Importanța conștientizării patologiei insuficienței cardiace

Insuficiența cardiacă și impactul asupra calității vieții
Cunoscută ca ‚,sindrom cu mai multe fațete’’ prin prisma diverselor patologii ce stau la baza generării acesteia, dar și prin tabloul clinic nespecific, insuficiența cardiacă IC afectează peste 64 de milioane de persoane din întreaga lume. Ea se caracterizează prin morbiditate și mortalitate ridicată, capacitate funcțională scăzută, calitate slabă a vieții și costuri ridicate de spitalizare.1,2,3
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) pentru insuficiență cardiacă, propusă de cardiologul american Harold Brunn în colaborare cu New York Heart Association în anul 1928, oferă un cadru uniformizat pentru evaluarea și comunicarea severității insuficienței cardiace. Astăzi, clasificarea funcțională NYHA este standardul monitorizării simptomatice a acestor pacienți și oferă o modalitate simplă de caracterizare a gradului de insuficiență cardiacă.

• Clasa NYHA I: Fără limitare: exercițiul fizic obișnuit nu provoacă oboseală nejustificată, dispnee sau palpitații;
• Clasa NYHA II: Limitare ușoară a activității fizice: confortabil în repaus, dar activitatea obișnuită provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau angină;
• Clasa NYHA III: Limitare marcată a activității fizice: confortabil în repaus, dar o activitate mai puțin decât cea obișnuită provoacă simptome;
• Clasa NYHA IV: Imposibilitatea de a efectua orice activitate fizică fără disconfort: simptomele insuficienței cardiace sunt prezente chiar și în repaus, cu disconfort crescut la orice activitate fizică.5

Ecocardiografia poate determina evaluarea fracției de ejecție a ventricului stâng (FEVS) ce permite distribuirea pacienților cu IC în una din clasele din cadrul clasificării funcționale NYHA. Ecocardiografia oferă şi informaţii despre parametri precum: dimensiunile cavitaţilor cardiace – hipertrofie de ventricul stâng (HVS) excentrică sau concentrică, anomalii ale mişcării peretelui regional (care pot sugera patologie coronariană subiacentă, sindrom Takotsubo sau miocardită), funcţia ventricului drept (VD), hipertensiune pulmonară, funcţia valvulară şi markerii funcţiei diastolice.6

Pe baza fracției de ejecție a ventriculului stâng (FE), IC se clasifică în:

• HFrEF (IC cu fracție de ejecție redusă): IC simptomatică cu LVEF ≤40%;
• HFmrEF (IC cu fracție de ejecție moderat-redusă): IC simptomatică cu LVEF 41-49%;
• HFpEF (IC cu fracție de ejecție păstrată): IC simptomatică cu LVEF ≥50%;
• HFimpEF (IC cu fracție de ejecție îmbunătățită): IC simptomatică cu o FE inițială ≤40%, o creștere ≥10 puncte a fracției de ejecție față de FE inițială și o a doua măsurare a FE>40%.

Această încadrare delimitează grupul de pacienți care beneficiază de cele mai bune rezultate ale terapiei blocante neurohormonale, peste rezultatele celor cu HFrEF sau HFpEF, subliniind astfel terapia individualizată în funcție de fracția de ejecție a ventricului stâng. Efectuarea ecografiei cardiace cu încadrarea corectă a paciențior în categoriile propuse de definiția universală a IC înseamnă extinderea populației care poate beneficia de tratament optim în funcție de fenotipul existent.4,15

