Prof. Dr. Dorin ChiselitaAuthor
Ultimii 10 ani se caracterizează prin progrese deosebite în chirurgia segmentului anterior al ochiului. Chiar dacă nu au apărut metode revoluționare, progresele sunt absolut evidente și acest lucru are implicații deosebite când discutăm mai ales de beneficiile pe care noile proceduri chirurgicale și noile tehnologii le oferă pacienților noștri.
Transplantul de cornee
Ultimii 10 ani se caracterizează printr-o trecere foarte rapidă de la transplantul penetrant de cornee la transplantul lamelar (anterior și posterior). Ne găsim în momentul în care chirurgia transplantului cornean poate fi individualizată. Dacă boala este în partea anterioară a corneei se practică transplantul lamelar anterior, iar dacă afecțiunea este endotelială se practică evident keratoplastia endotelială. Acesta cred că este cel mai important progres, care se manifestă tocmai în țintirea terapiei spre zona de țesut cornean care este afectată și prin aceasta, procentul transplanturilor penetrante de cornee este în scădere. Pentru chirurgii experți în transplant de cornee, keratoplastia penetrantă reprezintă azi cel mult 15% din totalul transplanturilor de cornee, restul revenind keratoplastiei lamelare.
Keratoplastia lamelară anterioară este o procedură chirurgicală delicată, indicată pentru pacienții cu keratoconus în stadii avansate, pentru ectaziile corneene cronice dobândite sau în patologii staționare (cicatrici sau distrofii) ale straturilor anterioare ale corneei. Această procedură beneficiază în momentul de față de un mare progres prin utilizarea femtolaserului în trepanarea atât a țesutului donor cât și al receptorului. Prin aceasta, avem posibilitatea ca trepanarea să aibă diferite aspecte (în zig-zag sau aspect de ciupercă); acest tip de trepanare mărește suprafața grefonului, reduce numărul de suturi și generează o aliniere mult mai bună a grefei. Ca rezultat, prin utilizarea femtolaserului în chirurgia lamelară anterioară se obțin rezultate funcționale foarte bune și un astigmatism postoperator mai redus.
În privința transplanturilor lamelare posterioare, s-au făcut de asemenea importante progrese. Discutăm în principiu despre două tehnici. Este vorba de procedura DSEK, cu varianta DSAEK și procedura DMEK. Prima realizează substituția descemetului și endoteliului bolnav cu un strat de stromă, de descement și de endoteliu sănătos, cu alte cuvinte este o substituție în exces. DSAEK a oferit pentru prima dată rezultate funcționale foarte bune, erori refractorii postoperatorii reduse și o rată de supraviețuire importantă a grefonului. Variantele de DSEK (subțire și ultrasubțire) generează o acuitate vizuală mai bună, reduc riscul reacției de rejet iar rata de supraviețuire a grefonului este mult mai mare.
DMEK este procedura utilizată cel mai frecvent în momentul de față în patologia endotelială corneană, în mod particular în distrofia endotelială. Avantajele cele mai importante sunt legate de o supraviețuire foarte bună a grefonului, acuitate vizuală superioară celei obținute prin DSEK și o recuperare rapidă a vederii.
Un progres important în chirurgia lamelară posterioară îl reprezintă faptul că grefonul este preparat în băncile de ochi în mod standardizat, lucru foarte avantajos pentru medic. Se spune (având acest grefon preîncărcat, pregătit) că grefonul și pacientul ajung în același timp în sala de operație, iar chirurgul câștigă foarte mult timp pentru că nu mai trebuie să-l prepare. Curba de învățare pentru DMEK este mai lungă, manipularea grefei mai dificilă și riscul pierderii de celule endoteliale este mai mare, un risc mai crescut al reintervențiilor de repoziționare a grefonului. În acest moment, DMEK reprezintă gold-standard-ul pentru keratoplastia endotelială. Această procedură se extinde și spre patologii mai complexe în care există disfuncție endotelială, așa cum se întâmplă în edemul cornean cronic după o chirurgie dificilă a cristalinului cataractat.
Un alt progres semnificativ din ultimii ani este procedura care se numește descemetorexis, care constă în îndepărtarea descemetului pe un diametru de 5-7 mm, lucru care permite celulelor endoteliale sănătoase să migreze dinspre periferie spre zona centrală, astfel încât corneea să-și redobândească transparența. O asemenea procedură este ușoară, indicația se adresează cazurilor incipiente sau moderate de distrofie Fuchs. Importantă este indicația corectă, și anume, descemetorexisul se face atunci când membrana descemetică nu este afectată. Există și alte opțiuni, dintre care aș menționa introducerea în camera anterioară de inhibitori de ROK-inază. Această substanță are rolul să mobilizeze celulele endoteliale sănătoase dar și să le multiplice. În orice caz, această soluție asociată descemetorexisului determină o rată foarte crescută de succes, în formele incipiente de distrofie endotelială Fuchs.
