Educația medicală în BPOC: element cheie în recuperarea respiratorie

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 a actualizat definiția bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) ca fiind “o boală pulmonară heterogenă, caracterizată prin simptome respiratorii cronice (dispnee, tuse, producție de spută) și/sau exacerbări, datorate anomaliilor căilor aeriene (bronșită/bronșiolită) și/sau alveolare (emfizem), ce cauzează obstrucție aeriană persistentă, frecvent progresivă” [1].

American Thoracic Society/European Respiratory Society definesc recuperarea respiratorie (RR) ca „o intervenţie bazată pe dovezi, multidisciplinară şi complexă pentru pacienţii cu boli respiratorii cornice, care sunt simptomatici şi care, adesea, au activităţile zilnice limitate” şi „este concepută pentru a reduce simptomele, pentru optimizarea stării funcţionale, creşterea aderenţei la tratament şi pentru reducerea costurilor de îngrijire, prin stabilizarea sau ameliorarea manifestărilor sistemice ale bolii” [2]. Definiţia actuală a RR, după American Thoracic Society Practice Guideline, publicat în august 2023, are la bază definiţiile elaborate anterior, pe dovezi ştiinţifice, de specialiştii în recuperare respiratorie, care au fost publicate începând cu anul 1974 şi actualizate în 2006, 2007, 2013, 2015 și 2021 [3].
Tratamentul de recuperare respiratorie ocupă un loc central la aceşti pacienţi, fiind recunoscut de toţi specialiştii din domeniu. Încă din 2001, Inițiativa globală pentru boli pulmonare obstructive a aprobat RR ca un standard de îngrijire pentru persoanele cu BPOC [4]. Evidențele din GOLD 2024 demonstrează faptul că RR este indicată la toți pacienții cu simptome relevante și/sau cu risc ridicat de exacerbare, îmbunătățește dispneea/starea de sănătate și toleranța la efort la pacienții stabili, duce la o reducere a simptomelor de anxietate și depresie (nivel de evidență A) și reduce spitalizarea în rândul pacienților care au avut o exacerbare recentă (< 4 săptămâni de la spitalizarea anterioară) – nivel de evidență B [1].
De la începuturi, bazele recuperării respiratorii au fost exercițiul fizic și educația. În timp ce componenta de exercițiu a RR a fost descrisă clar și studiată pe larg pentru a determina eficacitatea și doza optimă, nu același lucru se poate spune și pentru componenta de educație [5, 6]. S-a presupus că educația este „lucru corect de făcut”, cu eforturi de a-i învăța pe pacienți să fie mai bine informați și capabili să-și gestioneze boala și comorbiditățile asociate [7]. Toate societățile internaționale recomandă în cadrul ghidurilor lor de management, intervențiile educaționale [8-11]. Cu toate acestea, prin analiza literaturii de specialitate, care examinează în mod specific beneficiile suplimentare ale educației pentru exercitarea antrenamentului în RR, impactul componentei educaționale nu poate fi demonstrat fără echivoc.
Se anticipează că educația pentru sănătate va afecta cinci domenii posibile ale pacienților: (i) cunoștințele; (ii) percepția beneficiului; (iii) convingerile de sănătate; (iv) comportamentele de sănătate; și (v) rezultatele pentru sănătăte [7]. Cunoașterea și percepția pacientului asupra beneficiului par să fie influențate pozitiv de educație. Cu toate acestea, relația dintre cunoștințe, percepția asupra beneficiilor și rezultatele sănătății nu a fost explorată. Rezultatele în materie de sănătate, atunci când educația este evaluată ca un plus la antrenamentul fizic, nu s-a dovedit a oferi beneficii suplimentare [12]. S-a observat că atât participanții, care au finalizat antrenamentul fizic singuri sau asociat cu educația au avut îmbunătățiri comparabile, semnificative, în ceea ce privește calitatea vieții legate de sănătate, utilizarea asistenței medicale și ratele de admitere în spital, simptomele, capacitatea de exercițiu, capacitatea funcțională, funcția pulmonară și anxietatea și depresia. Cea mai recentă revizuire Cochrane, care evaluează RR susține aceste constatări. O sub-analiză, care evaluează impactul modelelor cuprinzătoare de RR doar pentru antrenamentul fizic nu a demonstrat nici un efect semnificativ asupra calității vieții prin adăugarea educației în proiectele cuprinzătoare [13]. Singura constatare, care s-a dovedit a fi semnificativ diferită atunci când educația este combinată cu exercițiile fizice, se referă la ratele de finalizare. Blackstock și colab. au observat că atunci când intervenția de RR a inclus educația, o proporție semnificativ mai mare de participanți au finalizat programul [12]. Având în vedere provocările semnificative ale abandonului de la programele de RR, această constatare ar putea fi semnificativă din punct de vedere clinic și ar susține literatura calitativă, care sugerează că oamenii percep componenta educațională ca fiind foarte benefică [14].

