Dr. Romina IonescuAuthors
Clinical Presentation Heterogeneity of Psychiatric Affections in Huntington Disease
Abstract: Huntington’s disease (HD) also known as Huntington’s chorea, is an inherited incurable disease that causes the progressive degeneration of the nervous system. HD has a wide impact on a person’s functional abilities and usually results in movement, cognitive and psychiatric disorders. The aim of this article is to present the interesting case of a HD with polymorphic psychiatric symptoms in a 69 years old female patient, with psychiatric history for 6 years, who presented during this hospitalization for persecutory and poisoning delusions, aggressivity, impulsivity, difficulties on long term memory, dysphoric mood and irritability, symptoms with gradual onset and progression in the last two weeks prior to hospitalization. Neurological examination, MRI scan and genetic testing confirmed the HD diagnosis, the patient meeting the criteria for Organic Delusional Disorder from ICD-10. Psychiatric treatment was adapted given the neurodegenerative disorder. Early diagnosis and treatment of psychopathology has a major importance as it helps family and the patient to better face the progression of the disease.
Rezumat: Boala Huntington (HD), cunoscută și sub denumirea de Coreea Huntington, este o boală genetică incurabilă care provoacă degenerarea progresivă a sistemului nervos. HD are un impact semnificativ asupra abilităților funcționale ale unei persoane și de obicei duce la tulburări motorii, cognitive și psihiatrice. Scopul acestui articol este de a prezenta cazul interesant al unei HD cu simptome psihiatrice polimorfe la o pacientă de 69 de ani, cu antecedente psihiatrice de 6 ani, care a prezentat în internarea actuală ideație delirantă de persecuție, prejudiciu și otrăvire, agresivitate, impulsivitate, hipomnezie retrogradă, dispoziție disforică și iritabilitate, simptome cu debut treptat și progresiv în ultimele două săptămâni anterior internării. Examenul neurologic, examinarea RMN și testarea genetică au confirmat diagnosticul HD, pacientul îndeplinind criteriile pentru Tulburare Delirală Organică din ICD-10. Tratamentul psihiatric a fost adaptat având în vedere tulburarea neurodegenerativă. Diagnosticul și tratamentul precoce al psihopatologiei au o importanță majoră deoarece ajută familia și pacientul să facă față mai bine progresiei bolii.
Introducere: Boala Huntington, cunoscută de asemenea precum Coreea Huntington, este o afecțiune cu un amplu impact asupra sănătății și bunăstării unui individ. Este o afecțiune neurodegenerativă cu transmitere autozomal dominantă, caracterizată prin tulburări motorii progresive asociate cu simptome psihice.¹ Tabloul clinic caracteristic a fost descris pentru prima dată în anul 1842, însă denumirea de ,,Coreea Huntington” a fost primită abia 30 de ani mai târziu, odată cu detalierea amplă a simptomatologiei și a evoluției de către George Huntington.
Odată cu apariția tehnicilor de biologie moleculară a putut fi detectată legătură cu un defect de la nivelul cromozomului 4, ulterior fiind descoperită și genă responsabilă, situată la nivelul brațului scurt al cromozomului 4. Gena HD (Huntington Disease) sau IT-15 presupune o repetiție variabilă trinucletidică CAG la nivelul exonului 1 al genei, o repetiție egală sau mai mare de 36 de ori a trinucleotidei CAG fiind considerată patologică și ducând la acumularea de agregate proteice intracelulare, modificări ale metabolismului celular energetic, modificări transcripționale, deprivare de factor neurotrofic, toate acestea ducând în final la declanșarea mecanismelor de apoptoză. Moartea și disfuncția progresivă neuronale preced manifestările motorii cu mai mulți ani, având loc predominant la nivelul nucleului caudat și putamenului, dar afectând și alte regiuni corticale de la nivel talamic, hipotalamic și cerebelos.²
Varsta de debut a bolii Huntington este invers corelată cu lungimea exprimării repetițiilor CAG, persoanele cu 40 sau mai multe repetiții dezvoltând inevitabil simptome de-a lungul vieții. Penetranța acestei afecțiuni este variabilă între 36 și 39 de repetiții.¹,²
Se consideră că până la 10% din cazuri apar din cauza unei mutații spontane.
