Prof. Univ. Dr. Petre Cornel BrătilăAuthors
În secolul XX și începutul secolului XXI tehnologia a adus un aport important medicinei în general și chirurgiei în special. Pornind de la o chirurgie deschisă agresivă, considerată clasică de marea masa a chirurgilor s-a ajuns la conceptul de chirurgie minim invazivă. Cu cât agresiunea asupra corpului uman este mai redusă cu atât recuperarea va fi mai rapidă și mai eficientă iar riscul de complicații mai redus.
Debutul chirurgiei minim invazive în ginecologie a fost făcut de către Hary Reich în 1989 când a realizat prima histerectomie total laparoscopică. Efortul chirurgical a fost uriaș; 6 ore de muncă tensionată printr-un endoscop neperformant, multiple transfuzii de sânge și cel important o reușită neașteptată pentru mulți chirurgi. În fapt, așa au fost deschise toate căile către chirurgia modenă prin chirurgi curajoși care au reușit să depășească barierele ignoranței și conservatorismului. Să nu uităm că prima operație pe abdomen deschis a fost făcută în 1809 de către Ephraim McDowell pe o masă de bucătărie cu instrumente improvizate. Prima histerectomie vaginală a fost făcută de către Conrad Langenbeck un general doctor al armatei prusace în 1813 fără pense de hemostază și fără ajutor. Ernst Wertheim a realizat prima histerectomie radicală pentru cancer în 1898 cu o mortalitate de peste 70% generând multiple discuții. Astăzi mortaliatatea operatorie pentru toate tipurile de histerectomii nu depășește 1%.
Chirurgia laparoscopică numită datorită invazivității minime și „chirurgie prin gaura cheii” a avut un impact dificil în chirurgia ginecologică. În toată lumea, în mod surprinzător, histerectomiile se practică în proporție de două treimi pe cale abdominală deschisă. Există două motive pentru care operațiile minim invazive nu sunt agreate de chirurgi: efortul chirurgical important și teama de complicații intraoperatorii greu de manageriat. De cealaltă parte recuperarea rapidă a pacientei și procentul mic de complicații fac greu de înțeles această reticență. Explicația constă în fapul că o histerectomie laparoscopică necesită abilități chirurgicale deosebite mai ales în cazurile dificile pe care mulți chirurgi nu le au, iar curba de învățare este lungă și dificilă.
Chirurgia robotică a făcut un pas înainte, care a permis chirurgilor să poată opera cu mai multă viziune și precizie, depășind barierele laparoscopiei tradiționale.
Scurt istoric al chirurgiei robotice
Ideea de a utiliza sistemele robotice în chirurgie datează din 1967 și a durat mai bine de 30 de ani până la realizarea unui sistem multifuncțional ca robot chirurgical. Primul robot numit ROBDOC folosit în chirurgia ortopedică pentru protezele de șold a fost conceput de Hap Paul și William Bargar la sfărșitul anului 1980. A urmat apariția unor sisteme robotice utilizabile în chirurgia prostatei, neurochirurgie, chirurgia cardiovasculară și ginecologie.
Conceptul de chirurgie robotică a fost dezvoltat de către Deparatamentul de Apărare al Statelor Unite în ideea de a oferi asistență chirurgicală rapidă și de mare precizie prin telechirurgie direct pe câmpul de luptă idee la care s-a renunțat inițial pentru ca astăzi să poată fi realizate prin telechirurgie robotică operații intercontinentale.
În prezent există mai multe sisteme de platforme robotice dintre care sistemul DaVinci este cel mai răspândit în prezent. Prototipul actualului sistem DaVinci a fost testat în 1997 pentru ca în 2000 să fie aporobat de către FDA pentru a fi folosit în chirurgia umană. Prima histerectomie asistată robotic a fost făcută în 2002 dar aprobarea FDA pentru introducerea chirurgiei robotice în ginecologie a fost obținută în 2005. În 2006 a fost realizată prima histerectomie radicală pentru cancer de col uterin, pentru ca în prezent majoritatea operațiilor ginecologice practicate pe cale abdominală sau vaginală să poată fi transpuse în alternativa de asistare robotică.