Cercetări moderne aduc în discuție și alte proceduri foarte interesante, dintre care cele mai importante sunt procedurile de multiplicare ”ex vivo” a celulelor endoteliale. Există în momentul de față posibilitatea tehnică de a permite ca celulele endoteliale ale unei singure cornee să fie multiplicate și transplantate la 40-60 și chiar 100 de pacienți. Aceasta se pare că este cea mai importantă promisiune în tratamentul bolilor endoteliale corneene, pentru că ar fi vorba de o chirurgie în care nu se face transplant de cornee. Tot în această direcție ar trebui menționată și obținerea unor benzi de celule endoteliale fixate pe un suport obținut prin tehnici de inginerie genetică, care determină fixarea acestor celule în locul celulelor bolnave. Probabil că cea mai promițătoare tehnică este aceea de multiplicare de celule endoteliale injectate în camera anterioară, cu sau fără inhibitori de ROK-inază. Aceasta ar oferi șansa unei recuperări vizuale foarte bune și în același timp ar da posibilitatea ca această afecțiune să fie tratată în stadiile mai precoce ale bolii.
Chirurgia presbiopiei
O altă direcție de analiză a progreselor din chirurgia segmentului anterior o reprezintă corecția presbiopiei. În lume sunt aproape două miliarde de presbiopi, la care soluțiile de corecție nu sunt satisfăcătoare, pentru că în mod curent, cel mai frecvent se realizează cu ajutorul ochelarilor. În ultimii 10 ani, s-au intensificat preocupările în ceea ce privește rezolvarea chirurgicală a presbiopiei, care să-i ofere pacientului o bună acuitate vizuală, de aproape și de la distanță, fără purtarea de ochelari. Primele rezultate au fost obținute utilizând anumite inserturi, respectiv dispozitive introduse în intracornean. Există 3 clase de astfel de dispozitive. Unul dintre ele (KAMRA) folosește principiul punctului stenopeic, al doilea (Raindrop) este un insert care bombează porțiunea centrală a corneei, iar al 3-lea este un device (Flexivue) care oferă o configurație bifocală în zona centrală a corneei. După entuziasmul de la început, o evaluare critică a acestor inserturi a condus, din nefericire, la renunțarea utilizării lor, fie din cauza scăderii acuității vizuale la distanță, fie datorită apariției unor opacifieri ale corneei care nu se rezolvau nici după explantarea device-ului. În momentul de față, niciunul din aceste dispozitive nu mai este aprobat de către FDA pentru utilizarea în SUA. Doar insertul Flexivue este încă utilizat cu anumite rezultate în 50 de țări din lume dar se constată că beneficiile tratamentului scad după 3 ani. Chiar dacă aceste inserturi sintetice nu au obținut recunoașterea scontată, ele au reprezentat o punte de legătură către un alt concept, și anume inserturile de alogrefă corneană. Există în momentul de față două proceduri care utilizează țesut cornean introdus într-un buzunar cornean creat cu ajutorul laserului femtosec. Prima procedură se bazează pe conceptul TCA, prin care lenticulele corneene suferă un proces inițial de șlefuire și de sterilizare. Cea de-a 2-a procedură utilizează lenticule rezultate după intervenția SMILE. Rezultatele preliminare sunt îmbucurătoare, procedura este sigură și eficientă dar, desigur, rămâne riscul reacției de ”reject”, ca o problemă potențială; de asemenea, sunt dificultăți legate de obținerea acestor alogrefe corneene pe scară foarte mare. Numărul mic de cazuri raportate în literatură și durata scurtă de observație generează o anume rezervă privind siguranța și eficiența pe termen lung a acestor alogrefe corneene.
În chirurgia presbiopiei, un rol din ce în ce mai important îl au procedurile laser. Principiul general este de a construi o cornee multifocală. Procedeul este cunoscut sub denumirea de PresbyLASIK. Acesta poate fi în două variante: varianta centrală, când zona centrală a corneei este folosită pentru vederea de aproape și varianta periferică, în care zona periferică este modelată pentru vederea de aproape. Rezultatele pe termen scurt sunt încurajatoare. Tot în această zonă se încadrează și procedura numită PRESBYOND, în care se combină o strategie de micro-mono-vision cu aceea de aprofundare a focalului. Se pare că acest concept este extrem de promițător și (conform companiei producătoare ) cel puțin 97% din pacienții presbiopi ar putea să beneficieze de el. Rămâne doar de a aștepta cazuistici foarte importante, studii care să aibă rigoarea științifică, să respecte standardele științifice cele mai înalte și să includă observații pe termen lung asupra pacienților.
