Factorii de risc cardiovascular în diabetul zaharat de tip 2

În ultimele decenii asistăm la creșterea rapidă a prevalenței diabetului zaharat peste tot în lume. Ultimele date arată, la nivel mondial, în 2021, o prevalență a diabetului zaharat de 10,5% din populația adultă, cu vârste cuprinse între 20-79 de ani, iar estimările pentru anii 2030 și 2045 preconizează creșterea procentului la 11,3%. La nivel European prevalența a fost de 9.2%, însumând 61.4 de milioane de oameni afectați. În România prevalența diabetului este de 8.4% adică 1.2 milioane de pacienți și încă 255.000 de pacienți subdiagnosticați. [1].

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 reprezintă 90% din totalul pacienților și prezintă un risc de 2 până la 4 ori mai mare decât restul populației de a dezvolta boli cardiovasculare (boală coronariană, cerebrovasculară și boală arterială periferică), inclusiv complicații ale acestora. Cei mai expuși riscului cardiovascular sunt acei pacienți cu diabet zaharat de tip 2 care se confruntă deja cu boala cardiovasculară aterosclerotică sau cu afectare severă de organ. Afectarea severă de organ se definește prin prezența a cel puțin unuia dintre criteriile următoare: primul este RFG sub 45 ml/min/1.73m² indiferent de prezența sau absența albuminuriei , al doilea este eRFG între 45-59 mL și microalbuminurie, încadrându-se în stadiul A2 al bolii cornice de rinichi, al treilea este valoarea raportului albumină/ creatinină urinară > 300mg/g, încadrându-se în stadiul A3 al bolii cornice de rinichi, iar cel de al patrulea criteriu îl reprezintă prezența bolii microvasculare în cel puțin 3 ținte). Un alt factor de risc semnificativ cardiovascular este un scor SCORE2-Diabetes ≥20%. Acest scor estimează riscul cardiovascular pe o durată de 10 ani la pacienții cu diabet zaharat și ia în considerare vârsta, status-ul de fumător, valoarea tensiunii arteriale sistolice și a HDL colesterolului, vârsta de debut a diabetului, HbA1c și eRFG). [1,2,3]

Pentru prevenția și managementul bolii aterosclerotice cardiovasculare și al insuficienței cardiace factorii de risc cardiovasculari ar trebui identificați și evaluați sistematic cel puțin anual la toți pacienții cu diabet zaharat. Acești factori de risc includ: durata diabetului, obezitatea sau supraponderea, hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală coronariană prematură, boală cronică de rinichi și prezenței albuminuriei. [4]. Excesul ponderal, fie că este vorba de suprapondere (IMC >25 kg/m2) fie că este vorba de obezitate (IMC >30 kg/m2) și dispoziția de tip central/visceral a țesutului adipos, este asociat cu creșterea riscului cardiovascular. Obezitatea crește riscul BCV de aproximativ 2 ori, iar diabetul în asociere cu sindromul metabolic crește riscul BCV de aproximativ 5 ori. Obezitatea contribuie direct la apariția bolii cardiovasculare prin adaptări cardiace, incluzând scăderea debitului cardiac, creșterea rezistenței periferice, creșterea grosimii peretelui ventricular stâng și o funcție sistolică scăzută a ventriculului stâng. Obezitatea duce la hipertensiune arterială, dislipidemie, disfuncție endotelială și inflamație cronică.[5]

Prin adoptarea unei abordări integrate și agresive a factorilor de risc (incluzând controlul glicemic, al tensiunii arteriale și al parametrilor metabolismului lipidic) s-au obținut beneficii semnificative în reducerea morbidității și a mortalității acestor pacienți. [4] Este necesară schimbarea stilului de viață cu sublinierea importanței scăderii ponderale (pentru pacienții care prezintă indicație), adoptarea unei diete mediteraneene și a unui regim centrat pe reducerea hipertensiunii arteriale, reducerea grăsimilor trans și a grăsimilor saturate, bogat în fibre vegetale și în acizi grași omega 3, creșterea activității fizice în scopul optimizării profilului lipidic pentru a reduce riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică, precum și renunțarea la fumat și la consumul de etanol. [4] La pacienții cu diabet tip 2, aderența mai mare la un stil de viață sănătos e asociată cu un risc substanțial mai scăzut de apariție a bolilor cardiovasculare și a mortalității prin boală cardiovasculară. [5]