În majoritatea cazurilor vârsta debutului este între 35-45 ani, durata medie a afecțiunii fiind de 16 ani. ³
Asocierea Coreei Huntington cu simptome psihiatrice a fost demonstrată prin mai multe studii, recunoașterea timpurie a manifestărilor psihice putând aduce beneficii considerabile calității vieții pacienților, prin adaptarea tratamentului psihofarmacologic.
Simptomatologia acestei afecțiuni este polimorfă, însă acuzele psihiatrice și neurologice sunt cele care reduc semnificativ autonomia și calitatea vieții pacientului, ducând la izolarea socio-profesională a pacientului. Simptomele psihiatrice pot apărea în diverse etape de evoluție a bolii, chiar și cu 20 ani înaintea declanșării simptomelor caracteristice Coreei Huntington, prevalența manifestării simptomelor psihiatrice în cadrul bolii fiind estimată între 33% și 76%.⁶
Farmacoterapia actuală țintește neurotransmițătorii implicați predominant: dopamina, glutamatul și acidul gama-aminobutiric.⁴ Tratamentul este simptomatic, adresându-se simptomelor psihice și motorii, dar fără dovezi că ar putea încetini progresia degenerării cerebrale.
Simptomatologia întâlnită în boala Huntington presupune manifestări motorii precum mișcările coreiforme, distonie, bradikinezie, disfunție oculomotorie, dar și tulburări cognitive, comportamentale și psihice. Acestea din urmă au o consecință considerabilă asupra funcționalității pacientului, impactând aparținătorii deopotrivă și ducând frecvent la internarea pacientului.⁵
Simptomele depresive sunt cele mai des întâlnite simptome psihiatrice din Coreea Huntington, mai multe studii sugerând o prevalență de 50% a acestora. Diagnosticarea simptomatologiei depresive este îngreunată de manifestările comune cu cele ale simptomelor somatice precum inactivitatea, apatia sau scăderea în greutate.⁶
Manifestări maniacale precum dispoziția elevată sau iritabilă, hiperactivitatea, controlul pulsional slab, ideația delirantă de grandoare, reducerea necesarului de somn, sunt întâlnite la 4,8% până la 10% din pacienți.⁷ Anxietatea este de asemenea un simptom frecvent întâlnit în această patologie, datorat atât evoluției neurodegenerării dar și impactului psihologic dat de progresia bolii.
Riscul suicidar la această grupă de pacienți este 4-6 ori mai mare decât la populația generală, având un risc mărit pacienții cu simptome depresive, anxietate și consum de benzodiazepine, dar și cei care sunt în proximitatea manifestărilor somatice ale bolii.⁶
Iritabilitatea este o altă manifestare frecvent întâlnită, fiind alături de ostilitate legată de nonaderența terapeutică, heteroagresivitate și numărul de tentative autolitice.⁸
Degenerarea progresivă a corpului striat și a circuitului orbitofrontal subcortical contribuie la apariția comportamentelor inadecvate, care se pot transforma în timp în hetero și auto-agresivitate. Sunt descrise în literatură manifestări agresive paradoxale în urma utilizării anxioliticelor tip benzodiazepinic.
Simptomele obsesiv compulsive sunt mai rar întâlnite decât cele menționate anterior, însă în cazul pacienților care le manifestă se întâlnesc rate crescute de dispoziție depresivă, tulburări comportamentale precum agresivitatea, ideația delirantă. Rigiditatea psihică, întâlnită ca o trăsătură a personalității în fazele incipiente ale bolii, poate fi un predictor pentru dezvoltarea manifestărilor obsesiv-compulsive.
Simptomele psihotice variază între 3% și 11%, fiind considerate o consecință a statusului hiperdopaminergic regăsit la acești pacienți. În prima jumătate a secolului trecut, mulți pacienți cu Boala Huntington erau eronat diagnosticați cu schizofrenie, în prezent prevalența scăzută a simptomelor psihotice putând fi explicată de utilizarea antipsihoticelor atipice.¹ Dezorganizarea ideo-verbală este caracteristică stării delirante, fiind întâlnită în fazele avansate ale bolii. Sunt la risc de a dezvolta simptome psihotice pacienții care au avut un debut timpuriu al bolii.