Chirurgia cristaliniană
În situația în care există recomandarea extragerii cristalinului, intră în discuție și corecția presbiopiei. Varianta clasică este utilizarea unor implanturi monofocale conform conceptului ”mono-vision” dar, progresele cele mai importante sunt obținute utilizând două tipuri de cristaline artificiale, care au posibilitatea să corecteze presbiopia; este vorba de cristalinele multifocale și cristalinele cu aprofundarea focalului, așa numitele implante EDOF. În momentul de față, probabil că cele mai competitive sunt implanturile de cristaline multifocale, în special cele trifocale. Implantele multifocale determină o rată foarte crescută de independență față de ochelari, la orice distanță. Dar, există și reacții adverse, cele mai importante sunt legate de prezența disfotopsiilor, de reducerea sensibilității la contrast, fenomene care dispar în timp și sunt ușor acceptate de către pacient. Tehnologia EDOF și-a câștigat popularitate în chirurgia refractivă a cristalinului. Această tehnologie încearcă să rezolve inconvenientele implantului monofocal (absența sau imposibilitatea vederii de aproape fără ochelari) și limitele implantelor multifocale, referitoare la acuitatea vizuală de aproape și/sau la reacțiile disfotopsice. În momentul în care vorbim, există 4 tehnologii EDOF: în varianta difractivă, cele mai importante modele sunt implantul TECNIS Symphony; în varianta nondifractivă cele mai reprezentative modele sunt Acrysof IQ Vivity și Miniwell. Mai avem apoi tehnologia micilor deschideri sau a punctului stenopeic, reprezentat de către varianta de implant IC8 și implantele bioanalogice. Dintre acestea, cele mai folosite sunt implantele Symphony și IQ Vivity. Acestea oferă o bună acuitate vizuală la distanță și intermediară însă acuitatea vizuală de aproape este satisfăcătoare și aici mulți pacienți necesită o corecție. Avantajul tehnologiei EDOF este că folosește un implant mai ușor acceptat de către pacient, chiar și atunci când rămân mici erori refractive postoperatorii. De asemenea, se consideră că acest implant are o rată a reacțiilor adverse mai redusă iar sensibilitatea la contrast nu este afectată atât de mult ca la implanturile multifocale.
Un pas înainte a însemnat apariția unei tehnologii hibride, în care se combină conceptul de multifocalitate cu acela de EDOF. Un astfel de implant este TECNIS Synergy, care oferă o bună acuitate vizuală la distanță, intermediară și de aproape, iar sensibilitatea la contrast nu este compromisă. În pofida acestor progrese, mai rămân încă zone cenușii în ceea ce privește o bună acuitate vizuală la toate distanțele, tolerabilitate și prezența reacțiilor adverse mai mult sau mai puțin importante.
Trebuie menționat că în chirurgia cataractei există în momentul de față căutări aprofundate privitoare la noi tipuri de implanturi, așa numitele implanturi acomodative modulare. În acest tip de chirurgie, cristalinul sau sacul cristalinian este umplut cu un fluid care va oferi acomodația. Baza acestui tip de cristalin este inserată prima în sacul cristalian iar ulterior se inserează optica. Sacul cristalian este complet umplut și nu apare opacifierea capsulei posterioare. Sigur, pot fi dificultăți tehnice legate de inserția bazei, dar acestea, cel puțin în studiile experimentale sunt singurele implanturi cu adevarat acomodative.
Chirurgia cataractei
Progrese considerabile s-au făcut și în chirurgia cataractei. Acestea se referă pe de o parte la ameliorările tehnice iar, pe de altă parte, la concepte inovative legate de regenerarea celulelor epiteliale cristaliniene. În primul rând, a crescut precizia măsurătorilor preoperatorii de calcul a puterii cristalinului artificial, cele mai recente formule utilizează inteligența artificială și analiza ray tracing. Acestea au capacitatea să analizeze proprietățile optice ale fiecărui element al ochiului și, prin aceasta, se poate stabili performanța întregului sistem optic. Toate aceste formule și-au dovedit superioritatea față de formulele clasice și sunt utilizate pe o scară largă în chirurgia cataractei.