Când s-au comparat programele educaționale specifice bolii cu îngrijirea obișnuită a fost demonstrat un impact pozitiv semnificativ asupra utilizării asistenței medicale și asupra calității vieții [15, 16]. Nici un studiu nu a identificat subiecte esențiale sau de dorit pentru includere, iar lista de subiecte posibile este diversă [17]. În prezent, pragurile pentru învățarea pacientului privind RR nu au fost încă descrise. În present, sunt disponibile gratuit multe resurse pentru a oferi îndrumări cu privire la subiectele recomandate de experții în RR și sondaje ale pacienților cu privire la subiectele pe care doresc să le învețe, cum ar fi The Pulmonary Rehabilitation Toolkit oferit de Lung Foundation Australia [18].
Componenta educațională a oricărui program de RR ar trebui să ajute pacienții cu BPOC și nu numai, să dobândească următoarele abilități descrise în figura 1 [19]:
Roberts și colab. au efectuat o revizuire sistematică pentru a identifica ce conținut educațional este livrat ca parte a recuperării respiratorii, cum este acesta livrat și cine îl oferă. Bazele de date au fost căutate din 1981 până în 2017 folosind mai mulți termeni de căutare legați de „recuperare respiratorie” și „educație”. Au fost identificate paisprezece studii. Această revizuire a inclus 6 studii de sondaj, 5 studii cvasi-experimentale și 3 studii controlat randomizate. Cinci subiecte cheie, care au fost incluse în mod constant în programele de RR, au fost identificate: 1) anxietatea/depresia și managementul stresului, 2) recunoașterea precoce a semnelor de infecție/exacerbare, 3) dispneea și managementul simptomelor, 4) nutriția, 5) tehnicile de utilizare a inhalatoarelor și nebulizatoarelor. Subiecte mai largi, cum ar fi bunăstarea/beneficiile, sexualitatea și directivele de îngrijire anticipată nu au fost frecvent prezentate. Doar patru studii au folosit instrumente pentru a măsura cunoștințele sau învățarea pre- și post-reabilitare, în încercarea de a evalua eficiența educației oferite ca parte a RR. Astfel că, educația în programele de PR este variabilă și trebuie să adopte o abordare motivațională centrată pe pacient pentru a asigura livrare eficientă [20].
Cunoașterea pacienților înscriși în programele de RR este esențială pentru proiectarea experiențelor educaționale de calitate, cu scopurile și obiectivele de învățare, care stau la baza activităților educaționale finalizate. Proiectarea educațională de calitate constă în (i) crearea de obiective sau rezultate de învățare, care se bazează pe obiectivele pacientului, (ii) proiectarea activităților, care sprijină învățarea pentru atingerea obiectivelor și (iii) evaluarea atingerii obiectivelor de învățare cu furnizarea de feedback și timp de a reflecta. Obiectivele de învățare pot fi clasificate ca fiind cognitive (dezvoltarea cunoștințelor), afective (despre schimbarea atitudinilor) sau psihomotorii (învățarea unei abilități). Orice evaluare a învățării s-ar conecta apoi la aceste obiective de învățare și ar oferi feedback participanților cu privire la faptul dacă obiectivele lor legate de abilități, cunoștințe sau atitudini s-au schimbat sau mai trebuiau lucrate. Multe resurse sunt disponibile, din partea comunității academice din psihologie și educație, care pot sprijini personalul medical să învețe despre teoriile învățării, principiile designului calitativ al curriculumului și noi strategii inovatoare pentru a implica pacienții în lumea digitală de astăzi [7].
