Hemostaza prin ligaturi vasculare în hemoragiile obstetricale

În ciuda progreselor în terapiile medicale și chirurgicale, hemoragia obstetricală rămâne o problemă medicală semnificativă atât pentru țările în curs de dezvoltare, cât și pentru cele dezvoltate. În funcție de definiția utilizată, hemoragia postpartum (HPP) complică până la 18% din toate nașterile. Este una dintre cele mai importante cauze de mortalitate maternă la nivel mondial, reprezentând 25–30% din toate decesele materne (1). În plus, 64,7% (2) din morbiditatea maternă severă este rezultatul hemoragiei obstetricale. Se estimează că peste 125000 de femei din întreaga lume mor în fiecare an din cauza hemoragiei obstetricale (3), iar 75–90% dintre aceste victime sunt rezultatul atoniei uterine. Cel puțin un studiu a indicat că 90% dintre decesele cauzate de hemoragia postpartum ar putea fi prevenite cu o îngrijire medicală mai bună (4). Fertilitatea este păstrată la 46% dintre aceste femei prin embolizare arterială reușită fără histerectomie (5). Suturile de compresie uterine au succes în evitarea histerectomiei în 82% dintre aceste femei (6). Dintre cele mai multe tehnici diferite notate în literatură, sutura B-Lynch (7), care a fost raportată pentru prima dată în 1997, a câștigat cea mai mare popularitate, cu o serie de publicații ulterioare care atestă eficacitatea sa. Cu toate acestea, au fost ridicate îngrijorări cu privire la riscul potențial de ocluzie a cavității uterine și de captare a sângelui, deoarece uterul trebuie să fie transfixat din față în spate pentru a plasa sutura. Deoarece celelalte tehnici de sutură cu compresie uterină sunt relativ noi, datele privind siguranța și eficacitatea lor sunt limitate la câteva rapoarte de caz (8).
Hemoragia postpartum este o cauză majoră a mortalității materne la nivel mondial, de la 13% în țările dezvoltate la 34% în țările în curs de dezvoltare (9). Este încă asociată cu o morbiditate semnificativă și reprezintă o preocupare majoră pentru moașe și obstetricieni. Diagnosticul prompt și tratamentul eficient sunt pietrele de temelie ale managementului și sunt cruciale pentru a preveni hemoragia maternă fatală. PPH apare de obicei în mod imprevizibil și nicio femeie nu este scutită de riscul de PPH. Factorii de risc cunoscuți pentru HPP atonică includ antecedente de HPP, antecedente de reținere a placentei, desprindere a placentei, placenta praevia, fibrom uterin, hidramnios, sarcini multiple, creșterea travaliului, travaliu prelungit și naștere instrumentală. Odată cu creșterea ratei de operație cezariană și natura emergentă a majorității PPH, există o nevoie constantă de intervenție eficientă. Îmbunătățirile pentru managementul conservator al acestei afecțiuni care pune viața în pericol în ultimul deceniu includ inventarea suturii B-Lynch (7)și modificările acesteia (10–14). Motivul pentru toate metodele îmbunătățite se bazează pe studii hemodinamice, (15) care au arătat că uterul suturile de compresie au redus fluxul sanguin pelvin și presiunea pulsului, ducând la presiuni venoase în circuitul arterial și astfel au promovat hemostaza; rațiunea se bazează și pe sutura de compresie uterină care reduce rapid suprafața peretelui uterin de care s-a desprins placenta; iar al treilea raționament se bazează pe lipsa sângelui pentru a stimula contracțiile uterine, care ar trebui studiată și clarificată în continuare.
Majoritatea suturilor de compresie uterine încercate au avut succes în controlul HPP și evitarea ca femeia să fie supusă histerectomiei, dar toate necesită o evaluare atentă (16) Toate aceste tehnici punctează pereții uterini. Majoritatea au suturat direct pereții uterini anteriori și posteriori, au obliterat cavitatea și, prin urmare, au controlat eficient PPH ca urmare a atoniei uterine. Au fost raportate complicații rezultate din aceste suturi, cum ar fi piometrul, (17) sinechiile uterine (18), necroza uterină (19) necroza ischemică parțială (20–23) și, în câteva dintre proceduri, histerectomia nu a fost evitată deoarece suturile au alunecat la fundul uterului și epiploonul introdus în el sau avulsia uterină a apărut după ce nodurile au fost legate prea strâns.