Platforma de asistare robotică DaVinci Xi
Ultima variantă a platformei DaVinci aduce îmbunătățiri importante față de varianta precedentă. Asistarea robotică în blocul operator este o formă de telechirurgie la mică distanță. Chirurgul operează practic la distanță de pacient cu viziune tridimensională și joystik-uri care transmit comenzile celor patru brațe ale robotului. Sistemul de viziune folosește simultan două camere video de înaltă definiție iar instrumentele care au partea activă de aproape 1,5-2 cm pot executa mișcări asemănătoare cu cele ale mâinii umane cu 7 grade de libertate și posibilitatea de a fi rotite la 270 de grade.
Platforma este constituită din mai multe module; consola, sistemul de viziune, sistemul de management al gazului carbonic, sistemul de electrochirurgie și sigilare vasculară și disecție ultrasonică și cartul robotului. Instrumentele sunt interschimbabile și au o durată de viață limitată. Accesul în cavitatea abdominală se face în două secvențe: introducerea sistemului de viziune printr-o incizie de 1cm la nivelul ombilicului și distensia cu gaz carbonic la volum și presiune controlate electronic. Instrumentele sunt introduse apoi prin porturile de lucru prin 4-5 incizii mici de 10-12 mm. Orientarea instrumentelor în câmpul operator se face prin control vizual direct. Disecția, tăierea și coagularea țesuturilor se face în principal prin electrochirurgie.
Asistarea robotică are avantaje față de chirurgia laparoscopică. Viziunea tridimensională și posibilitatea de a comanda mișcarea camerelor video în unghiuri greu de obținut prin orientare manuală. Posibilitatea de filtrare a tremorului fiziologic cu realizarea unor mișcări de mare precizie și ergonomia care elimină practic oboseala chirurgului care în chirurgia laparoscopică este o problemă în special în intervențiile complicate.
Chirurgia robotică în ginecologie
După ce FDA a aprobat în 2005 utilizarea sistemului DaVinci în ginecologie a fost practic o explozie soldată cu 422000 de cazuri operate până în 2013. Creșterea anuală a inregistrat peste 37% în doi ani și continuă să crească. Asistarea robotică s-a dovedit a fi utilă și în alte domenii ale chirurgiei ginecologice ca miomectomia, tulburările de statică pelvică, sau oncologia ginecologică. Indicațiile speciale de asistare robotică nu sunt încă pe deplin standardizate datorită faptului că diferențele în ceea ce privește pierderea de sange, riscul de complicații sau recuperarea rapidă sunt asemănătoare cu cele din chirurgia laparoscopică. Cu toate acestea, asistarea robotică poate aduce beneficii vizibile în cazurile pacientelor obeze, a celor cu utere de mari dimensiuni, sau în endometrioza pelvică profundă. Histerectomia este una din cele mai frecvente operații ginecologice. În Statele Unite se realizează peste 500.000 de histerectomii anual. Deși o histerectomie poate fi făcută pe cale abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică cel care decide calea pe care o va face este chirugul în baza pregătirii și experienței sale și nu în ultimul rând, a dotării tehnice a instituției unde activează. Dintre toate alternativele de realizare cea mai puțin invazivă, dar cel mai dificil de realizat, este histerectomia vaginală. Operația pe cale vaginală are beneficii pe care alte metode nu le au; se practică printr-un orificiu natural, nu lasă nicio cicatrice abdominală, evoluția postoperatorie este surprinzătoare, prin lipsa de complicații și reabilitarea rapidă. Costurile unei histerectomii vaginale sunt cele mai reduse între toate tipurile de histerectomii. Toate ghidurile de bună practică o recomandă ca alternativă ori de câte ori este posibil. În mod paradoxal este extrem de rar folosită în prezent iar liderii acestui tip de chirurgie pot fi numărați pe degete.
Tendința actuală este de a orienta tinerii chirurgi către alternativa minim invazivă tehnologizată a histerectomiei respectiv chirurgia laparoscopică sau robotică. Curba de învățare a histerectomiei laparoscopice este îndelungată și dificilă, iar chirurgul trebuie să aibă o experiență anterioară solidă în histerectomia abdominală și vaginală. Fiecare caz în parte are particularitățile lui antomice și un grad de dificultate diferit. Chirurgia laparoscopică de amploare nu este pentru oricine.
Asistarea robotică și-a câștigat rapid locul între toate variantele de histerectomie. Un studiu arată că ponderea histerectomiei robotice a crescut cu 1000% între 2007-2010 de la 0,5 la 9,5% din toate histerectomiile. În același interval histerectomia laparoscopică a înregistrat o creștere mult mai lentă de la 24,3-30,5%. Aceiași tendiță se conservă și astăzi datorită răspândirii tot mai largi a platformelor robotice pe tot globul.
