Șef lucrări Dr. Alice MunteanuAuthors
În jur de 4% din populaţia planetei (300 milioane de oameni) este supusă anual unei intervenţii chirurgicale majore, peste 3 sferturi reprezentând proceduri non-cardiace. Devine astfel esenţială evaluarea stării clinice preoperatorii a pacienţilor, evidenţierea comorbidităţilor asociate şi înţelegerea tuturor caracteristicilor intervenţiei chirurgicale reprezentate de indicaţia electivă sau de urgenţă şi de magnitudinea şi de durata procedurii, toate acestea determinând riscul de complicaţii perioperatorii. Aproximativ jumătate din populaţia adultă de peste 45 de ani care este supusă unei intervenţii chirurgicale majore non-cardiace prezintă cel puţin 2 factori de risc cardiovascular, 7.7% prezentând un indice de risc cardiac > 3 (din 6), la o cincime fiind evidenţiată o boală coronariană şi la aproximativ 5% regăsindu-se antecedente de atac vascular cerebral.
Într-un studiu de cohortă recent realizat pe 40.000 de pacienţi cu vârste de peste 45 de ani supuşi unor proceduri chirurgicale majore non-cardiace, 1 din 7 a suferit o complicaţie cardiacă sau cerebrovasculară majoră în primele 30 de zile de la operaţie. Complicaţiile cardiace apar mai frecvent la pacienţii care trec prin intervenţii chirurgicale asociate cu un stres hemodinamic şi cardiac prelungit care asociază boala coronariană cronică, disfuncţie de ventricul stâng, boli valvulare sau tulburări de ritm. În cazul ischemiei miocardice peri-operatorii, aceasta poate fi cauzată de scăderea livrării de sânge oxigenat prin stenozele coronariene care limitează fluxul pe fondul fluctuaţiilor hemodinamice perioperatorii, de sindromul coronarian acut precipitat de o placă aterosclerotică instabilă sub starea pro-inflamatorie şi hipercoagulabilă indusă de stresul chirurgical sau de tromboza intrastent la pacienţii cărora li s-a efectuat recent o angioplastie cu montare de stent şi care întrerup terapia antiplachetară cu scopul reducerii riscului hemoragic asociat intervenţiei chirurgicale.
Prevalenţa bolii coronariene, a bolii valvulare, a insuficienţei cardiae şi a tulburărilor de ritm creşte cu vârsta, motiv pentru care impactul mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare perioperatorii se amplifică şi devine mai complex de gestionat pe fondul unei populaţii îmbătrânite cum este cea din Europa. Se produce astfel o reacţie auto-susţinută de creştere a numărului intervenţiilor chirurgicale pe o populaţie cu mai multe comorbidităţi dintre care multe cardiovasculare, întărind importanţa unei evaluări cardiace preoperatorii în profunzime şi a unei îngrijiri eficiente care ţinteşte toate afecţiunile cardiovasculare asociate.
Recomandările ghidului ESC pentru gestionarea pre-operatorie a pacienţilor supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace au scopul de a preveni mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară precum sindromul coronarian acut, insuficienţa cardiacă acută, tromboza intrastent, tulburările de ritm cu răsunet hemodinamic, trombembolismul pulmonar, atacul vascular cerebral ischemic, complicaţiile hemoragice asociate cu terapia antiagregantă sau moartea subita cardiacă.
Riscurile asociate intervenţiei chirurgicale
Orice intervenţie chirurgicală creşte nivelul de cortizol şi al catecolaminelor ca răspuns la stresul injuriei tisulare şi al dezechilibrelor neuro-endocrine, iar modificările de temperatură, pierderile de sânge, transfuziile cu produse sanguine şi răspunsul inflamator pot induce o stare protrombotică.
Intervenţiile laparoscopice, deşi tentante prin leziunea tisulară redusă asociată, reduc întoarcerea venoasă din cauza presiunii intra-abdominale crescute prin pneumoperitoneul creat, precipitând astfel complicaţii cardiovasculare. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor deschise contra celor laparoscopice diferă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, totuşi, chirurgia laparoscopică rămâne preferată în cazul vârstnicilor, fiind asociată cu o scădere generalizată a tuturor tipurilor de complicaţii.
