Ghidul 2023 al European Society of Hypertension pentru managementul hipertensiunii arteriale

Sumar al recomandărilor
Recent publicat, Ghidul ESH pentru managementul hipertensiunii arteriale marchează a 20-a aniversare de la publicarea primului Ghid al ESH în 2003, în urma propunerii făcute de profesorul Alberto Zanchetti
Ghidul actual a fost elaborat de ESH, respectând regulile Ghidurilor precedente; au fost utilizate datele din studii clinic randomizate (RCTs), dar și date din alte studii relevante: studii observaționale, serii de cazuri clinice și studii din viața reală, care joacă un rol în creștere în cercetarea privind hipertensiunea, pentru arii care nu pot fi adresate de RCTs.

Ce este nou și ce a fost modificat în Ghidul din 2023?

1. Simplificarea gradării nivelului de dovezi
2. Fundamentul fiziopatologic al HTA primare
3. Măsurătorile diferite ale TA în condiții clinice diferite
4. Descrierea măsurării TA în cabinet, la domiciliu și măsurarea automată ambulatorie și valoarea în diferite condiții clinice și demografice
5. Creșterea importanței măsurării TA în afara cabinetului medical pentru managementul HTA
6. Noi determinări ale afectării de organe-țintă prin HTA
7. Noi factori de risc CV și actualizarea evaluării riscului CV
8. Actualizarea datelor despre HTA secundară
9. Actualizarea datelor despre modificarea stilului de viață
10. Actualizarea pragului de inițiere și țintelor terapeutice pentru tratamentul farmacologic
11. Confirmarea claselor terapeutice preferate RAS-blocantele, CCB, thiazide/thiazide-like și diferite combinații. Includerea BB printre antihipertensivele majore
12. Actualizarea combinațiilor medicamentoase disponibile și utilizarea quadpill și polypill
13. Actualizarea diagnosticului și tratamentului HTA real rezistentă la tratament
14. Actualizarea rolului denervării renale în tratamentul HTA
15. Impactul HTA și tratamentului asupra disfuncției cognitive și demenței
16. Managementul HTA la populația vârstnică în funcție de nivelul de fragilitate
17. Actualizarea tratamentului HTA în HFpEF și HFrEF
18. Noi abordări diagnostice și terapeutice la pacienții cu FA
19. Actualizarea terapiei în boala cronică de rinichi incluzând transplantarea renală
20. Actualizarea abordarii terapeutice la pacienții cu DZ
21. Epidemiologia, diagnosticul și tratamentul în diferite fenotipuri de TA
22. Diagnosticul și tratamentul HTA în diferite condiții clinice și demografice abordate mai puțin în Ghidurile precedente ( HTA la copii și adolescenți, în sarcină și post-partum, în patologia aortei și vaselor periferice, în valvulopatii, în AVC, în urgențele hipertensive, postoperator, în obezitate, în patologia oncologică, la pacienții COVID, în bolile inflamatorii cronice, în disfuncția autonomă și insuficiența baroreflexă)
23. Recomandări pentru urmărirea pacienților cu HTA și minimizarea non-aderenței la tratament și a inerției terapeutice
24. Noi metode de abordare (tele-medicina, echipa terapeutică, rolul farmacistului)

Se menține clasificarea HTA în “primară”, sau “esențială”, și “secundară”

Evaluarea afectării de organe mediate de HTA (HMOD)
Screeningul bazal pentru HMOD include:

• ECG 12 derivații
• Raportul albumină/creatinină urinară
• Creatinina serică și eGFR
• Evaluarea extensă pentru HMOD include:
• Ecocardiografia
• Evaluarea funcției vasculare (rigiditatea aotică și a vaselor mari)
• Evaluarea arterelor carotide (grosimea intimă-media, plăci de aterom)
• Scorul de calciu coronarian
• Ecografia aortei abdominale
• Ecografia renală
• Ecografia Doppler a arterelor renale
• Modificările vasculare retiniene
• Testarea funcției cognitive
• Imagistica cerebrală