Stările psihologice și cognitive pot influența învățarea și sunt importante de a fi înțelese atunci când se proiectează educație individualizată pentru persoanele cu boli respiratorii cronice. Persoanele cu BPOC au mai multe șanse de a experimenta anxietate și/sau depresie [21]. În plus, rata tulburărilor de panică este de zece ori mai mare decât populația generală pentru persoanele cu BPOC. Depresia este asociată cu deficite de memorie, iar depresia și anxietatea coexistente sunt asociate cu afectarea memoriei verbale. În învățare, s-a demonstrat că anxietatea îi determină pe indivizi să aloce selectiv mai multă atenție stimulilor auto-percepuți „legați de amenințare”, distrăgându-i atenția de la sarcina specifică în cauză. În schimb, anxietatea cu privire la îndeplinirea unei sarcini s-a dovedit, de asemenea, a servi drept motivație, determinându-i pe indivizi să aloce resurse suplimentare pentru a învăța respectiva sarcină [22]. Fiecare individ are totuși un răspuns diferit, iar răspunsul poate varia în funcție de situație.
Atunci când sănătatea mintală și bunăstarea sunt afectate, procesarea cognitivă poate influența realizarea învățării. Scăderea volumului hipocampului, creșterea microsângerărilor profunde sau infratentoriale și leziunile substanței albe sunt mai frecvente în BPOC, ducând la deficiențe funcționale, cum ar fi deficite în timpii de reacție, funcționare executivă și memorie [23, 24]. În lumina acestor constatări, instrumentele de screening pentru sănătatea mintală și capacitatea cognitivă ar trebui luate în considerare la înscrierea pacienților în intervenții educaționale, pentru a se asigura că activitățile pot fi adaptate atunci când sănătatea mintală sau cogniția pot avea un impact asupra capacității de învățare.
Roberts și colab. au efectuat un sondaj pentru a investiga modul de furnizare actuală a educației medicale și ce subiecte au raportat respondenții, care ar trebui incluse într-un program de RR. Sondajul a fost trimis la 11 lideri regionali ai grupului de acțiune în RR din Scoția. Nouă lideri au completat chestionarul (81,8%). Educația a fost raportată ca fiind predominant bazată pe grup și față în față (n = 9, 100%), constând din 6 și 12 sesiuni. Majoritatea subiectelor educaționale au durat 15 minute sau mai puțin, iar unele subiecte nu au fost abordate în mod constant. Conținutul educațional a fost variabil și nu personalizat nevoilor individuale. Trei domenii de sănătate au efectuat o evaluare informală a alfabetizării la evaluarea de bază și la adaptarea planurilor pentru BPOC. Adesea, participarea la sesiunile educaționale nu a fost necesară pentru a „finaliza” RR. Astfel că, educația medicală trebuie să fie oferită într-un mod centrat pe pacient, adaptat pentru abilitățile de alfabetizare, folosind o serie de abordări și mijloace de predare diferite [25].
Cercetări suplimentare sunt esențiale pentru a examina știința și arta activităților educaționale pentru persoanele înscrise în programe de recuperare respiratorie. Pe lângă pacienți, educația familiei și a îngrijitorilor justifică și explorarea, deoarece interacțiunile sociale stau la baza învățării. Conectarea cu experți în design educational, în afara practicii de asistență medicală, este puternic încurajată ca o componentă a acestei cercetări viitoare. Lărgirea înțelegerii furnizorilor de asistență medicală asupra învățării și angajarea pe bază de dovezi și pe teoria educațională pentru a crea metode noi care să sprijine pacienții în procesul de învățare.

