Evaluarea preoperatorie în chirurgia cardiacă minim invazivă

Oana Ioniță, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București
Andreea Bogdan, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București
Ioana Băjenaru, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București
Cătălin Badiu, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București, Spitalul Universitar de Urgență, București, UMF „Carol Davila”, București
Alexandru Vasilescu, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București, Spitalul Universitar de Urgență, București
Ion Iovu, Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București

Abordul minim invaziv în chirurgia cardiacă este din ce în ce mai utilizat ca o alternativă la sternotomia clasică. Chirurgia valvulară minim-invazivă este definită ca o serie de tehnici chirurgicale avansate ce minimizează abordul chirurgical prin incizii mai mici față de sternotomia clasică. Cel mai des este utilizat abordul prin minitoracotomie dreaptă pentru chirurgia valvei mitrale, aortice și tricuspide, a toracotomiei stângi pentru bypass-ul aortocoronarian (MIDCAB) și a sternotomiei parțiale pentru chirurgia valvei aortice și a aortei ascendente(1).

Principalele avantaje ale abordului minim invaziv pentru pacienți sunt reprezentate de reducerea duratei de spitalizare, posibilitatea reluării mai rapide a activităților cotidiene, de reducerea durerii postoperatorii și a complicațiilor perioperatorii, precum și de satisfacția pacienților în ceea ce privește aspectul estetic(2). Pe de altă parte abordul minim-invaziv necesită experiență chirurgicală suplimentară și o selecție atentă preoperatorie a pacienților.
În chirurgia valvulară minim-invazivă este utilizată circulația extracorporeală, cu modificarea canulărilor față de intervențiile clasice, acestea fiind efectuate în general prin canulare femurală periferică, însă nu se exclude canularea centrală sau axilară. În timpul intervenției chirurgicale, în afara evaluării standard din chirurgia valvulară, canulările și alte aspecte particulare necesită monitorizare prin ecocardiografie transesofagiană(3, 4) (Tabel I).

Cele mai multe date există în literatură despre chirurgia minim-invazivă a valvei mitrale, ce este considerată în acest moment o abordare standard în multe centre de chirurgie cardiacă(5). Rezultatul mai multor studii observaționale, sintetizat și într-un consens privind chirurgia mitrală minim-invazivă(2), arată rezultate pe termen scurt și lung comparabile cu sternotomia, morbiditate intraspitalicească comparabilă și o rată redusă de complicații sternale, transfuzii, fibrilație atrială perioperatorie și durată de spitalizare. Pe de altă parte, chirurgia non-invazivă poate fi asociată cu un risc mai mare de accident vascular cerebral, disecție de aortă, paralizie de nerv frenic, complicații la nivelul locului de canulare femurală și durată mai mare a procedurii. Există în acest moment doar 2 studii randomizate între abordul minim-invaziv și sternotomia clasică în chirurgia valvei mitrale(6,7). În primul dintre ele(6) nu s-au înregistrat diferențe semnificative privind mortalitatea, morbiditatea sau rata regurgitării reziduale între cele două metode. Cel de al doilea, UK Mini Mitral trial(7), a arătat de asemenea rezultate similare d.p.d.v. al siguranței și eficienței minitoracotomiei, cu complicații perioperatorii similare, dar fără diferențe în ceea ce privește statusul funcțional la 12 săptămăni postoperator. În ambele grupuri s-au înregistrat proporții crescute de reparare a valvei mitrale și rate scăzute de regurgitare mitrală reziduală. Durata de spitalizare a fost redusă cu o zi în grupul în care s-a efectuat minitoracotomie, cu o spitalizare medie de 5 zile în acest grup și 6 zile în cel cu sternotomie.
În experiența noastră de peste 300 de cazuri de plastie mitrală operate miniminvaziv, rata de succes a plastiei a depășit 98%, mortalitatea a fost 0,8% iar complicațiile postoperatorii au fost minimale.
În chirurgia valvei aortice, datele din literatură evidențiază de asemenea rezultate comparabile pe termen scurt și lung între abordul minim-invaziv și sternotomia clasică, chiar și la pacienții cu risc chirurgical înalt(8). În literatură, abordul chirurgical minim invaziv pentru valva aortică este reprezentat de sternotomii parțiale, existând și varianta minitoracotomiei anterioare drepte(9).