Recomandările Ghidului actual privind inițierea terapiei farmacologice privind evaluarea riscului global al pacientului versus valorile tensionale sunt de a adresa t masurteerapeutic și pacienților cu risc global redus, cum sunt hipertensivii tineri, pentru a preveni/întârzia evoluția spre afectare de organe asociate cu risc înalt, situație în care beneficiile terapiei farmacologice sunt limitate iar riscul rezidual este crescut.
Se mențin recomandările de inițiere a terapiei farmacologice la pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 2 și 3. Pentru cei cu hipertensiune gradul 1 – daca valorile TA se mențin peste 150/95 mmHg la cel puțin 2 vizite se recomandă de asemenea inițierea terapiei faramacologice asociată cu măsuri de modificare a stilului de viață, chiar în absența afectării de organe țintă (pacienți cu risc redus).
Pacienții cu HTA gr 1 fără HMOD și valori TA apropiate de 140 mm Hg (risc redus) pot avea doar recomandări de modificarea stilului de viață pentru o perioadă de până la 6 luni, Ghidul nerecomandând terapie farmacologică de rutină pentru pacienții cu TA normal-înaltă sau HTA gr1. Pacienții cu HMOD au recomandare de terapie farmacologică începând din gradul 1 de hipertensiune.
Pacienții peste 80 de ani vor iniția terapia farmacologică la valori ale TA peste 160 mmHg, dar se poate lua în considerare și inițierea la valori TA de 140-160 mmHg măsurate în cabinetul medical
Țintele terapeutice în populația generală cu HTA și vârste între 65 și 79 ani se mențin sub 140/90 mmHg (măsurată în cabinetul medical) și, dacă sunt tolerate bine, spre 130/80 mmHg, sau mai reduse; țintele terapeutice pentru pacienții între 18 și 64 de ani sunt sub 130/80mmHg.

Medicația antihipertensivă
Ghidul actual menține clasele majore de medicamente antihipertensive recomandate și de Ghidul din 2018: inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron, calciu-blocantele, diureticele tiazidice și betablocantele; recomandările se bazează pe capacitatea de a reduce eficient valorile tensionale, pe dovezi din studii clinice randomizate de reducere a morbidității și mortalității și de profil de tolerabilitate și siguranță favorabile.
Este reconsiderat rolul betablocantelor, suplimentar față de indicațiile specifice din Ghidul din 2018, datorită efectelor favorabile în aproximativ 50 de condiții clinice (boli cardiovasculare nelegate de hipertensiune arterială, alte condiții vasculare, sau non-cardiovasculare, tahicardia de repaus>80/min frecventă în HTA, reflectând tonus simpatico crescut; dovezile actuale susțin utilizarea betablocantelor în HTA asociată cu frecvența cardiacă crescută.
Antagoniștii de receptori mineralcorticoizi. Spironolactona și eplerenone, cu indicații susținute de studii clinice în HFrEF, nu au dovezi de ameliorare prognostică în trialuri clinice de hipertensiune arterială; utilizarea lor este limitată la hyperaldosteronism sau HTA rezistentă. Antagoniști non-steroidieni main oi sunt în curs de evaluare în HTA, DZ, boala cronică de rinichi. Finerenona reduce valorile tensionale și evenimentele cardiace și renale la pacienți hipertensivi, diabetici, cu boală cronică de rinichi.
Alte clase de medicamente antihipertensive cu indicații terapeutice în controlul HTA sunt alfa-1-blocantele (doxazosina), medicamentele cu efect central (clonidine, moxonidina și rilmenidina), vasodilatatoarele (hidralazina, nitroprusiatul, nitrații, minoxidil – utilizate rareori) pot fi recomandate ca terapie asociată la clasele majore medicamentoase pentru controlul valorilor tensionale.
ARNI (angiotensin receptor-neprylisin-inhibitor)
Asocierea valsartan-sacubitril blochează simultan receptorul AT-1 al angiotensinei II și degradarea peptidelor natriuretice, inducând vasoldilatație periferică și reducerea valorilor tensionale dovedită într-o metaanaliză recentă incluzând pacienți hipertensivi; în prezent ARNI au indicație majoră de tratament în insuficiența cardiacă și nu au aprobare de tratament al HTA în Europa și USA.
Combinațiile medicamentoase. Își mențin recomandările din Ghidul din 2018, având dovezi de eficiență și siguranță în numeroase studii clinice. Inițierea tratamentului cu combinație de 2 medicamente este recomandată pentru majoritatea pacienților, iar combinațiile preferate sunt un ACE inhibitor, sau sartan asociat cu un blocant de calciu, sau un diuretictiazidic/tiazid-like; dacă valorile TA nu sunt controlate cu asociere de 2 medicamente în doza maximă tolerate, se intensifică tratamentul la combinație de 3 medicamente din cele 5 clase majore de antihipertensive (RAS-blocant, calciu blocant, diuretic), iar dacă valorile TA nu sunt controlate sub triola asociere, se recomandă extinderea schemei de tratament ca pentru HTA rezistentă. Utilizarea combinațiilor fixe medicamentoase va fi preferată în orice etapă a tratamentului.
Betablocantele pot fi utilizate la inițierea tratamentului, dar și în orice pas al tratamentului, ca medicație recomandata de Ghiduri (IC cu FEVS redusĂ, tratament antiischemic în boala coronariană controlul frecvenței cardiace în fibrilatia atrială); betablocantele pot fi recomandate în numeroase alte condiții clinice (HTA în sarcină, urgente hipertensive – administrare IV, HTA perioperatorie în chirurgia non-cardiacă, sindrom hiperkinetic cardiac, tahicardia ortostatică, BPOC, sindrom de apnee în somn, hipertensiunea portală, glaucomul, tireotoxicoza, sindroame migrenoase, tremor esențial, tulburări anxioase).
Asocierea de 2 blocante ale sistemului renină-angiotensină nu se recomandă, datorită riscului de lezare renală acută.
Conceptul quadpill se bazează pe creșterea eficienței antihpertensive, minimizând efectele adverse; mai multe studii au demonstrat eficiența asocierii de 4 medicamente în doze foarte mici.
Conceptul polypill constă în asocierea de 1, sau 2 antihipertensive și o statină, cu sau fără doza redusă de aspirină, pentru abordarea multifactorială a factorilor de risc cu aderența crescută la tratament; polypill fără aspirină poate fi utilizată la pacienți în prevenție primară, cele cu aspirină fiind rezervate pacienților în prevenție secundară.

