Hipnoza în managementul durerii

Hypnosis in pain management

Abstract: Hypnosis has a long history in the treatment of pain and is one of the most recognized non-pharmacological techniques for its control.. Despite the long history that hypnoanalgesia has in medicine, the mechanisms by which hypnosis influences the perception of pain are still the subject of debate scientific. The study presents the main neurophysiological and psychosocial landmarks of pain and argues the use of hypnosis in pain management with the results of systematic studies in the field of functional neuroimaging as well as with the conclusions of meta-analytic research on the effectiveness of hypnosis in chronic and acute pain. Several intrahypnotic techniques and scenarios for pain management are listed.

Durerea – repere neurofiziologice și psihosociale
Durerea reprezintă principalul motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală. Subevaluarea și tratamentul inadecvat sau insuficient al durerii, fie ea acută sau cronică, poate conduce la implicații mai profunde, atât medicale cât și psihologice și sociale. Asociația Internațională a Durerii (1984) consideră că durerea este “o experiență senzorială și emotională neplăcută, asociată cu o vătămare tisulară, prezentă sau potential, sau descrisă în termenii unei astfel de vătămări “(Merskey et al., 1994, p. 209). Această definiție este, în mod evident, influențată de teoria lui R. Descartes (1600) care considera că durerea este un răspuns reflex la o vătămare corporală. Având în vedere că durerea este deseori trăită și în absenta unei patologii sau vătămări tisulare, din motive psihoemoționale (a se vedea durerea membrului fantomă), definiția durerii a fost extinsă astfel – “Durerea este totdeauna subiectivă. Este indiscutabil o senzație care apare intr-o parte sau în mai multe părți ale corpului, dar ea este întotdeauna neplăcută și de aceea este și o experiență emoțională” (Merskey et al., 1994, p. 209). Alți autori afirmă într-o manieră categorică natura subiectivă a durerii. “Durerea este ceea ce spune pacientul că este” (McCaffrey&Beebe, 1989).
Durerea este un fenomen multidimensional psihosocial care implică experiențe senzoriale, factori emoționali (suferință, teamă, expectații, modificări ale dispoziției, anxietate, tensiune, amintiri, motivație) precum și componente sociale care țin de consecințele culturale și legate de inserția în mediu a persoanei care suferă durerea.
Teoria care astăzi întrunește un larg consens în rândul specialiștilor și care combină variabilele somatice, neurofiziologice cognitive și afectiv motivaționale este teoria porții de control, fundamentată de Melzack&Wall (1965), Meltzack &Casey (1968) cu dezvoltările ei ulterioare (Wall, 1989; Melzack – Neuromatricea durerii, 2001).
Conform acestei teorii, există trei sisteme implicate în procesarea stimulărilor nociceptive: senzorial – discriminativ, motivational – afectiv și cognitiv – evaluativ, toate contribuind la experiența subiectivă a durerii. Astfel, această teorie include factorii psihologici ca parte integrantă a experienței durerii. În plus, prin evidențierea mecanismelor sistemului nervos central, această teorie furnizează o baza fiziologică pentru rolul factorilor psihologici în durerea cronică. Faptul că teoria porții de control invocă o interacțiune continuă a sistemelor amintite (senzorial-discriminativ, motivațional-afectiv și cognitiv-evaluativ) implică un potențial considerabil de modelare a experienței durerii prin intervenții la nivelul acestor sisteme.
Ulterior, Melzack (2001) afirma existența unei „neuromatrici a durerii”. Aceasta este, într-o anumită masură determinată genetic dar este modificată de experiența senzorială și învățare. O altă afirmație importantă a acestei teorii este ca pattern-urile impulsurilor nervoase pot fi activate fie de imput-uri senzoriale sau centrale, independent de orice stimulare periferică.

Implicațiile practice ale acestei teorii pentru managementul durerii sunt:

• Cantitatea de informații transmisă dinspre corp către creier este modificată când acestea intră în măduva spinării printr-un loc numit cornul dorsal.
• Această “poartă” de intrare în măduva spinării a informațiilor poate amplifica sau diminua cantitatea de informații referitoare la durere; creierul prin intermediul unor variabile cognitive și afectiv-motivaționale poate controla gradul de deschidere/închidere al acestei porți.