Riscuri asociate pacientului
La prima evaluare pre-operatorie, se realizează anamneza şi examenul clinic, cu o atenţie sporită asupra factorilor de risc şi comorbidităţilor cardiovasculare la care se asociază o electrocardiogramă, teste de laborator (hemoglobină, funcţie renală, troponina, NT-pro-BNP). În funcţie de rezultatele acestor teste şi de riscul intervenţiei
chirurgicale, se efectuează investigaţii suplimentare pentru a stabili prezenţa, stadiul şi impactul sistemic al unor afecţiuni.
În general se preferă şi efectuarea unei ecocardiografii transtoracice dacă pacientul prezintă sufluri cardiace şi se cunosc factori de risc sau comorbidităţi cardiovasculare.
Dacă pacientul acuză dispnee, se efectuează o spirometrie pentru a detecta o disfuncţie respiratorie nediagnosticată la momentul examinării, D-dimeri pentru a investiga un posibil trombembolism pulmonar, sânge arterial pentru studierea echilibrului acido-bazic şi o ecocardiografie transtoracică.
După ce am stabilit atât factorii de risc care ţin de pacient, cât şi pe cei asociaţi intervenţiei chirurgicale, estimarea riscului de complicaţii cardiovasculare asociate procedurii se face prin scoruri de risc (Revised Cardiac Risk Index, Surgical Risk Calculator, ACS NSQIP, Surgical Outcome Risk Tool, AUB-HAS2), evaluarea capacităţii funcţionale (Indicele Statusului de Activitate Duke, VO2 max = mL/kg/min), iar dacă acestea indică un risc crescut, se aprofundează evaluarea cu explorări non-invazive şi invazive: teste de ischemie inductibilă, Angio-CT sau angiografie coronariană.
Strategii de reducere a riscului cardiovascular
Prima intervenţie asupra reducerii riscului cardiovascular pre-operator o reprezintă cea asupra stilului de viaţă cu încetarea fumatului cu 4 săptămâni pre-operator şi modificarea comportamentelor asociate factori de risc precum hipertensiunea arterială, dislipidemia şi diabetul.
Dacă aceşti factori de risc sunt greu de controlat prin recomandări igieno-dietetice sau dacă pacientul prezintă şi boli cardiovasculare diagnosticate care nu pot fi controlate doar prin intervenţii asupra stilului de viaţă, se iniţiază tratament farmacologic care trebuie să fie justificat de rezultatele studiilor clinice care descriu efectele utilizării lor, luând în considerare atât beneficiul adus, cât şi eventualele reacţii adverse.
Managementul terapiei anti-agregante, anticoagulante şi al sângerărilor
Sângerările semnificative chirurgicale sunt întâlnite frecvent în majoritatea operaţiilor mari, fiind esenţială măsurarea pre-operatorie a hemoglobinei şi temporizarea intervenţiei chirurgicale până la corectarea anemiei dacă nivelul hemoglobinei este scăzut. În cazul sângerărilor abundente din timpul procedurii, administrarea de acid tranexamic, un agent hemostatic antifibrinolitic care a demonstrat reducerea necesităţii de transfuzii sanguine cu 38%.
Gestionarea pre-operatorie a pacienţilor care iau tratamente antiagregante şi anticoagulante trebuie să găsească un echilibru între riscul de sângerare şi trombotic asociate atât procedurii, pacientului cât şi legat de prezenţa sau absenţa activităţii terapiilor antiagregante şi anticoagulante. Acest echilibru fin se face prin a cunoaşte exact riscul de sângerare al fiecărei intervenţii chirurgicale, cât şi caracteristicile farmacodinamice şi farmacocinetice ale tratamentelor.
Intervenţiile chirurgicale ar trebui să fie temporizate timp de 6 luni după angioplastia electivă sau 12 luni după un sindrom coronarian acut, însă intervenţiile chirurgicale unde timpul reprezintă un factor agravant pot fi efectuate după 1 lună de dubla terapie anti-plachetară de la angioplastia electivă sau 3 luni dacă pacienţii au suferit un sindrom coronarian acut. Pacienţii cu stenturi mai vechi pot continua tratamentul cu Aspirină în perioada pre-operatorie dacă riscul hemoragic permite.
Atunci când se decide întreruperea inhibitorilor de receptori P2Y12, Ticagrelorul trebuie oprit 3-5 zile, Clopidogrelul 5 zile, iar Prasurgelul 7 zile pre-operator, iar pentru pacienţii care urmează a fi supuşi unor proceduri cu risc hemoragic înalt, trebuie întreruptă şi Aspirina 7 zile pre-operator. Dacă riscul hemoragic depăşeşte riscul trombotic la pacienţii fără antecedente de angioplastie cu montare de stent, Aspirina poate fi oprită cu cel puţin 3 zile pre-operator.