Terapii asociate pentru reducerea riscului cardiovascular
Terapia de reducere a LDL-colesterolului în prevenție primară în funcție de riscul estimat pe scala SCORE-2 și SCORE-OP și în prevenție secundară (statine studiile ASCOT, HOPE-3), asociere de ezetimibe, la pacienții cu risc înalt, dacă nu se obține reducerea LDL la țintele recomandate de Ghiduri; asocierea de PCSK9 inhibitori și siRNA pot fi considerate la pacientii cu risc foarte înalt pentru atingerea țintelor de LDL-C.
Terapia antiplachetară este recomandată pacienților în prevenție secundară pentru boala aterosclerotică în diferite teritorii vasculare pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare, dar cu creșterea riscului de sângerare, în special gastrointestinală.
Utilizarea aspirinei în doza redusă pentru prevenție primară la pacientul hipertensiv nu este recomandată.

Fenotipuri specifice de HTA
Ghidul detaliază forme de HTA incomplet caracterizate în Ghidul precedent și face recomandări privind evaluarea valorilor tensionale și riscului cardiovascular: HTA de halat alb, HTA mascată, HTA sistolică izolată a tânărului, a vârstnicului, HTA diastolică izolată, hipertensiunea și hipotensiunea ortostatică.
Inițierea tratamentului și țintele terapeutice pentru pacienții între 65 și 79 ani sunt discutate în Ghid din prespectiva dovezilor de eficiență a reducerii mai importante a TA la această grupă de vârstă (studiile SPRINT, STEP), făcând recomandarea de a avea o țintă inițială de reducere a TA între 140 și 130 mmHg pentru a asigura un echilibru între protecție cardiovasculară și potențiale reacții adverse, iar dacă tratamentul este bine tolerat, se poate încerca o reducere suplimentară a TA sub 130 mmHg, fără a reduce valorile TA sub 120/70 mmHg. Strategia terapeutică pentru acești pacienți ar trebui să includă o combinație de 2 medicamente, având în vedere dificultatea de a controla valorile TA sistolice.Titrarea la doze mai mari poate fi necesară; cele 5 clase majore de antihipertensive pot fi utilizate, beta blocantele însă nu ar trebui să fie în prima linie de tratament în absența unei indicații specifice.
Pentru pacienții peste 80 ani se menține recomandarea de a iniția terapia antihipertensivă de la valori ale TA peste 160mm Hg, cu ținte terapeutice între 140 și 150 mmHg; valori mai reduse ale TA pot fi considerate ca țintă terapeutică daca sunt bine tolerate, evaluarea fragilității fiind importantă pentru individualizarea țintelor terapeutice.Evaluarea pentru hipotensiune ortostatică este obligatorie la acești pacienți. Nu este acceptabilă intreruperea/neinițierea terapiei antihipertensive pe baza vârstei înaintate.
Un capitol important al Ghidului se referă la HTA în sarcină. Se reiterează inițierea terapiei antihipertensice la valori ale TA peste 140/90 mmHg, cu metil dopa, labetalol, nifedipine retard și evitarea scăderilor excesive de TA. Asocierea de aspirină în prezența riscului de preeclampsie este recomandată, iar sulfatul de magneziu se recomandă în urgență.
Urgențele hipertensive au recomandări similar cu cele din Ghidul din 2018.