Ligatura arterei hipogastrice (HAL) este o procedură chirurgicală care a fost introdusă pentru prima dată la sfârșitul secolului al XIX-lea pentru a controla hemoragia intratabilă din uter la femeile cu cancer de col uterin avansat. Astăzi, este folosit ca una dintre metodele operative pentru a controla hemoragia postpartum care pune viața în pericol.
Procedura HAL implică ligatura (legarea) arterelor hipogastrice, care sunt artere majore care alimentează uterul. Prin ligatura acestor artere, fluxul de sânge către uter este redus, controlând astfel sângerarea.
Eficacitate:HAL sa dovedit a fi eficient în gestionarea hemoragiei postpartum. Într-un studiu de cohortă retrospectiv pe 113 pacienți cărora li s-au efectuat HAL pentru a controla hemoragia postpartum, hemoragia a fost controlată eficient în majoritatea cazurilor. De fapt, 60 din 113 pacienți nu au suferit o histerectomie prin cezariană. Uterul a fost conservat chiar și în cazurile de placentă morbid aderență (24).
Complicațiile legate de HAL sunt relativ rare. În afară de un caz de leziuni uretrale și patru cazuri de leziuni ale vezicii urinare, nu au fost observate complicații în studiul menționat anterior1. Morbiditatea tardivă a fost reprezentată de necesitatea unei reintervenții tardive din cauza hemoperitoneului, sepsisului sau trombozei în 6 din 113 cazuri (23).
Concluzie: HAL este o procedură importantă folosită ca ultimă etapă în sângerarea obstetricală, în special în intervențiile chirurgicale care economisesc fertilitatea2. Poate fi utilizat în siguranță de către chirurgi experimentați2. Ar trebui să se pună mai mult accent pe această metodă chirurgicală în procesul de pregătire a rezidențiatului de ginecologie și obstetrică de astăzi.

Sutura B-Lynch sau procedura B-Lynch
este o formă de sutură de compresie utilizată în obstetrică. Este folosit pentru comprimarea mecanică a uterului aton în fața unei hemoragii severe postpartum. A fost dezvoltat de Christopher B-Lynch, un medic consultant obstetrician și chirurg ginecologic cu sediul la Spitalul General Milton Keynes, Milton Keynes, Buckinghamshire, Anglia. B-Lynch s-a născut în 1947 în Sierra Leone cu numele de naștere Christopher Balogun-Lynch.
Tehnica a fost descrisă pentru prima dată în 1997. Poate opri hemoragia postpartum fără a fi nevoie de o intervenție chirurgicală pelviană și poate menține fertilitatea. Este considerată „cea mai bună formă de abordare chirurgicală pentru controlul PPH atonică, deoarece ajută la păstrarea integrității anatomice a uterului”.
Sutura absorbabilă poate fi lăsată in situ și, de obicei, nu ar duce la probleme cu viitoarele sarcini.

Figura 1: Tehnica B-Lynch
Tehnica B-Lynch, cunoscută și sub denumirea de sutură B-Lynch, este o procedură chirurgicală utilizată pentru tratarea hemoragiei severe postpartum. Aceasta implică plasarea unei suturi asemănătoare unui aparat dentar peste uter pentru a-l comprima și a controla sângerarea2.
Tehnica B-Lynch ( figura 1) poate fi aplicată dacă compresia bimanuală a uterului scade semnificativ pierderea de sânge2. După laparotomie, dacă pacienta nu a suferit o operație cezariană, se efectuează o incizie transversală inferioară a uterului. Aceasta este pentru a elimina produsele de concepție și pentru a examina cavitatea pentru ruptură deciduală sau placenta accreta.
La doi până la trei centimetri sub incizie, sutura este la început dusă în uter la stânga sau la dreapta. În continuare, sutura este scoasă din uter la 2-3 cm deasupra inciziei și apoi este adusă peste partea anterioară a uterului, ca un bretele, spre partea posterioară a uterului.
Eficacitate: tehnica B-Lynch a avut succes în obținerea hemostazei în mai multe cazuri. În patru cazuri, tehnica B-Lynch a fost prima linie de tratament. În trei cazuri, B-Lynch a fost utilizat după sau în combinație cu ligatura arterelor sau a altor vase.