Eficiența hipnozei în managementul durerii
Hipnoza are o lungă istorie în tratamentul durerii și este una dintre cele mai recunoscute tehnici non-farmacologice de management al durerii. În ciuda lungii istorii pe care hipnoanalgezia o are în medicină, mecanismele prin care hipnoza influențează percepția durerii sunt în continuare subiect al dezbaterii științifice. Două par să fie cele mai influente teorii (Cassie Kendrick, Jim Sliwinski, Yimin Yu, Aimee Johnson, William Fisher, Zoltán Kekecs, and Gary Elkins, 2016): una dintre teorii acordă un rol central proceselor disociative specifice hipnozei și subliniază importanța sensibilității hipnotice (Bowers,1992; Hilgard & Hilgard, 1994), cealaltă sugerează că procesele sociale și cognitive sunt responsabile pentru analgezia indusă de hipnoză și evidențiază importanța variabilelor contextuale, a conformării la instrucțiunile primite, a expectațiilor, strategiilor cognitive și a implicării în rol. (Chaves, 1993)
Interesul în creștere pentru utilizarea hipnozei în managementul durerii ar putea fi explicat prin următorii factori: reducerea costurilor managementului durerii consecutive procedurilor medicale, cererea crescută pentru utilizarea unor terapii non-farmacologice care au efecte secundare minore, demonstrarea faptului că analgezia hipnotică produce nu doar schimbări în rapoartele subiective privind durerea ci și în activitatea creierului, existența unui număr semnificativ de studii clinice controlate care demonstrează eficiența hipnozei în diminuarea durerii (Mark Jensen and David R. Patterson, 2006).
Un studiu (Antonio Del Casale &al, 2015) realizat de un colectiv de cercetători de la Universitatea „Sapienza” din Roma prezintă într-o manieră sistematică relația dintre percepția durerii și hipnoză argumentând cu rezultate raportate de studii de neuroimagistică funcțională. Iată câteva dintre concluziile acestui studiu:

• Modulările hipnotice ale durerii sunt asociate aproape exclusiv cu activări ale creierului, mai degrabă, decât cu dezactivări ale acestuia.
• Cortexul cingular anterior (CCA) este central în reducerea percepției durerii, indiferent de tipul de stimul aplicat; el are un rol deosebit de important în modificările hipnotice ale aspectelor senzoriale, afective, cognitive și comportamentale ale nocicepției.
• Modificările în percepția durerii sunt relaționate cu schimbări funcționale în câteva arii corticale – cortexul cingular anterior, cortexul prefrontal, cortexurile senzoriale primare și secundare, insula.
• Hiperactivarea cortexului prefrontal apare frecvent în modificarea hipnotică a durerii. Îndeosebi, toate procedurile de inducție a transei hipnotice care implică sugestii de activare a unor amintiri autobiografice plăcute, sau care au ca scop provocarea unor experiențe de depersonalizare placate, determină în mod invariabil o creștere a activității neuronale prefrontale.

Într-un studiu recent, Cassie Kendrick, Jim Sliwinski, Yimin Yu (2016) au analizat eficiența hipnozei pentru controlul durerii determinată de proceduri medicale diverse, realizate pe populația adultă și pediatrică. Metaanaliza realizată a inclus doar studiile care prezentau trial-uri clinice randomizate, controlate și s-a finalizat cu următoarele concluzii: hipnoza diminuează durerea comparativ cu grupurile de control care au primit îngrijirea standard, sau doar atenție; hipnoza este cel puțin la fel de eficientă comparativ cu terapiile psihologice și comportamentale; utilizarea hipnozei în mai multe ședinte successive, înaintea zilei realizării procedurii medicale, a produs cel mai mare procent de rezultate semnificative (p.75).
Rezultate similare au raportat și studiile care au cercetat eficiența hipnozei în diminuarea durerilor determinate de o serie de boli cronice. Astfel, metaanaliza realizată de Tomonori Adachi, Haruo Fujino, Aya Nakae, Takashi Mashimo, and Jun Sasaki (2015) de la Universitatea din Osaka, s-a finalizat cu următoarele concluzii: comparativ cu îngrijirea standard, hipnoza a furnizat beneficii terapeutice moderate; comparată cu alte intervenții psihologice, hipnoza a demonstrat efecte terapeutice moderat-superioare (p. 22).