Importantă este necesitatea interpretării individualizate a nivelurilor biomarkerilor, în special în contextul incertitudinii clinice. Numeroase afecțiuni conduc la modificări ale nivelurilor peptidelor natriuretice, îngreunând deciziile medicale în stabilirea diagnosticelor și comorbidităților concurente. Boala cronică de rinichi, fibrilația atrială, boala pericardică, embolia pulmonară, sindrom coronarian acut, vârsta înaintată, anemia severă, se asociază cu creșterea nivelului de peptide natriuretice, în timp ce obezitatea este asociată cu un nivel scăzut de natriuretic. La anumiți pacienți cu boală pericardică și revărsat pericardic, peptidele natriuretice pot fi mai mici, cu creșterea valorilor după pericardiocenteză. Măsurarea nivelurilor de peptide natriuretice îmbunătățește acuratețea diagnosticului și ghidează stratificarea riscului, astfel încât au fost elaborate valori prag care să susțină diagnosticul de insuficiență cardiacă (în ambulator: BNP≥35pg / mL; NT-proBNP≥125pg/mL, iar la pacienții spitalizați / decompensați BNP ≥ 100pg / mL;
NT-proBNP ≥ 300pg / mL), precum și a altor valori prag în funcție de comorbidități (fibrilație atrială, frecvent întâlnită, cu valori ridicate ale peptidelor natriuretice).6,10,11
Pe măsură ce populațiile îmbătrânesc și profilurile de risc se schimbă în întreaga lume, cunoașterea epidemiologiei globale a insuficienței cardiace este în permanență un centru de interes atât pentru prevenirea, cât și pentru tratarea etiologiei de la baza acesteia, având ca scop reducerea răspândirii sale globale. Ca rezultat, încercările de a reduce povara socială și economică au devenit o prioritate majoră a sănătății publice la nivel global.1,2,3

Tablou clinic. Importanța unui diagnostic precoce
Diagnosticul IC necesită prezenţa simptomelor şi/sau semnelor acesteia, și identificarea unei forme etiologice de boală cardiacă structurală sau funcțională, conform ghidurilor actuale.
Dintre simptomele tipice ale IC fac parte: dispnee, ortopnee, toleranţa redusă la efort, fatigabilitate, astenie și edeme gambiere. Simptome mai rar atribuite acestui sindrom, dar regăsite adesea în tabloul clinic al insuficienței cardiace sunt: tuse nocturnă, wheezing, depresie, confuzie, palpitații, sincopă, bendopnee. Semnele tipice ce atrag atenția asupra acestei patologii sunt: presiunea venoasă jugulară crescută, prezența refluxului hepatojugular și a zgomotului III cardiac (galop), deplasarea laterală a șocului apexian. Din cadrul semnelor mai puțin specifice de IC fac parte: tahicardia, tahipneea, respirația Cheyne-Stokes, hepatomegalia, ascita, extremitățile reci, oliguria, presiunea pulsului scăzută, pleurezie, edem periferic (glezna, sacral, scrotal), creşterea în greutate (>2 kg/săptămână), scădere în greutate în IC avansată, care poate evolua chiar până la cașexie.6
Comorbiditățile acestor pacienți au condus adesea la erori de identificare a diagnosticului de IC.
Primul ghid de insuficiență cardiacă elaborat de ESC în 1995 subliniază faptul că IC nu trebuie să fie niciodată diagnosticul final care să conțină doar tratament simptomatic, iar identificarea etiologiei care stă la baza sindromului clinic (hipertensiune arterială, aritmii, valvulopatii, leziuni ischemice coronariere) și a factorilor de exacerbare (anemie, disfuncții renale, tiroidiene, medicamente cardiotoxice) au rol crucial în evoluția și tratamentul IC.5,9
Pacienții cu suspiciune clinică de IC vor fi supuși unor teste de diagnostic recomandate de ghidurile societății de cardiologie pentru a evalua probabilitatea prezenței tabloului clinic în context de IC sau a unei comorbidități cu răsunet clinic asemănător: electrocardiograma (ECG), determinarea nivelelor peptidelor natriuretice (NT-proBNP), analize biologice uzuale (hemoleucograma, uree, electroliți serici, creatinină, testele funcției hepatice și tiroidiene, glucoza a jeun, HbA1c, profilul lipidic, starea fierului: TSAT şi feritina), ecocardiografie, radiografie toracică (oferă dovezi de insuficiență cardiacă sau identifică alte cauze potențiale de dispnee). În cazul atribuirii tabloului clinic IC, acestea pot uneori evidenția și etiologia IC (valvulopatii, aritmii, cardiomiopatii), alteori necesită investigații suplimentare (angiografie CT coronarian, monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorie 24h, serologia bolilor Lyme, HIV, Chagas, etc) pentru a identifica condiția patologică de la bază.6
De exemplu, disfuncția ventriculară indusă de efort apare frecvent secundar ischemiei miocardice, unde se identifică o creștere a presiunii de umplere ventriculară și o scădere a debitului cardiac, cu apariția ulterioară a simptomelor de insuficiență cardiacă (dispnee). În acest sens, se recomandă evaluarea amănunțită a leziunii ischemice coronariene prin efectuarea angiografiei coronariene prin tomografie computerizată (angio CT coronarian) sau a coronarografiei/ angiografiei coronariene ce reprezintă standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de boală coronariană dar și pentru stabilirea deciziei de revascularizare, conduita terapeutică optimă la această categorie de pacienți.
Prevenirea complicațiilor necesită un diagnostic precoce al IC, ulterior o monitorizare regulată și ajustarea permanentă a tratamentului în funcție de evoluția bolii.6