Bibliografie:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2024 Report. Available from: https://goldcopd.org/2024-gold-report/ [Accesed 10 April 2024]
2. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jun 15; 173(12): 1390-413.
3. Rochester C, Alison J, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023 Aug 15; 208(4): x-506.
4. Rodriguez-Roisin R. Twenty years of GOLD (1997-2017) – The origins. Twenty years of GOLD (1997-2017). Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/03/GOLD-Origins-Final-Version-mar19.pdf [Accesed 10 April 2024]
5. Spruit M, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K and Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. European Respiratory Journal 2002; 19: 1072-8.
6. Zainuldin R, Mackey M and Alison JA. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
7. Blackstock FC, Lareau SC, Nici L, et al. On behalf of the American Thoracic Society, Thoracic Society of Australia and New Zealand, Canadian Thoracic Society, and British Thoracic Society. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Education in Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society/Thoracic Society of Australia and New Zealand/Canadian Thoracic Society/British Thoracic Society Workshop Report. Annals of the American Thoracic Society. 2018; 15: 769-784.
8. Maltais F, Decramer M, Casaburi R, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update on Limb Muscle Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2014; 189: e15–e62.
9. Abramson M, Crockett AJ, Dabscheck E, et al. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015. Available from: http://copdx.org.au/wp-content/uploads/2015/06/COPDX_V2_41_May15.pdf. [Accesed 10 April 2024]
10. Alison JA, McKeough ZJ, Johnston K, et al. Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Respirology. 2017; 22: 800–19.
11. Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. The Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease – practical issues: A Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Canadian Respiratory Journal. 2010; 17: 159-68
12. Blackstock F, Webster K, McDonald C and Hill C. Comparable improvements achieved in chronic obstructive pulmonary disease through pulmonary rehabilitation with and without a structured educational intervention: a randomized controlled trial. Respirology. 2014; 19: 193-202.
13. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 2: CD003793.
14. Rochester C, Vogiatzis I, Holland AE, et al. ATS/ERS task Force on Policy in Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2015; 192: 1373-1396.
15. Zwerink M, Brusse-Keizer M, van der Valk P, et al. Self-management for patients with chronic obstructive pulmonary disease (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; CD002990.
16. Jonkman N, Westland H, Trappenburg J, et al. Do self-management interventions in COPD patients work and which patients benefit most? An individual patient data meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 2063-74.
17. Stoilkova A, Janssen D and Wouters E. Educational programmes in COPD management interventions: A systematic review. Respiratory Medicine. 2013; 107: 1637-50.
18. Lung Foundation Australia. The Pulmonary Rehabilitation Toolkit. Available from: http://pulmonaryrehab.com.au. [Accesed 11 April 2024]
19. Postolache P. Tratat de Recuperare respiratorie – aspecte particulare. Iași: Editura Gr. T. Popa, 2023.
20. Roberts N, Kidd L, Kirkwood K et al. A systematic review of the content and delivery of education in pulmonary rehabilitation programmes. Respir Med. 2018 Dec:145:161-181.
21. Kunik M, Roundy K, Veazey C, et al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders. Chest. 2005; 127: 1205-11.
22. Livermore N, Sharpe L and McKenzie D. Panic attacks and panic disorder in chronic obstructive pulmonary disease: A cognitive behavioral perspective. Respiratory Medicine 2010; 104: 1246-53.
23. Dodd J, Chung A, van den Broek M, Barrick T, Charlton R and Jones P. Brain structure and function in chronic obstructive pulmonary. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2012; 186: 240-5.
24. Singh B, Mielke M, Parsaik A, et al. A prospective study of chronic obstructive pulmonary disease and the risk for mild cognitive impairment. Journal of American Medical Association Neurological. 2014; 71: 581-58.
25. Roberts N, Kidd L, Kirkwood K et al. How is the education component of pulmonary rehabilitation delivered in practice–Is it patient-centred?. Clin Respir J. 2021 Jul;15(7):835-842.