Concluzie: tehnica B-Lynch este o metodă eficientă de gestionare a hemoragiei postpartum. Oferă o opțiune pentru oprirea sângerărilor abundente cauzate de atonia uterină. Cu toate acestea, ca și în cazul oricărei proceduri chirurgicale, necesită o aplicare atentă și trebuie efectuată de un profesionist medical calificat.
Cu siguranță, în afară de tehnica B-Lynch, există câteva alte tehnici și intervenții folosite pentru gestionarea hemoragiilor postpartum. Aici sunt câțiva dintre ei:

1. Masaj uterin: Acesta este un tratament de primă linie pentru hemoragia postpartum cauzată de atonia uterină. Se masează uterul prin abdomen pentru a stimula contracțiile și a controla sângerarea.
2. Uterotonice: Acestea sunt medicamente, cum ar fi oxitocina și prostaglandinele, care provoacă contractarea uterului, reducând astfel sângerarea.
3. Îndepărtarea țesutului placentar reținut: Dacă părți ale placentei rămân în uter după naștere, acestea pot împiedica uterul să se contracte corect, ducând la hemoragie. În astfel de cazuri, țesutul reținut este îndepărtat manual.
4. Repararea lacerărilor tractului genital: Dacă hemoragia se datorează rupturii sau laceraților tractului genital, acestea sunt reparate chirurgical pentru a controla sângerarea.
5. Ambalare uterină: Aceasta implică împachetarea uterului cu tifon pentru a aplica presiune și a controla sângerarea.
6. Ligarea arterelor: în această procedură chirurgicală, arterele care furnizează uterul sunt legate pentru a reduce fluxul sanguin și a controla sângerarea.
7. Embolizarea arterelor uterine: Aceasta este o procedură minim invazivă în care particulele mici sunt injectate în arterele uterine pentru a le bloca, reducând astfel fluxul de sânge către uter și controlând sângerarea.
8. Tamponada cu balon: Un balon este introdus în uter și umflat, aplicând presiune pe pereții uterin și controlând sângerarea.

Este important de reținut că alegerea tehnicii depinde de cauza și severitatea hemoragiei, de sănătatea generală a femeii și de resursele disponibile. Toate aceste tehnici ar trebui efectuate de profesioniști medicali instruiți.

Concluzie
Ligaturile vasculare joacă un rol crucial în gestionarea hemoragiilor vasculare. Acestea oferă un mijloc eficient de control al sângerării și pot salva vieți în cazurile de hemoragii severe. Cu toate acestea, alegerea ligaturii și abordarea managementului depind de tipul și localizarea hemoragiei, precum și de starea generală de sănătate a pacientului. Ca atare, este esențial ca furnizorii de asistență medicală să fie bine versați în diferitele tipuri de hemoragii și utilizarea adecvată a ligaturii vasculare în gestionarea acestora.

Surse bibliografice:

1. Devine PC. Obstetric hemorrhage. Semin Perinatol, 2009; 33: 76–81.
2. Baskett TF, O’Connell CM. Severe obstetric maternal morbidity: a 15-year population-based study. J Obstet Gynaecol, 2005; 25: 7–9.
3. Koh E, Devendra K, Tan LK. B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J, 2009; 50: 693–7.
4. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, Bell EA, Brown HL, Hage ML, et al. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol, 2005; 106: 1228–34.
5. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J. Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol, 2010; 202: 150.e1–7.
6. Baskett TF. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: efficacy, morbidity, and subsequent pregnancy. Obstet Gynecol, 2007; 110: 68–71.
7. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372–5.
8. Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet, 2005; 89: 236–41.
9. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006; 367: 1066–74.
10. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000; 96: 129–31.
11. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2002; 99: 502–6.
12. Hwu YM, Chen CP, Chen HS, Su TH. Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section. BJOG, 2005; 112: 1420–3
13. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Raio L, Bolis P, Surbek D. The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG, 2007; 114: 362–5.
14. Marasinghe JP, Condous G. Uterine compression sutures for post-partum bleeding with atony; modification of the B-Lynch suture. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2009; 49: 67–70.
15. Wax JR, Channell JC, Vandersloot JA. Packing of the lower uterine segment—new approach to an old technique. Int J Gynaecol Obstet, 1993; 43: 197–8.
16. El-Hamamy E, Wright A, B-Lynch C. The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage: a decade of experience and outcome. J Obstet Gynaecol, 2009; 29: 278–83.
17. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol, 2002; 99: 506–9
18. Wu HH, Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gynecol, 2005; 105: 1176–8.
19. Treloar EJ, Anderson RS, Andrews HS, Bailey JL. Uterine necrosis following B-Lynch suture for primary postpartum haemorrhage. BJOG, 2006; 113: 486–8.
20. Treloar EJ, Anderson RS, Andrews HS, Bailey JL. Uterine necrosis following B-Lynch suture for primary postpartum haemorrhage. BJOG, 2006; 113: 486–8.
21. El-Hamamy E. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG, 2005; 112: 126
22. B-Lynch C. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG, 2005; 112: 126–7
23. Joshi VM, Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG, 2004; 111: 279–80.