Totuşi, dacă terapia anti-plachetară nu poate fi întreruptă pentru pacienţii cu risc crescut trombotic (sindroame coronariene acute cu încărcătură trombotică importantă), se poate apela la o terapie de tip „bridge’’ cu administrare intravenoasă de Cangrelor (un blocant al receptorului P2Y12 cu timp de acţiune rapid şi timp de înjumătăţire foarte scurt) sau de inhibitori ai receptorului GPIIB/IIIA (Abciximab/Eptifibatide) a căror administrare trebuie ajutată după funcţia renală.
Dacă terapia anti-plachetară a fost întreruptă înainte de intervenţia chirurgicală, aceasta trebuie să se reia în primele 48 de ore post-operator.
Când vorbim despre anticoagulante, trebuie avută în vedere indicaţia iniţială pentru anticoagulare (fibrilaţie atrială, proteză valvulară, tromboză venoasă profundă, proteze ortopedice) şi contextul general al pacientului (pacientă însărcinată, cancer activ, atac vascular cerebral hemoragic în istoricul recent) pentru a judeca corect riscurile şi beneficiile presupuse de intervenţia chirurgicală.
Pe lângă restricţionarea utilizării în anumite situaţii, anticoagulantele orale noi depind foarte mult de funcţia renală, Dabigatranul fiind contraindicat din momentul în care rata filtrării glomerulare coboară sub 30mL/min/1.73m2 cu „xabanii’’ fiind opriţi la o rată a filtrării glomerulare sub 15mL/min/1.73m2.
Terapia cu NOAC trebuie întreruptă imediat înaintea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, putând fi utilizaţi agenţii farmacologici Idarucizumab în caz de tratament anterior cu Dabigatran sau Adexanet-alfa pentru „xabani’’ dacă se consideră că riscul de sângerare este unul important. Când aceste antidoturi nu sunt disponibile, administrarea de plasmă concentrată poate ameliora efectele anticoagulantelor şi permite un control mai bun al sângerărilor intraoperatorii.
În procedurile elective cu risc scăzut sau ridicat, este nevoie de un regim de oprire a NOAC bazat pe caracteristicile compusului de eliminare renală şi risc de sângerare. Pentru interventiile cu risc foarte ridicat de sângerare, se întrerup NOAC pentru o perioadă de 5 ori timpul de înjumătățire și se reiau după 24h, în timp ce intervenţiile cu risc minor se pot efectua în 12-24h de la ultima administrare sau chiar şi fără oprirea terapiei anticoagulante dacă procedura se efectuează de urgenţă şi se consideră că o eventuală sângerare poate fi uşor controlată.
La pacienţii cu risc trombotic crescut, heparina fracţionată este preferată heparinei nefracţionate ca terapie ’’punte’’ până când anticoagulantul oral poate fi reluat.
Postoperator, dacă riscul de sângerare este ridicat, trebuie continuată doar trombofilaxia cu heparină fracţionată pentru 48-72h şi nu un anticoagulant oral în doză mai mică decat înainte de sistarea pre-operatorie a NOAC.
Managementul afecţiunilor cardiovasculare pre-operator
Boli coronariene: Sindroamele coronariene acute se tratează conform ghidurilor, iar cele cronice se investighează preoperator prin ECG, enzime de necroză miocardică , testarea capacităţii funcţionale, ecocardiografie transtoracică şi test de ischemie inductibilă. Dacă intervenţia chirurgicală prezintă un risc ridicat, revascularizarea miocardică se poate face după evaluarea angiografică coronariană.
Insuficienţă cardiacă cronică: Înainte de proceduri chirurgicale cu risc înalt, se recomandă evaluarea funcţiei ventriculului stâng prin ecocardiografie şi dozare de NT-pro-BNP.
Valvulopatii: Evaluarea ecocardiografică este recomandată tuturor pacienţilor suspectaţi sau cunoscuţi cu valvulopatii.
Pacienţilor simptomatici cu stenoză aortică severă programaţi pentru intervenţii chirurgicale non-cardiace cu risc intermediar sau înalt li se recomandă înlocuirea valvei aortice. Regurgitarea aortică severă simptomatică sau nu, cu diametrul ventriculului stâng la sfârşitul sistolei >50mm sau FEVS <50% poate să beneficieze de valvuloplastie înainte de o procedură non-cardiacă electivă cu risc intermediar sau crescut.