Aspecte practice
Teoria porții de control, cu dezvoltările ei ulterioare, care fundamenteză foarte bine utilizarea tehnicilor psihologice în managementul durerii, poate fi prezentată într-o manieră intuitivă pacienților astfel:
„Durerea este de cele mai multe ori semnalată de nervii din corp care încearcă să ne alerteze în legatură cu anumite vătămări fizice, astfel încât să fim motivați să inițiem anumite acțiuni de autoprotecție. În timp ce aceste semnale se deplasează în sus către creier, ele trec printr-o zonă aflată la baza creierului, numită Substantia Gelatinosa, care conform cercetărilor științifice acționează ca o poartă. Daca poarta este larg deschisă, atunci semnalele durerii se deplasează dinspre corp spre creier repede, semnalând durerea. Când închidem poarta, semnalele durerii descresc. Anumite medicamente pentru durere acționează diminuând volumul acestor mesaje care vin de la corp, în timp ce altele închid aceasta poartă. Cu alte cuvinte, medicamentele închid poarta pe sensul de jos în sus, dinspre corp către creier, astfel încât creierul să nu mai primească semnale. În timpul hipnozei/imageriei, putem determina creierul să facă același lucru în mod natural. Cu alte cuvinte, putem utiliza activitatea creierului pentru a închide poarta pe sensul de sus în jos, schimbând activitatea mentală care pune gaz pe foc. Astfel imageria/hipnoza operează la fel ca medicamentele, dar dintr-o direcție opusă. Medicamentele pentru durere sunt mai țintite și directe; prin urmare, când acestea lucreaza bine ele închid poarta ermetic. În plus față de medicamente, poarta durerii poate fi închisă sau deschisă funcție de emoțiile și semnificațiile care însoțesc durerea – felul în care creierul interpretează și acordă semnificații semnalelor durerii. Când utilizăm imageria și sugestiile hipnotice, schimbăm felul în care creierul va reacționa la aceste semnale. Aceasta închide poarta care va diminua intensitatea durerii.”(David Pincus and Anees A. Sheikh 2009, p.106)
Tehnicile intrahipnotice de management al durerii sunt diverse și această diversitate poate asigura o bună flexibilitate a demersului hipnoterapeutic. Cercetările științifice în domeniul analgeziei hipnotice aduc argumente convingătoare, conform cărora diferite sugestii hipnotice au efecte specifice asupra ariilor corticale care procesează informația în acord cu conținutul lor; sugestiile pentru reducerea suprastructurii afective a durerii modifică activitatea în ariile corticale care procesează informații despre componentele afective ale durerii și sugestiile pentru reducerea intensității durerii modifică activitatea ariilor corticale care procesează informații despre componenta senzorială a durerii. (Mark P. Jensen, 2011, p.78)
Având în vedere că mintea noastră inconștientă are o structură simbolică, metaforică (S.Freud,1980, p.394), multe dintre scenariile hipnotice pentru inducerea anesteziei sau analgeziei conțin metafore și sugestii care acționează in direcția disocierii persoanei de stimulul dureros; disocierea unei părți a corpului asupra căreia se realizează o manevră medicală dureroasă de restul corpului, înlocuirea senzației dureroase cu alte senzații mai bine tolerate, deplasarea durerii în zone ale corpului unde produce mai puțină suferință, activarea unor procese fiziologice benefice, etc. Dintre aceste scenarii amintim: mănușa anestezică, rezervorul de endorfine, refocalizarea atenției, disocierea, imageria corectivă, golirea sacului de nisip, difuzia durerii, relaxarea, consilierul interior, etc. (Les Brann, Jacky Owens and Ann Williamson, 2012; David Pincus and Anees A. Sheikh, 2009)

Bibliografie

1. Adachi, T., Fujino, H., Nakae, A., Mashimo, T., Sasaki J. (2014) A META-ANALYSIS OF HYPNOSIS FOR CHRONIC PAIN PROBLEMS: A Comparison Between Hypnosis, Standard Care, and Other Psychological Interventions. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 62(1): 1–28,
2. Bowers, K. S. (1992). Imagination and dissociation in hypnotic responding. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 40, 253–275.
3. Chaves, J. F. (1993). Hypnosis in pain management. In S. J. Lynn, J. W. Rhue, & I. Kirsh (Eds.), Handbook of clinical hypnosis (pp. 511–532). Washington, DC: American Psychological Association
4. Del Casale, A. &al (2015) PAIN PERCEPTION AND HYPNOSIS: Findings From Recent Functional Neuroimaging Studies. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 63(2): 144–170,
5. Donatone, B. (2013) Focused Suggestion With Somatic Anchoring Technique: Rapid Self-Hypnosis for Pain Management. American Journal of Clinical Hypnosis, 55: 325–342
6. Freud, S. (1980) Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihologia vietii cotidiene. Bucuresti, EDP
7. Kendrick, C., Sliwinski, J., Yu, Y., Johnson, A., Fisher, W., Kekecs, Z., and Elkins, G. (2016) Hypnosis for Acute Procedural Pain: A Critical Review. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 64(1): 75–115
8. Hilgard, E. R., & Hilgard, J. R. (1994). Hypnosis in the relief of pain (Revised ed.).
   Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.
9. Jensen, M. P. (2011) Hypnosis for Chronic Pain Management. Therapist Guide. Oxford University Press, Inc.
10. Jensen, M.P., Patterson, D. R. (2006) Hypnotic Treatment of Chronic Pain. Journal of Behavioral Medicine, Vol. 29, No. 1, February
11. McCaffrey, M. & Beebe, A. (1989), Pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis, MO, Mosby
12. Melzack, R. & Wall, P. D. (1965), Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971–9.
    Melzack, R. (2001), Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education, 65, 1378–82.
13. Merskey, H., Bogduk, N. & International Association for The Study of Pain. (1994), Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle, IASP Press.
14. Patterson D. R., Jensen M. P. (2003) Hypnosis and Clinical Pain. Psychological Bulletin, Vol. 129, No. 4, 495–521
15. Pincus, D., Sheikh, A., A. (2009) Imagery forPain Relief. Taylor & Francis Group,
16. Freud, S. (1980) Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihologia vietii cotidiene. Bucuresti, EDP