Alte simptome psihice întâlnite sunt: labilitatea afectivă, controlul pulsional slab, apatia, hipobulia, elanul vital redus, dezinhibiție sexuală, hipomnezia globală, capacitatea de abstractizare, etc.
Prezentarea cazului: În 22 martie 2023, o pacientăă în vârstă de 69 de ani, cunoscută cu antecedente psihiatrice (Demență Alzheimer diagnosticată în 2017, Tulburare afectivă organică diagnosticată în 2019), se prezintă în serviciul Spitalului de Psihiatrie «Prof. Dr. Alexandru Obregia» București, fiind adusă de fiica sa, pentru o simptomatologie dominată de: neliniște psihomotorie, heteroagresivitate față de familie, idei delirante de persecuție, prejudiciu, otrăvire, interpretativitate, imprevizibilitate, inversiune afectivă față de soră, dispoziție disforică, iritabilitate, randament ocupațional scăzut, tulburări mnezico-prosexice de intensitate moderată, toleranță redusă la frustrare, insomnie mixtă. Din afirmațiile fiicei reiese ca simptomatologia a debutat în urma cu aproximativ 2 săptămâni, accentuându-se progresiv până în ziua internării, în ciuda complianței terapeutice.
Diagnosticul de Coree Huntington a fost stabilit în urma unei consultații în cadrul serviciului de neurologie în anul 2019. Prezentarea la medicul neurolog a avut loc ca urmare a următoarelor semne îngrijorătoare: declin cognitiv progresiv de aproximativ 2 ani și mișcări involuntare, în special orofaciale (diskinezii), dar și la nivelul membrelor, cu debut incert. De asemenea, concomitent cu tulburările mnezice, pacienta prezenta alterarea severă a funcției executive (nu mai știa să gătească de aproximativ 1 an, activitate pe care aceasta o practica cu regularitate). La recomandarea medicului neurolog, pacienta a efectuat o testare genetică, în urma căreia s-a stabilit prezența acestei afecțiuni. Un amănunt important de menționat este faptul că atât tatăl, cât și fratele pacientei au suferit de această patologie.
Din punct de vedere al condițiilor de viață și de muncă pacienta este pensionată medical de aproximativ 20 de ani, prezintă studii superioare și a lucrat în contabilitate. În prezent locuiește cu sora și cumnatul, în mediul rural, fiind văduvă de aproximativ 10 ani și având o fiică. Pacienta este nefumatoare, consumă o cafea pe zi, neagă consumul de alcool și de alte substanțe psihoactive ilicite. Ca medicație administrată anterior internării, aceasta a urmat tratament cu antidepresiv dual (Duloxetina 90 mg/zi), antipsihotic atipic (Clozapina 25 mg/zi), antidemențial (Rivastigmina 9,2 mg/zi; Memantina 20 mg/zi).
La prezentarea în serviciul de psihiatrie, statusul psihic al pacientei avea următoarele caracteristici:
Aspect: La momentul prezentării pacienta este cooperantă, prezentând un facies vesel, privire vioaie, ușoară dificultate în focusarea și susținerea atenției;
Descriere generală: ținută adecvată mediului, sexului și vârstei, aspect îngrijit, igienă corporală corespunzătoare, contact vizual inițiat cu ușurință și menținut cu intermitență pe durata interviului psihic.
Comportament si activitate psihomotorie: stereotipuri mimice si gestuale (mișcări coreice ample).
Limbaj: Voce de tonalitate și intensitate normală, fără tulburări ale limbajului oral. Prezintă tulburări ale limbajului scris: disgrafie (diminuarea lizibilității scrisului, grafenele sunt așezate dezordonat, apar de asemenea frecvente omisiuni de litere, imposibilitatea reproducerii unei figuri geometrice prezentate (probă în cadrul testării Mini Mental State Examination-MMSE).