Calculatorul de risc al American College of Cardiology (ASCVD risk calculator) este un instrument care permite estimarea posibilității apariției unui eveniment de tip boală aterosclerotică cardiovasculară în decursul următorilor 10 ani. Rezultatul cuantifică riscul cardiovascular și poate identifica pacienții care ar beneficia cel mai mult în urma tratamentului cu statine și medicamente antihipertensive. [4]

Un plan de nutriție personalizat reprezintă o componentă esențială pentru adulții cu diabet de tip 2 în eforturile de a reduce riscul cardiovascular. Adoptarea unui model alimentar sănătos pentru reducerea riscului cardiovascular nu numai că contribuie la îmbunătățirea controlului glicemic, ci și la obținerea pierderii în greutate, atunci când este necesar, și la ameliorarea altor factori de risc aterosclerotic pentru bolile cardiovasculare. Terapia nutrițională medicală presupune stabilirea unui obiectiv caloric individualizat, adecvat nevoilor pacientului, activitate fizică regulată, în mod ideal cel putin 175 de minute pe saptamână de activitate fizică moderată. Scăderea în greutate, ameliorarea formei fizice și optimizarea stilului de viață duce la îmbunătățirea tuturor factorilor de risc cardiovascular, a sindromului de apnee în somn, dar și a riscului de boală renală sau simptomelor depresive. [5]

De exemplu, dieta mediteraneană a evidențiat cele mai semnificative îmbunătățiri ale controlului glicemic și a dus la o reducere a riscului cardiovascular cu 29% într-un interval de 4,8 ani. Dietele cu conținut scăzut de energie au fost eficiente în reducerea nivelurilor de hemoglobină A1c, a indicelui de masă corporală (IMC), a colesterolului și a tensiunii arteriale.[5]

Fumatul crește riscul de boală coronariană, insuficiență cardiacă (IC), boală arterială periferică, accident vascular cerebral și mortalitate cardiovasculară în cazul diabetului de tip 2. În populațiile generale, fumatul pasiv crește riscul de boli cardiovasculare  și mortalitate generală. Fumatul este asociat cu o dislipidemie mai severă, markeri proinflamatori și valori glicemice mai proaste la adulții cu diabet tip 2. Datorită importanței tutunului ca factor de risc modificabil, ghidurile actuale recomandă evaluarea utilizării tutunului la fiecare vizită medicală, iar toți adulții care fumează ar trebui consiliați să renunțe, inclusiv prin intervenții comportamentale. Terapiile farmacologice pentru a ajuta la renunțarea la fumat includ terapia cu nicotină, bupropion sau vareniclină, cu toate că datele sunt limitate în mod specific pentru diabetul de tip 2.[5]

Numerose date acumulate în ultimii ani susțin abordarea multifactorială pentru reducerea riscului cardiovascular la persoanele cu diabet. Obiectivul glicemic pentru HbA1c <7% este stabilit pentru majoritatea adulților cu diabet de tip 2, excluzând femeile însărcinate, dacă se poate atinge fără hipoglicemie semnificativă. [4]

Obiective glicemice mai puțin stricte pot fi potrivite pentru persoanele cu o speranță de viață limitată sau în situații în care riscurile tratamentului sunt mai mari decât beneficiile. [4]

Hiperglicemia cronică crește riscul de boală cardiovasculară. Astfel, o creștere de o unitate a HbA1c la persoanele cu diabet crește riscul de boală macrovasculară (infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boală arterială periferică) cu 18%, iar atingerea unui obiectiv de <7% reduce riscul de CVD cu 37% în decurs de 11 ani.[5]