În experiența noastră, abordul standard este reprezentat de minitoracotomia dreaptă anterioară, iar în cazuri de afectare pulmonară severă, de sternotomia parțială polară superioară.
Chiar dacă intervențiile minim-invazive au rezultate similare celor efectuate prin sternotomie mediană, putând fi efectuate chiar și în grupe de pacienți cu risc crescut, anumite aspecte particulare trebuie luate în considerare înainte de propunerea unui abord minim-invaziv.

Selecția pacienților pentru intervenții chirurgicale valvulare minim-invazive
Într-o primă etapă, indicația de intervenție valvulară este stabilită conform ghidurilor în vigoare(10,11), pe baza severității valvulopatiei, a prezenței sau nu a simptomatologiei sau a altor factori. Ulterior, sunt analizate anumite aspecte particulare în cazul în care se ia în discuție un abord minim-invaziv (Tabel II, 12). Pentru a avea rezultate comparabile, intervențiile minim-invazive trebuie efectuate de chirurgi cu experiență, considerându-se că o curbă de învățare este de 75-125 proceduri, urmate de efectuarea a cel puțin 50 proceduri anuale pentru menținerea unor rezultate optime(13). Odată cu creșterea experienței echipei operatorii, pot fi abordate minim-invaziv leziuni mitrale complexe, cu rezultate similare celor obținute prin abord clasic cu sternotomie.
Trebuie luate în considerare leziunile asociate. În cazul în care un pacient cu valvulopatie mitrală are și indicație de chirurgie valvulară tricuspidiană, ablație pentru fibrilație atrială sau închidere a unui defect septal atrial, ele pot fi efectuate prin minitoracotomie dreaptă. În cazul în care pacientul are indicație și de bypass aorto-coronarian și de reparare mitrală, acesta necesită de cele mai multe ori sternotomie mediană clasică.
Având în vedere modul particular de canulare pentru circulația extracorporeală în chirurgia minim-invazivă, este foarte importantă evaluarea ateromatozei aortice (Fig. 3). În cazul încărcăturii ateromatoase semnificative sau a asocierii unui anevrism de aortă abdominală sau tromb la nivelul aortei abdominale, prin perfuzia retrogradă crește riscul de accident vascular cerebral perioperator și se preferă abordul clasic(3). În prezența bolii cerebrovasculare semnificative sau a unui accident vascular recent este preferat abordul clasic(12), fără a fi însă contraindicat cel miniinvaziv. În timp ce o meta-analiză a evidențiat rate mai mari de AVC în chirurgia minim invazivă(14), datele contemporane nu mai susțin această diferență(15). Studiile contemporane raportează un procent tot mai redus al AVC(5). În experiența noastră, AVC este o complicație extrem de rară a chirurgiei miniminvazive. Dacă se asociază însă calcificări masive de aortă – în special aortă ascendentă, „aorta de porțelan” (Fig. 5) – noi preferăm abordul clasic prin sternotomie mediană pentru a evidenția corect prin plapare plăcile de aterom și de a le evita în cursul clampării aortice.

Evaluarea preoperatorie trebuie să excludă o boală arterială periferică severă și să verifice o dimensiune adecvată a arterelor femurale. Pacienții cu istoric de intervenții chirurgicale toracice sau iradiere toracică necesită în general sternotomie mediană, din cauza riscului crescut de aderențe pleurale. În experiența noastră, în cele mai multe cazuri se poate practica abord miniminvaziv prin minitoracotomie dreaptă, după evaluare atentă prin CT toracic.
Pacienții cu deformări de perete toracic, mai ales pectus excavatum sever, nu sunt în general candidați pentru chirurgie minim-invazivă. Aceste cazuri sunt mai dificile, dar sunt fezabile după acumularea unui număr suficient de cazuri.
Este foarte importantă evaluarea pneumologică preoperatorie, deoarece în timpul procedurilor minim-invazive este frecvent necesară ventilarea pe un singur plămân(16). În ultimii ani acestă abordare este considerată depășită, pacienții sunt ventilați pe ambii plămâni. Studii recente sugerează că avantajele clasice ale abordului minim-invaziv se mențin și la pacienții cu hipertensiune pulmonară, acesta fiind asociat și cu timpi mai reduși de ventilație mecanică(17). Un studiu mic retrospectiv raportează rezultate favorabile în cazul chirurgiei valvulare mitrale cu abord minim-invaziv inclusiv la pacienți cu BPOC(18).
Regurgitarea aortică severă este considerată o contraindicație pentru chirurgia mitrală valvulară minim invazivă, în lipsa experienței existând probleme legate de administrarea antegradă a cardioplegiei. Practica noastră constă din abordul prin minitoracotomie a oricărei etiologii a patologiei aortice, atât a stenozei cât și a insuficienței cu indicație de protezare; excepția o reprezintă necesitatea plastiei de valvă aortică, unde, datorită expunerii dificile a valvei în vederea reparării (mai ales în cazul valvelor tricuspe și unicuspe), preferăm abordul prin ministernotomie polară superioară.
Modern, sternotomia mediană clasică mai este necesară doar în cazuri rare de afectare complexă a aortei și valvei aortice, când este necesară concomitent înlocuirea/repararea valvei aortice, a rădăciniii aortice, a aortei ascendente și a crosei și/sau aortei descendente.

