Gripa și manifestările clinice la copil și adult

Gripa este o boală infecțioasă acută, determinată de virusul gripal cu mai multe serotipuri caracterizată clinic prin manifestări respiratorii și generale cu potențial sever, iar epidemiologic printr-o contagiozitate crescută. Este o patologie răspândită pe tot globul, apărând sporadic în epidemii și pandemii. Transmiterea gripei se realizează în mod direct (picături Flügge răspândite în aer) și indirect (obiecte proaspăt contaminate cu secreții infectante). Contagiozitatea gripei este destul de mare, transmiterea făcându-se cu mare rapiditate, mai ales în colectivități și școli. Durata contagiozității unui caz este de 3-5 zile. Receptivitatea față de boală este generală, toate grupele de vârstă putând fi afectate. Imunitatea post infecție este specifică pentru tipul de virus infectant. Mortalitatea în gripă variază în funcție de frecvența formelor severe, de condițiile socio-economice și de complicațiile pulmonare, pe care le determină. În general mortalitatea prin gripă se datorează bronhopneumoniilor și pneumoniilor postgripale afectând în special persoanele cu „risc crescut“ (vârstnici, gravide, copii mici, bolnavi cu patologie cronică). (1)

Incubația gripei este de 24-72 ore (în medie 48 ore). Debutul este brusc, acut, cu febră înaltă (temperatură peste 39°C), mialgii puternice, cefalee și astenie. În perioada de stare domină simptomele generale cu persistența febrei înalte cu o curbă termică deseori difazică, cefaleea este intensă și constantă, cu dureri la nivelul globilor oculari, astenie constantă ce poate merge până la adinamie. Simptomele respiratorii sunt uzuale, de obicei poate apărea un catar nazal iar faringele este intens congestionat. (1) La copii pot apărea simptome de bronșită (raluri bronșice difuze, dureri toracice difuze). Tulburările digestive fac parte din tabloul clinic în special la copil, sunt generale mergând de la inapetență sau apetit capricios până la grețuri, vărsături și scaune diareice. Deși gripa poate îmbrăca la copil un tablou de rinofaringită banală, deseori apar forme severe cu laringită (crup gripal), bronșiolită capilară sau bronhopneumonie. Pe primul plan se află deseori afectarea musculară, cu rabdomioliză și creșterea enzimelor musculare.
Manifestările hemoragice apar în formele severe și pot fi reprezentate de epistaxis și spută sanguinolentă. Tabloul biologic arată o tendință la leucopenie cu limfocitoză sau neutropenie cu sindrom inflamator normal sau ușor crescut. (2)
În evoluția gripei febra cedează după 3-5 zile (în medie) cu dispariția simptomelor din perioada de stare. Perioada de convalescență se caracterizează prin persistența unor simptome ca adinamia, astenia, uneori subfebrilități și tuse supărătoare. Diagnosticul pozitiv este pus în cazul gripei pe criterii epidemiologice, clinice și serologice. Diagnosticul virusologic constă în identificarea vriusului gripal, a antigenelor virale sau a ARN-ului viral din prelevate de exudat nazofaringian, prin diferite tehnici. Aceste metode de diagnostic nu sunt recomandate de rutină în practica curentă, ci numai în formele severe de gripă, spitalizate. Detectarea antigenelor virale de gripă în prelevatele nazofaringiene prin testele rapide de diagnostic, bazate pe imunocromatografie, ce se pot realiza la patul bolnavului sau în serviciul de urgență (poza 1).
Există și teste rapide pentru decelarea în laborator a antigenelor virale gripale, bazate pe tehnici de imunofluorescență indirectă sau ELISA. (3,6)
Diagnosticul diferențial trebuie totdeauna avut în vedere, chiar și în cursul epidemiilor de gripă. Virusul sincițial respirator produce iarna focare epidemice de bronșiolită la sugar. Virusurile paragripale ce produc un tablou clinic inferior gripei, pneumoniile cu bacterii atipice, infecția cu virusul SARS CoV-2 sau infecțiile produse de alte virusuri cu tropism respirator sunt deasemenea patologi de luat în calcul pentru diagnosticul diferențial. Complicațiile gripei sunt diverse deseori împărțite în două categori: respiratori și extrarespiratori. Complicațiile respiratorii sunt pneumonia interstițială gripală primară (evoluție severă desori spre deces), pneumonia bacteriană secundară, crupul gripal (în special la sugar și copil mic), sinuzitele acute, otitele acute. Complicațiile extrarespiratorii sunt afectarea musculară de tip miozită (frecventă la copii), complicațiile cardiace (miocardita, pericardita) sau complicațiile neurologice (meningită, mielită, poliradiculonevrită acută, encefalită). (5)
Tratamentul etiologic (antiviral) cu inhibitor de neuraminidază instituit
precoce (în primele 48 de ore de la debutul clinic) scade semnificativ intensitatea și durata simptomelor, scade riscul de apariție a complicațiilor, reduce riscul de spitalizare, letalitatea, reduce excreția virală și contagiozitatea.