Factori de risc cardiovasculari
Studiul Framingham a fost un deschizător de drumuri în domeniul epidemiologiei cardiovasculare. Pe langă informații privind prevalența, incidența și prognosticul bolilor cardiovasculare, un alt scop al studiului a fost identificarea cauzelor determinante ale bolilor cardiovasculare evidențiind factori predispozanți modificabili (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, diabet zaharat, obiceiuri alimentare nesănătoase, fumat, inactivitate fizică sau obezitate) și nemodificabili (sexul sau rasa pacientului).10,11,12
Conceptul de factori de risc, provine așadar din studiul Framingham. Acesta a generat descoperiri fundamentale, precum efectele consumului de tutun, alimentației nesănătoase, sedentarismului, obezității, hipercolesterolemiei, hipertensiunii arteriale și diabetului asupra bolilor cardiovasculare. Studiul Framingham a fost în prima linie a dezvoltării ecuațiilor de predicție a riscului cardiovascular pentru evaluarea riscului absolut. 12,13,14
Literatura de specialitate identifică drept factori de risc pentru dezvoltarea IC următoarele aspecte: stilul de viață sedentar, fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, boala cardiacă ischemică, consumul excesiv de alcool, virusul Influenza, microorganisme precum Trypanosoma cruzi, Streptococi, medicamente cardiotoxice (antracicline).6
Conștientizarea IC în rândul populației este esențială pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului și prevenirea complicațiilor severe.6,16

Opțiuni terapeutice ale insuficienței cardiace
Ca etapă inițială în IC este importantă identificarea şi tratarea factorilor de risc, a etiologiei şi a comorbidităţilor existente.
Se impune apoi implementarea recomandărilor generale de modificare a acestora, conform strategiilor de prevenție cunoscute: activitate fizică regulată, adoptarea unui regim alimentar sănătos, reducerea consumului de alcool, sistarea fumatului, efectuare vaccin pentru virusul Influenza, terapie antimicrobiană specifică în cazul depistării streptococilor sau Trypanosoma cruzi, schimbarea sau reducerea dozelor în cazul medicamentelor ce prezintă cardiotoxicitate, inițierea terapiei hipolipemiante în cazul pacienților cu dislipidemie sau boală cardiacă ischemică, terapie hipoglicemiantă în cazul pacienților diabetici, respectiv terapie hipotensivă la pacienții cu valori tensionale ridicate.
Conform recomandărilor ghidului actual al Societății Române de Cardiologie pentru prevenţia insuficienţei cardiace, se impun următoarele intervenții terapeutice:

• tratamentul hipertensiunii arteriale este recomandat pentru prevenţia sau întârzierea apariţiei IC şi pentru prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• tratamentul cu statine este recomandat la pacienţii cu risc crescut de boală CV sau cu boală CV deja instalată pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei IC şi pentru prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• inhibitorii de SGLT2 (Canagliflozin, Capagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin, Sotagliflozin) sunt recomandaţi la pacienţii cu diabet zaharat cu risc crescut de boală CV sau cu afectare CV pentru prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• vaccinările antigripală şi antipneumococică trebuie luate în considerare pentru a preveni spitalizările pentru IC
• consilierea pentru reducerea sedentarismului, obezităţii, fumatului şi a consumului excesiv de alcool este recomandată pentru prevenţia şi întârzierea apariţiei IC.
• strategiile de auto-management sunt recomandate pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza IC şi de deces.
• programele medicale la domiciliu şi/sau la clinică îmbunătăţesc rezultate şi sunt recomandate pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza IC şi de deces.6

Opțiunile terapeutice disponibile pentru IC includ clase de medicamente precum: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), inhibitor a receptorilor angiotensinei şi neprilizinei (ARNI), beta-blocante (BB), antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (ARM), inhibitori de SGLT2 (cotransportorul 2 de sodiu-glucoză), diuretice de ansă.
Alegerea claselor de medicamente se va efectua în funcție de tipul de IC (cu fracție de ejecție scăzută, moderat scăzută sau păstrată), starea clinică, gradul de decompensare al pacientului, condiția etiopatologică de la baza sindromului clinic și vor fi ajustate în permanență în funcție de răspunsul pacientului la tratament, în cadrul unui management optimizat fiecărui pacient.
Terapia centrată pe pacient și abordarea multidisciplinară (medici cardiologi, nutriționiști, fizioterapeuți și psihologi) a acestor categorii de pacienți permite o îmbunătățire semnificativă a calității vieții.
Conștientizarea pacienților cu privire la IC este esențială pentru controlul poverii bolii, recunoașterea severității acesteia și determinarea prognosticului acesteia.

Care este gradul conștientizării insuficienței cardiace în Europa?
Două decenii de studii clinice controlate au condus la progrese remarcabile în tratamentul insuficienței cardiace (IC) cu medicamente și dispozitive de specialitate. Mai multe ghiduri internaționale oferă recomandări privind investigațiile de diagnostic și tratamentele non-farmacologice, inclusiv sfaturi privind stilul de viață, exerciții și intervenții chirurgicale. În ciuda disponibilității ghidurilor de mai bine de un deceniu în Europa, managementul IC încă pare a fi suboptim, posibil pe seama deciziilor medicale diferite în alegerea terapiei IC, dar și a gradului scăzut de conștientizare a IC în rândul publicului larg, conform studiilor.
Studiul SHAPE privind conștientizarea și percepția IC în Europa a fost conceput pentru a evalua gradul de conștientizare a IC în rândul publicului larg și al medicilor implicați în îngrijirea IC. Acesta a fost realizat în Franța, Germania, Italia, Țările de Jos, Polonia, România, Spania, Suedia și Marea Britanie și a vizat includerea a cel puțin 600 medici cardiologi, interniști și geriatrici per țară. A fost elaborat un chestionar cu întrebări despre IC (epidemiologie, prevalența, etiologia, proceduri de diagnostic și tratament, costurile de asistență medicală), bazat pe ghidurile europene disponibile privind diagnosticul și tratamentul IC. Chestionarele au fost testate pentru fiabilitate și validitate, iar ulterior a fost generată concluzia: în ciuda recomandărilor precise elaborate de ghidurile europene, persistă diferențe în ceea ce privește alegerea medicilor de gestionare a pacienților cu IC, de la utilizarea diferită a metodelor de diagnostic și până la alegerea terapiilor esențiale.17,18
Aceste întârzieri de diagnostic în rândul specialiștilor se datorează și diversității tabloului clinic, prin absența semnelor și simptomelor specifice. Vârsta înaintată a pacienților cu insuficiență cardiacă generează probleme de diagnostic prin existența comorbidităților ale căror simptome se suprapun cu cele ale IC, mascând tabloul clinic al IC nespecific și de cele mai multe ori absent în stadiile inițiale.
Ghidurile privind diagnosticul și tratamentul IC publicate de ESC reprezintă un reper important pentru practica medicală curentă și, odată cu respectarea etapelor de diagnostic și tratament sugerate, se conturează o strategie promițătoare pentru a reduce numărul pacienților subdiagnosticați și fără tratament la standardele actuale privind IC.
De asemenea, în Europa, nici conștientizarea pacienților cu privire la insuficiență cardiacă, conform studiilor, nu este la parametrii ideali. Prin urmare, este puțin probabil ca aceștia să apeleze la serviciile medicale de specialitate, neputând identifica factorii de risc cardiovasculari pe care, deși îi prezintă, nu îi recunosc drept semne de alarmă a acestei patologii, sau atribuie tabloul clinic al insuficienței cardiace altor comorbidități.