Concluzii
Rezultatele chirurgicale pe termen scurt și lung ale chirurgiei valvulare prin abord minim invaziv sunt comparabile cu cele ale sternotomiei mediane, fiind tehnici sigure și eficiente, și este de așteptat să fie din ce în ce mai utilizate, dat fiind avantajele certe în ceea ce privește rata scăzută a complicațiilor, a timpilor de spitalizare scăzuți și nu în ultimul rând, gradul extrem de ridicat al satisfacției pacientului. Rezultatele optime presupun însă o selecție adecvată a pacienților, în centre cu volum și expertiză chirurgicală mari.

Bibliografie

1. Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. Minimally-invasive valve surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56:455–62
2. Falk V, Cheng DCH, Martin J, et al. Minimally invasive versus open mitral valve surgery: a consensus statement of the international society of Minimally Invasive Coronary Surgery (ISMICS) 2010. Innovations 2011;6:66–76.
3. Yandrapalli S, Sharma S, Kaplan J. Minimally Invasive Mitral Valve Surgery. [Updated 2024 Jul 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567730
4. Nicoara A, Skubas N, Ad N, et al. Guidelines for the Use of Transesophageal Echocardiography to Assist with Surgical Decision-Making in the Operating Room: A Surgery-Based Approach: From the American Society of Echocardiography in Collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jun;33(6):692-734. Erratum in: J Am Soc Echocardiogr. 2020 Nov;33(11):1426.
5. Ko K, de Kroon TL, Post MC, et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart 2020;7:e001393.
6. Speziale G, Nasso G, Esposito G, et al. Results of mitral valve repair for Barlow disease (bileaflet prolapse) via right minithoracotomy versus conventional median sternotomy: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(1):77-83.
7. Enoch EF, Maier RH, Hancock HC et al. Minithoracotomy vs Conventional Sternotomy for Mitral Valve Repair. JAMA;2023:1957-1966.
8. Hlavicka J, Gettward L, Landgraf J, et al. Minimally Invasive and Full Sternotomy Aortic Valve Replacements Lead to Comparable Long-Term Outcomes in Elderly Higher-Risk Patients: A Propensity-Matched Comparison. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2024;11:112
9. Glauber M, Gilmanov D, Farneti PA, et al.. Right anterior minithoracotomy for aortic valve replacement: 10-year experience of a single center. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 150, Issue 3, 548 – 556.
10. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
11. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71.
12. Cuartas MM, Javadikasgari H, Pfannmueller B et al. Mitral valve repair: Robotic and other minimally invasive approaches,Progress in Cardiovascular Diseases, 2017;60:394-404.
13. Holzhey DM, Seeburger J, Misfeld M, et al. Learning minimally invasive mitral valve surgery: a cumulative sum sequential probability analysis of 3895 operations from a single high-volume center. Circulation 2013;128:483–91.
14. Cheng DC, Martin J, Lal A, et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations (Phila). 2011;6:84-103.
15. Cao C, Gupta S, Chandrakumar D. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(6):693-703,
16. Aston D, Zeloof D, Falter F. Anaesthesia for Minimally Invasive Cardiac Surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Nov 15;10(11):462
17. Helmers MR, Kim ST, Altshuler P et al. Mitral Valve Surgery in Pulmonary Hypertension Patients: Is Minimally Invasive Surgery Safe? The Annals of Thoracic Surgery 2021;111(6) :2012-2019.
18. Santana O., Reyna J., Benjo A.M., Lamas G.A., Lamelas J. Outcomes of minimally invasive valve surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2012;42:648–652.