Clasele antivirale active pe virusurile gripale sunt:

• Inhibitorii proteinei M2-amantadina și rimantadina. Active doar pe virusul gripal A însă cu o activitate antivirală modestă.
• Inhibitorii de neuraminidază: oseltamivir (administrat oral sub formă de comprimate și de suspensie buvabilă), zanamivir (administrat inhalator, sub formă de pudră, printr-un dispozitiv bucal), peramivir (administrat sub formă intravenoasă).

De reținut este faptul că se recomandă tratamentul antiviral cu inhibitorii de neuraminidază în doze curative la persoanele asimptomatice, dar care au risc de a dezvolta o formă severă de boală și care au intrat în contact cu un caz confirmat de gripă sau un bolnav cu o simptomatologie înalt sugestivă pentru gripă. (4,5)

Tratamentul simptomatic constituit dintr-o bună hidratare per os sau intravenos, alimentație echilibrată, antipiretice, antialgice, antitusive, antiemetice.
Măsurile de profilaxie colectivă alcătuite din igiena colectivă (acoperire nas și gură în timpul accesului de tuse și strănut, utilizare de șervețele de unică folosință pentru suflarea nasului, purtarea măștii de protecție de către persoana infectată) și sistemul de supraveghere continuă în gripă la nivel național și internațional.
Măsurile de profilaxie individuală reprezentată de vaccinarea antigripală reprezintă cea mai eficientă metodă de protecție împotriva virusului gripal, fiind disponibil și utilizat de peste 78 de ani, timp în care și-a demonstrat eficiența și siguranța. Cele mai utilizate sunt vaccinurile antigripale cu virusuri inactive și fragmentate. Compoziția vaccinurilor antigripale este stabilită anual de către OMS și este identică pentru toate vaccinurile, indiferent de firma producătoare sau țara în care sunt utilizate. Există și vaccin antigripal cu virus viu atenuat, tetravalent cu administrare intranazală, disponibil din sezonul gripal 2019-2020 și în România sub numele de Fluenz™ Tetra (utilizat actual la populația pediatrică 24 luni-18 ani)-poza 2. (7)
Pentru a obține o scădere a morbidității și mortalității prin gripă, OMS recomandă tuturor țărilor o acoperire vaccinală la populația de risc de peste 75%. Din păcate în România până la data de 19.03.2023 conform Institutului Național de Sănătate Publică au fost vaccinate antigripal 1.480.627 de persoane din grupele de risc (sub 10% din populația României). (8)

Concluzii
În săptămâna 13-19.03.2023 au fost 99.969 de cazuri de infecții respiratorii (8) dintre care 2.356 de cazuri de gripă și 90 de decese de la începutul sezonului gripal, 2 dintre ele fiind înregistrate la pacienți sub 1 an. COVID-19 încă circulă în mediul înconjurător, împreună cu alți patogeni ce pot transmite infecții respiratorii. Gripa și co-infecția cu virusul SARS CoV-2 pot apărea la pacienții cu simptome similare. Este esențial să diagnosticăm co-infecțiile în special pentru conduita terapeutică. În continuare, recomandarea pentru pacienți rămâne vaccinarea ca singura metodă eficientă de prevenție pentru anumiți patogeni respiratori, cu scăderea riscului de co-infecți și forme severe.

Bibliografie:

1. Voiculescu M. Boli Infecțioase ediția a III-a. Editura Medicală, 1981.
2. Kasper D. Fauci et all. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 19 th Edition. Mc Graw Hill Education 2015.
3. Streinu-Cercel A., Aramă V. Gripa umană și aviară. Editura universitară ,,Carol Davila” București, 2006.
4. Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases 9th edition. Elsevier, 2020.
5. Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Harrison Boli Infecțioase. Editura ALL, 2020.
6. Streinu-Cercel A., Aramă V. Boli Infecțioase volumul 1. Editura universitară ,,Carol Davila” București, 2019.
7. Fluenz Tetra (rezumatul caracteristicilor produsului 2018).
8. https://insp.gov.ro/