Terapia HTA la pacienții cu boală coronariană
Terapia antihipertensivă trebuie inițiată la valori ale TA normal-înalte peste 130/80 mmHg, țintele terapeutice fiind similare cu cele din populația generală. Se recomandă utilizarea claselor farmacologice cu dovezi în ameliorarea prognosticului: ACEI sau ARBs dacă ACEI nu sunt tolerate, calciublocante, betablocante; nu se recomandă asocierea de betablocante cu calciublocante non-dihidropiridinice. Nu se recomandă inițierea de betablocante sau calciublocante non-dihidropiridinice la pacienți cu bradicardie sub 50/min.
Pacienții cu HTA și cardiopatie hipertensivă au frecvent ischemie miocardică cu boală non-obstructivă coronariană (INOCA) și infarct miocardic cu boală coronariană non-obstructivă (MINOCA) pentru care se recomandă ACEI/ARBs, betablocante, calciublocante.

HTA și insuficiența cardiacă
Prevenirea IC. În hipertensiune a primit mai puțină atenție până când trialurile clinice au raportat reducere cu până la 50% a IC sub terapie optimă antihipertensivă, explicate prin reducerea progresiei hipertrofiei ventriculare stângi sau regresia HVS sub terapie antihipertensivă, reducerea riscului de infarct miocardic, reducerea riscului de aritmii-fibrilația atrială cu ritm rapid.
Reducerea/regresia hipertrofiei ventriculare stângi este un obiectiv major al terapiei antihipertensive și toate clasele majore de medicație antihipertensivă au potențial de a reduce HVS; în metaanalize efectul de reducere este marcat la scăderea TA sub 140/90 mmHg, dar mai proeminent la reducerea TA sub 130 mmHg, dar și efectele adverse cresc la acest nivel de reducere a TA.
Pragul de inițiere și țintele terapeutice nu diferă față de populația generală. Alfa1blocantele (doxazosina) pot fi asociate claselor majore de medicamente antihipertensive, efectul de favorizare a IC observat în ALLHAT, nu a fost demonstrat în studii ulterioare.
SGLT2-inhibitorii trebuie utilizați pentru prevenirea IC la pacienții cu DZ.
IC cu FEVS redusă. Asocierea de ACEI sau ARBs, daca ACEI nu sunt tolerați, sau înlocuirea cu ARNI (sacubitril-valsartan), betablocante, antagoniști de receptori mineralcorticoizi și SGLT2- inhibitori, dacă sunt tolerate, este recomandată; dacă valorile TA nu sunt controlate cu această asociere, se pot administra calciublocante dihidropiridinice. Nu se recomandă administrarea de calciublocante non-dihidropiridinice datorită efectului lor inotrop negativ important.
IC cu FEVS conservată reprezintă mai mult de 50% din cazurile de IC. Fiziopatologia comună cu hipertrofia ventriculară stângă indusă de HTA și reducerea marcată a riscului de IC prin terapie antihipertensivă au condus la concluzia că controlul terapeutic al valorilor tensionale per se reprezintă o intervenție terapeutică în prevenirea insuficienței cardiace cu FEVS conservată. Studiile recente cu SGLT2-inhibitori la pacienți diabetici și nondiabetici recomandă această clasă de medicamente pentru tratamentul insuficienței cardiace cu FEVS conservată. Înlocuirea ACEI cu ARNI, asocierea de spironolactone pot fi pașii următori în terapia acestei condiții clinice, în special la limita inferioară a FEVS.
Terapia antihipertensivă cu toate clasele majore de medicație este recomandată pentru a preveni/reduce riscul de apariție a fibrilației atriale.
Screeningul pentru fibrilație atrială este recomandat la pacienții cu TA normal-înaltă, cu HVS și cu dilatație de atriu stâng. Țintele terapeutice pentru terapia antihipertensivă la pacienții cu fibrilatie atrială sunt aceleași ca în populația generală; betablocantele sunt preferate pentru controlul AV în fibrilație atrială, digoxinul se poate asocia pentru a menține frecvența ventriculară sub 80/min.
Menținerea valorilor TA sub 140 mmHg la pacienții cu fibrilație atrială și tratament anticoagulant oral reduce riscul de accidente vasculare cerebrale și hemoragie cerebrală; țintele terapeutice pot coborî sub 130 mmHg, dacă sunt bine tolerate, dacă nu se recomandă reducerea TA sub 120 mmHg, existând dovezi ale curbei în “J” la valori TA reduse. Dacă pacienții prezintă valori TA crescute persistent peste 160 mmHg, anticoagularea orală poate fi întreruptă temporar, până la reducerea TA. Calciu blocantele non-dihidropiridinice pot avea interacțiuni cu DOA prin efectul asupra cyt P450.