Pacienţii evaluaţi care prezintă stenoză mitrală reumatismală moderat-severă şi simptome sau presiune sistolică în artera pulmonară > 50mmHg, se intervine prin comisurotomie percutanată sau operaţie deschisă înainte de procedura chirurgicală non-cardiacă cu risc intermediar sau înalt. Insuficienţa mitrală severă (diametru la finalul sistolei al ventriculului stâng > 40mm sau FEVS < 60%) care rămâne simptomatică cu tratament farmacologic sau după resincronizare, valvuloplastia transcateter sau prin chirurgie deschisă anterior intervenţiei cu risc intermediar sau înalt la pacienţii cu risc chirurgical acceptabil.
Pacienţii care au deja proteze valvulare pot fi supuşi oricăror intervenţii cât timp nu se identifică disfuncţie de valvă la ecocardiografie, cât timp terapia anticoagulantă este ajustată conform riscurilor hemoragic şi trombotic prezentate de procedură şi de tipul de valvă.
Aritmiile: Toate aritmiile se investighează în primă etapă printr-un traseu ECG şi o ecocardiografie. Dacă se cunoaşte că pacientul prezintă o boală structurală cardiacă şi tahicardie ventriculară, atunci se măsoară şi markerii Troponină şi NT-pro-BNP şi se efectuează o coronarografie pentru a evidenţia o posibilă etiologie ischemică a tahicardiei.
Tahicardiile supraventriculare simptomatice trebuie să fie controlate pre-operator prin administrarea de antiaritmice, conversie electrică sau ablaţie.
Tahicardiile ventriculare susţinute monomorfe simptomatice recurente chiar şi sub terapie antiaritmică au indicaţie de ablaţie anterior procedurilor chirurgicale elective. Nu se recomandă tratarea extrasistolelor ventriculare asimptomatice.
Bradiaritmiile simptomatice se tratează prin implantarea de stimulatoare cardiace conform ghidului ESC pentru stimulatoare cardiace şi resincronizare din 2021, iar la intervenţiile următoare este mereu verificată funcţionarea stimulatorului pre-operator.
Boli cardiace congenitale: Se recomandă ca pacienţii care prezintă bolile cardiace congenitale să fie operaţi electiv în centre care au cardiologi cu experienţă în aceste patologii.
Pericardita: Intervenţiile chirurgicale non-cardiace elective se amână până când pericardita se remite sau tratamentul cu colchicină sau imunosupresor se încheie.
Boli pulmonare şi hipertensiunea pulmonară: Boala obstructivă pulmonară cronică trebuie să fie echilibrată pre-operator, cu escaladarea terapiei bronhodilatatoare dacă este cazul, iar pneumonia trebuie tratată cu antibiotic cel puţin 10 zile, iar intervenţia chirurgicală electivă amânată până la remiterea sindromului inflamator.
Hipertensiunea pulmonară trebuie investigată prin ecocardiografie şi cateterism cardiac drept, tratată cu terapia specifică (antagonişti de receptori de endotelină, inhibitori de fosfodiesterază şi analogi de prostaciclină), dar şi adjuvantă peri-operator (Dobutamină, Milrinonă, Levosimendan) care ameliorează contractilitatea miocardului şi scad rezistenţa vasculară pulmonară.
Hipertensiunea arterială:
Pacientul hipertensiv este întotdeauna investigat pre-operator pentru leziuni de organe ţintă asociate hipertensiunii înaintea procedurilor chirurgicale cu risc înalt.
În ziua intervenţiei chirurgicale, administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie şi de diuretice este contraindicată.
În urgenţele hipertensive (TA > 180/110mmHg) fară leziuni de organe ţintă, utilizarea de Nifedipină cu acţiune rapidă intravenos a eliminat nevoia de a amâna intervenţia chirurgicală, puseul hipertensiv fiind ţinut sub control.
Urgenţele hipertensive cu leziune de organ (TA > 180/110mmHg) pot fi tratate
cu Labetalol, Nitroglicerină sau Nitroprusiat în funcţie de organul ţintă afectat.
Boală arterială periferică: Pacienţii care prezintă comorbidităţi semnificative (insuficienţă cardiac decompensată, angină pectoral, boală valvulară sau aritmii simptomatice) şi urmează să fie supuşi unor intervenţii de chirurgie vasculară pentru anevrism de aorta abdominală sau pentru boala arterială periferică trebuie să fie investigaţi şi echilibraţi cardiovascular.