Terapia cu cele mai mari beneficii demonstrate la pacienții care asociază diabet zaharat de tipul 2 și boli cardiovasculare este reprezentată de 2 mari clase terapeutice : inhibitorii de SGLT2 și agoniștii de GLP-1. [3,4]

În cazul inhibitorilor de SGLT2 rolul acestora a fost investigat în rândul populațiilor diferite de pacienți diabetici variind de la pacienți cu risc cardiovascular, boală cardiovasculară periferică până la pacienți recent spitalizați pentru agravarea insuficienței cardiace sau sindroame coronariene. [2,3]

Agoniștii de tip GLP-1 prezintă un efect de scădere ponderală, de scădere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, a nivelului seric de colesterol, îmbunatățirea fracției de ejecție a ventriculului stâng, creșterea contractilității miocardice, a fluxului coronarian, a funcției endoteliale și a debitului cardiac prezentând de asemenea și un efect de reducere a zonei de infarct miocardic și a riscului de evenimente cardiovasculare precum și a mortalității la pacienții aflați la risc cardiovascular. [2,3]

Hipertensiunea arterială, definită ca o creștere a TA sistolice ≥130 mmHg sau a TA diastolice ≥80 mmHg, reprezintă de asemenea un factor de risc major în rândul pacienților cu diabet zaharat de tipul 2 pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare, în cazul acestor pacienți fiind necesar un control riguros al acesteia, ținta terapeutică fiind menținerea unei tensiuni arteriale <130/80 mmHg (în cazul pacientelor însărcinate cu diabet zaharat tip 2 și hipertensiune cronică, ținta este de 140/90 mmHg, iar menținerea unui control strict al tensiunii arteriale este asociată cu o evoluție mai favorabilă a sarcinii, în comparație cu administrarea tratamentului doar în urgențele hipertensive). Inițierea terapiei antihipertensive se realizează în funcție de valorile TA: pacienții cu TA între 130/80 mmHg și 150/90 mmHg pot beneficia de monoterapie, în timp ce pentru pacienții cu TA ≥150/90 mmHg este recomandată asocierea mai multor clase de antihipertensive pentru un control adecvat. Pentru pacienții cu diabet zaharat și boală coronariană, IECA sau blocanții receptorilor de angiotensină sunt recomandați de primă linie în reducerea tensiunii arteriale, aceste clase de medicamente fiind preferate și în cazul pacienților cu albuminurie (RAC≥ 30mg/g) pentru a încetini progresia bolii cronice renale. În absența albuminuriei sau a bolii cronice renale, la fel de eficiente pot fi și diureticele tiazidice sau blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridinic. [4]

Pacienții cu diabet zaharat tip 2 au o prevalență ridicată a tulburărilor metabolismului lipidic care contribuie la riscul lor cardiovascular înalt, în cazul acestora fiind necesară obținerea și monitorizarea profilului lipidic, precum și inițierea terapiei cu statină. Alegerea terapiei pentru corecția dislipidemiei depinde atât de numărul de factori de risc cardiovascular prezenți, cât și de tipul de prevenție urmărită. Pentru prevenția primară a pacienților cu multipli factori de risc cardiovascular, este necesară inițierea unei terapii agresive cu statină (Atorvastatină 40-80mg sau Rosuvastatină 20-40mg) pentru a reduce nivelul de LDL colesterol cu 50%, valoarea țintă fiind <70 mg/dl (1,8 mmol/L), în timp ce pentru prevenția secundară, ținta terapeutică este mai strictă, LDL colesterol  <55 mg/dl (1,4mmol/ L). Dacă aceste ținte terapeutice nu pot fi atinse cu nivelul maxim tolerat de statină, la tratamentul acestor pacienți pot fi adăugați agenti precum ezetimib sau un inhibitor de PCSK9. [4,6]