HTA și boala cerebrovasculară
Accidentul vascular hemoragic. Creșterea TA în hemoragia cerebrală este frecventă și asociată cu risc crescut de expansiune a hematomului. Efectele intervențiilor terapeutice asupra TA diferă în funcție de momentul apariției accidentului vascular (sub 6h, vs peste 6h); date contradictorii există privind beneficiile reducerii TA. O metaanaliză a studiilor în care s-a obținut reducerea precoce, în primele 24h a TA sub 140/90 mmHg a arătat beneficii neurologice, totuși există studii (INTERACT-2, ATTACH-II) care au arătat că scăderea TA cu peste 60 mmHg a alterat prognosticul, comparativ cu pacienții cu scădere moderată a TA. La pacienții cu TA sub 220 mmHg reducerea lentă și moderată a TA este de preferat reducerii drastice a TA. La pacienții cu TA peste 220 mmHg date din studii clinice arată ameliorare la scăderea TA sub 220 mmHg, dar deteriorare neurologică mai frecventă la reducerea TA sub 140/90 mmHg. Reducerea prudentă a TA sub 180 mmHg este recomandabilă.
Accidentul vascular acut ischemic. Valorile TA sunt frecvent crescute la debutul AVC și scad spontan după 48-72h. Beneficiile reducerii TA în AVC ischemic sunt mai puțin evidente decât în hemoragia cerebrală. O recomandare pragmatică este de a reduce lent valorile TA (cu 15% în primele 24H) la pacientii cu valori TA peste 220 mmHg și abținere de la tratament antihipertensiv la valori TA sub 220/120 mmHg, pentru care nu există dovezi de beneficiu clinic. Pacienții candidați pentru terapie de reperfuzie necesită reducerea TA sub 180/105 mmHg, deoarece există dovezi de reducere a transformării hemoragice dacă valorile TA sunt excesiv crescute; totuși nu există beneficiu la scăderea TA sub 130 mmHg.
După primele 3 zile, dacă valorile TA se mențin crescute, se recomandă inițierea terapiei antihipertensive pentru reducerea TA sub 140/90 mmHg.
În tratamentul cronic post-AVC țintele terapeutice sunt 120-149 mmHg, demonstrate în studii și metaanalize ca fiind eficiente în reducerea recurenței AVC. Dintre clasele de antihipertensive, betablocantele sunt cel mai puțin eficiente în reducerea recurenței AVC și nu se recomandă a fi utilizate în prima linie de terapie antihipertensivă.
Pacienții cu disfuncție cogntivă și demență. Incidența acestei patologii a crescut semnificativ în ultimii 25 ani. Mai multe studii au demonstrat că HTA necontrolată la vârsta mijlocie se asociază cu declin cognitiv, demență de tip Alzheimer și demență vasculară la pacienții vârstnici. Valorile TA crescute se asociază cu alterări ale microcirculației cerebrale, alterari ale substanței albe cerebrale, microsângerări, infarcte lacunare. Rigidizarea vaselor mari și hiperpulsatilitatea contribuie la lezarea vaselor mici cerebrale. Evaluarea pentru declin cognitiv este necesară la pacienții hipertensivi peste 65 ani.
Terapia antihipertensivă s- a dovedit a reduce cu 13% riscul de apariție a demenței, iar controlul strict terapeutic al TA sub 130 mmHg reduce progresia leziunilor din materia albă și scăderea performantei cognitive. Studii recente (Pre-DIVA, SPRINT-MIND) au arătat că sartanii, blocantele de calciu dihidropiridinice și diureticele thiazide-like au efectul cel mai favorabil în reducerea declinului cognitiv.