În concluzie, sunt necesare programe educaționale pentru a crește gradul de conștientizare în rândul publicului larg, o mai bună înțelegere a insuficienței cardiace putând îmbunătăți prevenirea și gestionarea acesteia. Îngrijirea adecvată a insuficienței cardiace necesită recunoașterea importanței sale clinice, sociale și economice de către publicul larg, în afară de cadrele medicale. Amploarea gradului de conștientizare a publicului în Europa nu este cunoscută, ceea ce contribuie la întârzieri în diagnostic, mortalitate și morbiditate ridicate, atingerea complicațiilor severe și nivel scăzut al calității vieții acestor categorii de pacienți. Acest aspect subliniază nevoia imperioasă de schimbare nu numai a percepțiilor, ci și a practicii clinice în diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace. 17,18

Bibliografie:

1. Roth GA et al. The global burden of heart failure: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. European Heart Journal.
2. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl H, Loogen F, Reale A. The defintion of heart failure. European Heart Journal. 1983 Jul;4(7):445–8.
3. Gianluigi Savarese, Peter Moritz Becher, Lars H Lund, Petar Seferovic, Giuseppe M C Rosano, Andrew J S Coats, Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology, Cardiovascular Research, Volume 118, Issue 17, December 2022, Pages 3272–3287, https://doi.org/10.1093/cvr/cvac013
4. Lam CSP, Yancy C. Universal Definition and Classification of Heart Failure: Is It universal? Does It Define Heart Failure? Journal of Cardiac Failure. 2021 May;27(5):509–11.
5. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;16:741-51
6. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Baumbach A, Böhm M, Burri H et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–726.
8. Steinmann E, Brunner-La Rocca HP, Maeder MT, Kaufmann BA, Pfisterer M, Rickenbacher P. Is the clinical presentation of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those with preserved versus reduced ejection fraction? Eur J Intern Med 2018;57:61–9 (DE TRIMIS LA PROF)\
9. McDonagh TA et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. The Lancet. 1997 Sep;350(9081):829–33.
10. Bozkurt B et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021 Mar 1;S1071-9164(21)00050-6.
11. Davis RC. ABC of heart failure: History and epidemiology. BMJ. 2000 Jan 1;320(7226):39–42.
12. Mendis S. The Contribution of the Framingham Heart Study to the Prevention of Cardiovascular Disease: A Global Perspective. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010 Jul;53(1):10–4.
13. Kannel WB et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease–six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33–50.
14. Mahmood SS et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. The Lancet. 2014 Mar;383(9921):999–1008.
15. Tan LB et al. So many definitions of heart failure: are they all universally valid? A critical appraisal. Expert review of cardiovascular therapy. 2010 Feb 1;8(2):217-28.
16. 16.     Steinmann, Eva et al. Is the clinical presentation of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those with preserved versus reduced ejection fraction?European Journal of Internal Medicine, Volume 57, 61 – 69

17. Remme, Willem J et al. “Awareness and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care physicians.” European heart journal 29,14 (2008): 1739-52. doi:10.1093/eurheartj/ehn196
18. Remme, Willem J et al. “Public awareness of heart failure in Europe: first results from SHAPE.” European heart journal 26,22 (2005): 2413-21. doi:10.1093/eurheartj/ehi447