Un alt progres important este legat de apariția unor noi tehnologii de facoemulsificare, care asigură un control mai bun al dinamicii fluidelor. Se reduce timpul de facoemulsie și crește posibilitatea protejării endoteliului cornean. Femtolaserul este utilizat ca metodă care asistă chirurgia cataractei, prin faptul că efectuează inciziile corneene, capsulorexisul și fragmentarea nucleului de o manieră standardizată, oferă o mai bună siguranță actului chirurgical și reduce energia necesară facoemulsificării.
Chirurgia cataractei asistată de către laser are indicații mai ales în cazuri dificile, spre exemplu cataractă polară posterioară, chirurgia cataractei la nanoftalmi, dar și în alte situații. Trebuie în același timp să menționăm că atunci când vorbim despre raportul cost/eficiență, utilizarea femtolaserului în chirurgia obișnuită a cataractei nu generează un avantaj evident.
O problemă larg dezbătută o reprezintă tendința actuală de a se efectua simultan chirurgia bilaterală și cea a cataractei. Inițial era rezervată situațiilor specifice, de exemplu pacienți cu domiciliul la distanță mare față de centrele chirurgicale, pacienți care necesită anestezie generală ș.a. În ultima vreme, interesul pentru această abordare a crescut, mai ales că practicăm în mod curent simultan chirurgia refractivă corneană și injecțiile intravitriene bilateral; ele sunt proceduri standardizate în acest moment. Sunt anume preocupări legate de riscul infecțios postoperator, de riscul erorilor refractive; în fapt, acestea au fost mult diminuate și astăzi nu există nicio diferență în ceea ce privește rezultatul funcțional și refractiv dacă abordarea chirurgicală este simultană sau secvențială.
Trebuie să remarcăm și interesul pentru folosirea anumitor tipuri de cristaline artificiale la pacienții care au deja degenerescență maculară, ceea ce este o comorbiditate comună la pacienții care suportă operația de cataractă.
Utilizarea unor implante de cristalin care măresc imaginea a devenit o procedură clasică în momentul de față: se utilizează un telescop în miniatură, care necesită o incizie foarte mare și din care poate rezulta un astigmatism portoperator suficient de important; de aceea acest implant nu are răspândire mare. Un interes aparte îl reprezintă implantul macular propus de câtre Scharioth. Acest implant nu oferă magnificație la distanță dar oferă o magnificație x2 pentru obiecte situate la 10-15 cm. De asemenea, avantajul pentru acest tip de implant este că se realizează printr-o incizie foarte mică și nu cauzează astigmatism postoperator important.
Foarte promițător și de interes în plan teoretic este și procesul de regenerare a cristalinului. Știm că celulele epiteliale cristaliniene proliferează și se pot diferenția. Modificând mediul molecular al acestor celule, se poate obține ameliorarea calității optice a cristalinului regenerat. Din acest punct de vedere, conceptul de regenerare cristaliniană ar putea să devină o opțiune de restaurare a funcției vizuale foarte promițătoare după chirurgia cataractei.
Noutăți în tratamentul chirurgical al glaucomului
În ceea ce privește noile metode de tratament chirurgical al glaucomului, mă voi referi în primul rând la chirurgia minim invazivă a glaucomului (MIGS). Noutatea constă în utilizarea unor inserturi foarte mici care facilitează drenajul umorii apoase. Fără a intra în detalii, unele din aceste inserturi sunt trabeculare, altele sunt supracoroidiene, unele facilitează trecerea umorii apoase prin rețeaua trabeculară, altele facilitează drenajul umorii apoase în spațiul subconjunctival. Într-o analiză generală, aceste dispozitive au indicație în chirurgia formelor ușoare sau moderate de glaucom. Practic, ele pot genera o reducere a presiunii intraoculare comparabilă cu cea a unui analog prostaglandinic. O a doua constatare: aceste proceduri se aplică de regulă în chirurgia glaucomului în combinație cu chirurgia cataractei. Foarte puține din aceste implanturi/inserturi au aprobare pentru utilizare izolată. Degajarea presională este relativ modestă, se menține pe termen mediu, dar lucrul cel mai important este că profilul de siguranță este foarte înalt. Sigur că rezultatele în momentul de față nu pot să convingă pe toți experții în glaucom să folosească de rutină aceste implanturi, din mai multe considerente. Pe de o parte, nu avem o confirmare pe termen lung a procedurii, în condițiile în care glaucomul este o boală cu evoluție îndelungată. Pe de altă parte, raportările nu urmează niște criterii standard, în general conțin serii limitate de cazuri clinice, studiile sunt noncomparative și, nu mai puțin important, nu se utilizează criterii unitare de raportare a rezultatelor, așa cum se face după chirurgia convențională în glaucom. Deși tehnologia MIGS este promițătoare, raportul cost/eficiență este cel puțin discutabil, în condițiile în care aceste inserturi au prețuri destul de ridicate iar rezultatele pe termen lung nu sunt consolidate. Apoi, faptul că intervenția pentru glaucom este combinată cu ceea de cataractă face să nu știm exact cât din degajarea presională oculară rezultată se datorează insertului și cât operației de cataractă. În mod evident, avem nevoie de studii care să compare aceste proceduri noi cu chirurgia de bază, mă refer la trabeculectomie, care are o utilizare de aproape 70 de ani.