Histerectomia robotică este o tehnică standardizată pentru marea majoritate a cazurilor mult facilitată de tehnologia actuală. Din acest motiv chirurgii au fost îndemnați să o realizeze fără o experiență anterioară în laparoscopie. În mod inerent s-a pus problema evaluării curbei de învățare fapt care a creat o serie de probleme. Au fost făcute diverse studii care au arătat valori diferite a timpului de învățare datorită unor factori multipli: particularități care țin de cazul operat, nivelul de pregatire al chirurgului, timpul de setare a platformei și particularitțile de derulare a timpilor operatori. Toate studiile demonstrează ca dintre factorii demografici ai pacientelor obezitatea este singurul care poate fi luat în calcul.
Autorii au efectuat un studiu pe un număr de 53 de histerectomii robotice pentru afecțiuni benigne, în sistem privat, între ianuarie2022-ianuarie2023. Operațiile au fost realizate de același chirurg cu o experiență de aproape 8000 de histerectomii deschise, vaginale, și laparoscopice. Am urmărit ca parametrii principali de timp:
Am împărțit numărul total al pacientelor în grupe de câte 5 în ordinea cronologică a venirii lor și am calculat pentru fiecare grupă valoarea mediană a timpului. Am urmărit timpii care țin efectiv de histerectomie fără a lua în calcul particularități demografice sau timpii care țin efectiv de pregatirea pacientei și a platformei DaVinci Xi. Rezultatele au fost înscrise grafic prin curbe care conțineu valorile mediane ale grupelor și scala de timp. Din analiza graficului rezultă că o scădere semnificativă a timpilor care țin exclusiv de chirurg se produce după primele 10 cazuri, pentru ca intrarea în platou să se producă după 25 de cazuri. Curba care reprezintă timpul operator total deși înregistrează o scădere după primele 10 cazuri nu se poate stabiliza, deorece pentru realizarea lui participă factori care țin de personalul blocului operator sau al tehnicienilor ce asigură funcționarea platformei. În toate cazurile extragerea uterului s-a făcut prin vagin prin morselare, iar timpul necesar depinde de antrenamentul chirugului în chirugia vaginală. Datele obținute de noi au o obiectivitate mai mare fața de cele publicate în literatură deoarece sunt obținute din analiza cazurilor operate de același chirurg.
Utilizarea valorilor mediane de timp pe grupe de 5 cazuri elimină riscul de eroare prin variabilitatea cazurilor, legate de gradul de dificultate al histerectomiei, necesitatea de a restabili reperele antomice în cazul sindromului aderențial, sau elemente legate de datele demografice ale pacientelor: vârstă, greutate, paritate, antecedente chirurgicale.
Este important ca aprecierea indicației operatorii inițiale să fie făcută corect fără a supraaprecia nici abilitățile chirugului nici posibilitățile mașinii nici efortul financiar al pacientei. Cu alte cuvinte riscul de conversie trebuie estimat de la început iar decizia de a face histerectomia robotic nu trebuie să devină o aventură.
Pentru un chirurg antrenat pentru toate tipurile de histerectomii curba de învățare nu se referă efectiv la tehnica histerectomiei ci la adaptarea la comenzile mașinii. Antrenamentul anterior în chirurgia laparoscopică oferă avantaje chirugului, deoarece comenzile pentru mâini și picioare sunt asemănătoare.
Debutul în chirurgia robotică are două alternative care sunt valabile, în special în țările unde numărul de sisteme robotice este foarte mare sau în creștere:
- Start fără anternament în toate variantele de histerectomie și în special în laparoscopie.
- Start ca etapă de desăvîrșire în evoluția unui chirurg cu experiență.
În prima situație se poate ajunge prin antrenament în efectuarea unui singur tip de operație la o eficiență acceptabilă. Se pune întrebarea dacă în cazurile complicate, sau care se complică intraoperator, acest chirurg va fi la fel de eficient. În mod sigur nu, deoarece variabilitatea, chiar si a patologiei benigne, este atât de mare încât proeficiența nu va fi obținută decât după un număr semnificativ de cazuri.
În a doua situație proeficiența va fi achiziționată încă de la început. Chirugul cu experiență, va reduce timpul operator, consumul de materiale și durata de spitalizare cu un procent redus de complicații.
Pentru că discutăm într-un Medical Market achiziția unui chirug pentru o platformă robotică rămâne o problemă managerială de mare responsabilitate.