HTA și boala renală cronică
HTA este un factor prognostic major de apariție a bolii renale cronice și de progresie spre boala renală cronică avansată. Evaluarea afectării funcției renale se face prin rata filtratului glomerular (eGFR) și raportul albumină/creatinină urinară.
Tratamentul HTA este de departe cea mai importantă intervenție terapeutică pentru progresia bolii renale cronice. HTA rezistentă, HTA nocturnă sunt frecvent asociate cu boala renală cronică. Țintele terapeutice recomandate în urma studiilor clinice și metaanalizelor sunt sub 130/80 mmHg, dacă sunt bine tolerate, aceste valori fiind nefroprotectoare. Ghidul nu recomandă valori TA sub 120 mmHg (recomandate de KDIGO în ultima versiune). Regimul terapeutic recomandat include ACEi/ARBs, blocante de calciu, diuretice tiazidice/thiazide-likr la pacienți cu eGFR peste 45 ml/min/1,7mp; la valori ale eGFR între 30-45ml/min/1,73mp diureticul tiazidic va fi inlocuit cu un diuretic de ansă. Pentru pacienții diabetici și non-diabetici ACEI/ARBs reprezintă regimul terapeutic de elecție, în special în prezența proteinuriei, deoarece acești agenți reduc proteinuria, rata de agravare a disfuncției renale și progresia spre boală renală cronică avansată; asocierea ACEI-ARBs nu este recomandată. La pacienții fără proteinuria ACEI/ARBs reduc progresia spre boala renală proteinurică, fără dovezi că reduc agravarea disfuncției renale. După inițierea ACEI/ARBs, datorită efectului vasodilatator pe arteriola eferentă glomerulară scade presiunea efectivă de filtrare și valorile creatininei pot crește tranzitor cu 10-15%, apoi se normalizează; dacă creșterea creatininei se menține, se recomandă reducerea dozelor/întreruperea ACEI/ARBs. Hiperpotasemia poate fi altă consecință a acestui regim terapeutic; patiromer, sodium zyrkonium ciclosilicat, noi medicamente cu rol în reducerea potasiului seric pot fi utile în controlul diselectrolitemiei la pacienții tratați cu ACEI/ARBs, sau spironolactone.
Clase noi de medicamente -SGLT2 inhibitorii și MRA blocantele non-steroidiene-finerenona au dovezi importante de nefroprotecție la pacienți diabetici și non-diabetici (EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD, FIDELIO-DKD).

HTA și obezitatea
Reducerea greutății este recomandată pentru ameliorarea controlului TA și riscului cardiovascular. Medicația pentru reducerea greutății (GLP-1 agoniști semaglutide, liraglutide, tirzepatide) nu au fost studiate pentru controlul HTA și nu sunt recomandate pentru tratamentul HTA.
Chirurgia bariatrică, rezultând în scădere ponderală consistentă și persistentă, reduce numărul de medicamente necesare pentru controlul HTA, sau poate permite întreruperea tratamentului antihipertensiv; metaanalize importante ale studiilor observaționale au demonstrat reducerea riscului de evenimente și deces cardiovascular. Ghidul nu recomandă chirurgia bariatrică pentru controlul HTA.
Un capitol important este alocat managementului HTA la pacientul oncologic, patologie pentru care există un Ghid recent al ESC.
Ghidul conține un capitol important pentru ameliorarea nonaderenței la tratament, reducerea inerției terapeutice în prescrierea medicației, utilizarea metodelor moderne de monitorizare prin telemedicină, rolul echipelor medicale complexe incluzând medici, asistenți, farmaciști în ameliorarea controlului therapeutic al HTA.
Ghidul conține la final conturarea perspectivelor pentru studii viitoare în probleme încă nerezolvate: relația între valorile TA crescute la tineri și adolescenți și prognosticul la vârsta adultă, beneficiile screeningului, beneficiile dispozitivelor fără manșetă, strategii terapeutice privind inițierea și țintele terapeutice la pacienți cu risc moderat-redus, sau la vârstnici, modalități optime de monitorizare.