O altă direcție cu interes tot mai crescut în chirurgia glaucomului se referă la utilizarea sistemelor artificiale de drenaj. Există studii randomizate, făcute în special în SUA, care compară aceste sisteme artificiale de drenaj cu trabeculectomia în diferite variante de glaucom, iar rezulatele sunt cel puțin încurajatoare, în sensul că rata complicațiilor pare să fie mai redusă după utilizarea sistemelor artificiale de drenaj, deși nu trebuie comparate tipul complicațiilor din trabeculectomie cu tipul complicațiilor după sistemele artificiale de drenaj. Succesul terapeutic pare să fie în linii mari comparabil, dar, s-a constatat că trabeculectomia oferă degajări presionale mai importante, iar progresia bolii este mai redusă. Chiar dacă a crescut interesul pentru sistemele artificiale de drenaj, în momentul de față majoritatea chirurgilor, cel puțin în SUA, consideră că trabeculectomia este procedura chirurgicală de rutină, iar sistemele artificiale de drenaj sunt utilizate mai ales în chirurgia glaucoamelor refractare.
De un interes aparte se bucură în momentul de față procedeele de distrucție parțială a corpului ciliar. În această direcție, cele mai importante progrese sunt legate de fotocoagularea transclerală micropulsată. Această procedură nouă oferă rezultate presionale bune, în condițiile în care rata și gravitatea reacțiilor adverse sunt scăzute în comparație cu fotocoagularea transclerală continuă. Cu atât mai mult, acest procedeu care inițial a fost folosit mai mult pentru glaucoame avansate preterminale, în momentul de față poate fi utilizat și pentru scăderea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucoame cu funcție vizuală bună.
O altă direcție în chirurgia glaucomului o reprezintă ciclodistrucția intraoperatorie (endociclofotocoagulare). Este o procedură care se realizează în mod frecvent în combinație cu chirurgia cataractei, mai rar izolat, și care permite o distrucție parțială a corpului ciliar. Aceste proceduri în mod evident necesită echipament special, implică o curbă de învățare particulară, dar ele se adaugă arsenalului terapeutic pe care îl folosim în glaucom.
Chiar dacă nu sunt proceduri chirurgicale propriu zise, trebuie să ne gândim că și introducerea în interiorul ochiului a unor medicamente antiglaucomatoase sub forma unor inserturi pare să fie un progres foarte important în tratamentul glaucomului. Să ne imaginăm, de exemplu, că introducem un asemenea dispozitiv în camera anterioară și că acest rezervor cu medicamente asigură o degajare presională satisfăcătoare, oferindu-i pacientului șansa ca 6 -12 luni să nu-și pună picături. Sigur că aceste inserturi au și ele problemele lor, cum ar fi mobilizarea în camera anterioară, afectarea endoteliului cornean etc. Dar, există această linie de dezvoltare a unor metode terapeutice de perspectivă, care vor aduce servicii pacienților atât în ceea ce privește reglarea satisfăcătoare a presiunii intraoculare cât și creșterea calității vieții pacientului.
Concluzii
Am dorit să punctez unele progrese cu impact practic despre ceea ce observăm noi că s-a întâmplat în ultimii 5-10 ani în chirurgia segmentului anterior, care ajută atât chirurgul cât și pacientul în obținerea unui rezultat funcțional bun. Poate unele proceduri vor fi date uitării sau altele vor confirma ca proceduri performante, care vor asigura o reabilitare funcțională rapidă și performantă. Chirurgia oftalmologică romănească beneficiază de o mare parte din aceste progrese; ele sunt folosite în practică de un număr crescut de oftalmologi și se adresează unui grup populațional din ce în ce mai mare. Este clar că indiferent despre ce vorbim, această chirurgie specializată pe o anume patologie și individualizată în funcție de pacient reprezintă preocuparea recentă și viitoare nu doar în chirurgia oftalmologică ci și în chirurgia generală și întreaga medicină.