Afecţiuni cerebrovasculare: Investigarea imagistică a vaselor cerebrale şi a arterelor carotide este recomandată pacienţilor care sunt evaluaţi pentru revascularizare carotidiană sau care au suferit un episod de atac tranzitoriu ischemic sau atac vascular cerebral în ultimele 6 luni.
Insuficienţă renală: Se recomandă screeningul preoperator pentru insuficienţă renală tuturor pacienţilor evaluaţi pentru proceduri chirurgicale cu risc intermediar sau ridicat care prezintă factori de risc (vârsta > 65 de ani, IMC > 30kg/m2, diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie, boli cardiovasculare diagnosticate sau fumat)
Obezitatea:
Se recomandă investigarea pentru sindrom de apnee în somn şi pentru sindrom obezitate-hipoventilaţie pentru a evalua riscul de complicaţii cardiovasculare peri-operatorii.
Diabetul: Se recomandă măsurarea hemoglobinei glicate, iar dacă nivelul acesteia depăşeşte 8.5% (69mmol/mol), se ia în considerare amânarea intervenţiei chirurgicale elective.
Pacientul cunoscut cu diabet zaharat este investigat atent pentru complicaţiile diabetului precum boala coronariană, retinopatie, nefropatie diabetică sau neuropatie autonomă.
Cancer: Chimioterapice precum antraciclinele sau Trastuzumabul au ca reacţii adverse miocardita, iar radioterapia la nivelul toracelui este asociată cu boala coronariană şi disfuncţie de cord drept prin fibroza pulmonară cauzată care duce la hipertensiune pulmonară, astfel ca o investigare amănunţită a funcţiei cordului este esenţială la pacienţii care au fost supuşi unor tratamente oncologice.
COVID-19: Evoluţia clinică a infecţiei COVID-19, prezenţa şi intensitatea simptomelor cardiopulmonare şi prezenţa comorbidităţilor trebuie să fie evaluate pre-operator. Pacienţii care rămân cu fatigabilitate, dispnee şi durere toracică după COVID-19 prezintă mortalitate post-operatorie mai mare. Anesteziştii din Statele Unite recomandă amânarea intervenţiei chirurgicale cu 7 săptămâni de la infecţie pentru pacienţii nevaccinaţi care sunt asimptomatici la momentul controlului pre-operator.
Concluzii:
Scopul evaluării şi îngrijrii cardiovasculare anterior procedurilor non-cardiace are ca scop evitarea complicaţiilor peri-operatorii care ar avea un impact dramatic asupra prognosticului. Riscul complicaţiilor cardiovasculare este determinat de factorii asociaţi pacientului, de tipul de procedură şi de circumstanţele în care se efectuează intervenţia (electiv sau de urgenţă).
Factorii de risc asociaţi pacientului pot fi reduşi printr-o investigare amănunţită şi instituirea de strategii care ameliorează comorbidităţile prezentate.
Clasificarea riscului intervenţiei în categoriile ’’scăzut’’, ’’intermediar’’ sau ’’ridicat’’ ne ajută să identificăm care grupuri de pacienţi beneficiază cel mai mult de prevenţie sau diagnostic şi tratament al afecţiunilor cardiovasculare.
Examenul obiectiv efectuat corect, capacitatea funcţională a pacientului, evaluarea fragilităţii pentru vârstnici şi testele imagistice non-invazive reprezintă fundaţia evaluării cardiovasculare pre-operatorii.
Decizia privind tipul de procedură şi momentul acesteia are de asemenea potenţialul să reducă mult riscul complicaţiilor.
Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare cunoscute sau nou-diagnosticate în cadrul controlului pre-operator ar trebui să fie individualizat conform riscului procedurii chirurgicale, fiind necesară o echipa interdisciplinară care să decidă dacă aceste comorbidităţi cardiovasculare reprezintă o posibilă cauză de complicaţii peri-operatorii semnificative sau dacă tratarea lor doar ar reprezenta o amânare nenecesară a procedurii.
În concluzie, evaluarea şi îngrijirea pre-operatorie a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unor proceduri chirurgicale non-cardiace reprezintă un proces complex care trebuie la orice pas să pună în balanţă starea sistemului cardiovascular şi particularităţile stresului sistemic cauzat de intervenţie pentru a putea preveni complicaţii care au un impact nefast pe mortalitatea peri-operatorie.
Bibliografie:
2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients ndergoing non-cardiac surgery
