101–105. https://doi.org/10.1002/ pne2.12047
14. Ongudomkarn D, Forgeron PA, Siripul P, Finley GA. My child you must have patience and Kreng Jai: Thai parents and child pain. J Nurs Scholar sh 2012; 44: 323–31
15. Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Medicine. 2008;5:e129
16. Melzack, Ronald; Casey, Kenneth(1968). „Sensory, Motivational, and Central Control Determinants of Pain”. In Kenshalo, Dan (ed.). The Skin Senses. Springfield, Illinois: Charles C Thomas.
17. Lundeberg S. Pain in children–are we accomplishing the optimal pain treatment? Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):83-92. doi: 10.1111/pan.12539. Epub 2014 Oct 3. PMID: 25279762.