În ceea ce privește terapia antiagregantă, administrarea zlinică de aspirină 75-162 mg (sau de clopidogrel 75 mg pentru pacienții intoleranți la aspirină) este recomandată atât în prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și factori de risc, cât și în prevenția secundară a celor cu istoric de boală cardiovasculară. Terapia combinată cu aspirină și rivaroxaban în doză mică este recomandată pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și angină stabilă sau boală arterială periferică care au un risc hemoragic redus pentru a preveni evenimentele cardiovasculare majore. [4]

Pacienții cu diabet zaharat tip 2 trebuie urmăriți cu atenție, având indicație de screening al bolilor cardiovasculare și al afectării renale. Măsurarea valorilor BNP sau NTproBNP permite identificarea pacienților aflați la risc de a dezvolta insuficiență cardiacă, o valoare a BNP≥125 pg/ml fiind predictivă pentru spitalizarea pentru insuficiența cardiacă și pentru o mortalitate crescută de toate cauzele, în cazul pacienților diabetici cu valori crescute ale peptidelor natriuretice atriale, următorul pas de screening fiind efectuarea unei ecocardiografii pentru identificarea disfuncției diastolice și a presiunilor crescute de umplere. Screeningul pentru boala arterială periferică se realizează prin măsurarea indexului gleznă-braț și este indicat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și vârstă ≥50 de ani, durată a diabetului > 10 ani, complicații microvasculare, complicații la nivelul piciorului sau prezența oricărei afectări terminale de organ cauzată de diabet. Boala renală diabetică reprezintă o complicație care poate fi prezentă încă de la debutul diagnosticului pacienților cu diabet zaharat tip 2 și poate progresa rapid către boala renală terminală necesitând dializă sau transplant renal. Este definită ca prezența albuminuriei și/sau scăderea ratei de filtrare glomerulară în absența semnelor sau a simptomelor specifice unei boli primare renale la pacienții cu diabet, prin urmare screeningul acesteia se realizează prin măsurarea albuminei urinare, a raportului albumină/creatinină și a eGFR [4]

În concluzie, subliniem importanța evaluării factorilor de risc cardiovascular la momentul diagnosticării și, de asemenea, periodic pe parcursul evoluției diabetului de tip 2. Abordarea multifactorială este esențială în gestionarea acestor riscuri, având în vedere interconexiunile complexe dintre diabet și afecțiunile cardiovasculare. Prin identificarea și gestionarea atentă a acestor factori de risc, profesioniștii din domeniul sănătății pot contribui semnificativ la reducerea incidenței și a impactului bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2. În plus, articolul evidențiază importanța adoptării unor medicamente noi și inovatoare în gestionarea diabetului, care nu numai că îmbunătățesc controlul glicemic, dar au și beneficii semnificative în reducerea riscului cardiovascular. Astfel, abordarea holistică și inovatoare a diabetului de tip 2 este esențială pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților și prevenirea complicațiilor cardiovasculare asociate acestei afecțiuni.

Bibliografie:

1. IDF Diabetes Atlas
2. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
3. Diabetes: total risk – benefit of SGLT2 inhibitors and GLP1 agonists, https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-22
4. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024
5. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association Joshua J. Joseph , MD, MPH, FAHA, Chair; Prakash Deedwania, MD, FAHA, Vice Chair; Tushar Acharya, MBBS, MPH; David Aguilar, MD, MSc, FAHA; Deepak L. Bhatt, MD, MPH, FAHA; Deborah A. Chyun, PhD, RN, FAHA; Katherine E. Di Palo, PharmD, BCACP, BCGP, FAHA; Sherita H. Golden, MD, MHS, FAHA; Laurence S. Sperling, MD, FAHA; on behalf of the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Clinical Cardiology; and Council on Hypertension
6. Current trends in epidemiology of cardiovascular disease and cardiovascular risk management in type 2 diabetes Jae-Seung Yun, Seung-Hyun Ko