Importanța prestentării în urgență a pacienților cu colică reno-ureterală

The importance of emergency stenting in patients with reno-ureteral colic

Introducere: Scopul studiului nostru a fost evaluarea retrospectivă a ratei de stone free, după montare de sondă JJ și post-intervenție (ureteroscopie semirigidă, ureteroscopie flexibilă, ureteroscopie semirigidă și flexibilă și NLP) efectuată.

Materiale și metode: Un total de 49 de pacienți care s-au prezentat la camera de garda a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București cu patologie renală acută sugerând prezența unor calculi la nivel renal și/sau ureteral care au fost confirmați prin imagistică (radiografie, ultrasonografie sau tomografie computerizată) au fost incluși în acest studiu retrospectiv, în perioada septembrie 2021 – decembrie 2021. Toți pacienții selectați au avut indicație de intervenție de urgență și au fost tratați prin inserarea unui stent dublu J. Am analizat rata de stone-free după a doua intervenție, care a fost una dintre următoarele: ureteroscopie semirigidă, ureteroscopie flexibilă, ureteroscopie combinată semirigidă și flexibilă și PCNL. Pacienții s-au întors pentru a doua intervenție și au fost reevaluați imagistic.
Rezultate: Procedurile endoscopice au fost efectuate de 4 medici urologi și au fost practicate într-o perioadă de 2 până la 6 săptămâni după procedura inițială de stentare. Stenturile încrustate au fost întâlnite în 4 cazuri și în 5 cazuri pacienții au fost internați cu obstrucția stenturilor introduse anterior. Din totalul de 49 de pacienți, distribuția intervențiilor a fost: 28 cazuri ureteroscopie semirigidă cu o rată stone-free de 19 cazuri; 12 cazuri de ureteroscopie flexibilă cu o rată a stone-free de 10 cazuri; 5 cazuri cu ureteroscopie combinată flexibilă și semirigidă, cu o rată de stone-free de 4 cazuri; 4 cazuri cu NLP cu o rată de stone-free de 3 cazuri. Rata totală de stone-free pentru toate procedurile a fost de 93.2% Timpul operator mediu a fost de 23 min. Nu au avut loc incidente sau complicații majore în timpul procedurilor.
Concluzii: Prestentarea de urgență înainte de tratamentul definitiv al litiazelor reno-ureterale este o procedură sigură. Cea mai mare rata de succes a celei de a doua intervenție a fost efectuată utilizând ureteroscopia flexibilă cu cea mai mare rată de stone-free.

Introducere
Prevalența calculilor urinari este estimată a fi între 2% și 3% în populația generală [1]. În absența profilaxiei secundare adecvate, rata de recurență la 5 ani variază de la 30% la 40% [2].
Procentul de pacienți care se adresează la urgențe pentru simptome acute determinate de litiaza reno-ureterală este foarte mare [3].
Calculii pot fi diagnosticați folosind: Radiografia tractului renal (doar 60-70% dintre calculi sunt radio-opaci și, prin urmare, este posibil să se rateze diagnosticul unora dintre ei). Ecografia tractului renal poate fi utilă în depistarea calculilor renali și hidronefrozei, dar poate eșua pentru litiaza renala cu calculi mici și pentru litiaza ureterală, prin urmare nu este cea mai bună alegere în modalitatea imagistică aleasă în cazurile de colică acută. Pielografia intravenoasă poate fi o alegere pentru investigații în unitățile medicale unde este încă utilizată. Tehnicile de imagistică CT reprezintă investigația standard de aur pentru a evalua prima prezentare a colicii renale [3].
Luând în considerare contextul clinic al pacientului, contextul medical și echipamentul spitalului căruia pacientul i se adresează, managementului tratamentului pentru fiecare pacient va fi diferit [4].
În studiul nostru am analizat pacienții care după prezentarea la urgență au fost internați și li s-a introdus un stent JJ cu scopul de a pregăti pacientul pentru a doua intervenție care a fost una dintre următoarele: ureteroscopie semirigidă, ureteroscopie flexibilă, ureteroscopie semirigidă și flexibilă și PCNL. Scopul a fost analizarea ratei stone-free după a doua intervenție.

Materiale si metodă
Un total de 49 de pacienți care s-au prezentat la camera de garda a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București cu patologie renală acută sugerând prezența unor calculi la nivel renal și/sau ureteral care au fost confirmați prin imagistică (radiografie), ultrasonografie sau computer tomografie) (Fig.1) au fost incluși în acest studiu retrospectiv, în perioada septembrie 2021 – decembrie 2021. Toți pacienții selectați au avut indicație de intervenție de urgență și au fost tratați prin inserarea unui stent dublu J. Am analizat rata de stone-free după a doua intervenție, care a fost una dintre următoarele: ureteroscopie semirigidă, ureteroscopie flexibilă, ureteroscopie combinată semirigidă și flexibilă și NLP. Pacienții s-au întors pentru a doua intervenție și au fost reevaluați imagistic. Toți pacienții selectați au avut indicații de intervenție de urgență și au fost tratați ca prima intervenție de urgență cu inserarea unui stent dublu J. Am analizat rata de stone-free după a doua intervenție care a fost una dintre următoarele intervenții: ureteroscopie semirigidă (Grup A), ureteroscopie flexibilă (Grup B), ureteroscopie combinată semirigidă și flexibilă (Grup C) și NLP (Grup D).
Procedurile endoscopice au fost efectuate de 4 medici urologi și au fost efectuate într-o perioadă de 2 până la 6 săptămâni după inserarea inițială a stentului JJ.

Rezultate
Stenturile încrustate au fost întâlnite în 4 cazuri și în 5 cazuri pacienții au fost internați cu obstrucția stenturilor introduse anterior. Din totalul de 49 de pacienți, distribuția intervențiilor a fost: 28 cazuri ureteroscopie semirigidă cu o rată stone-free de 19 cazuri; 12 cazuri de ureteroscopie flexibilă cu o rată a stone free de 10 cazuri; 5 cazuri cu ureteroscopie combinată flexibilă și semirigidă, cu o rată de stone-free de 4 cazuri; 4 cazuri cu NLP cu o rată de stone-free de 3 cazuri. Rata totală de stone-free pentru toate procedurile a fost de 93.2% Timpul operator mediu a fost de 23 min (Fig. 3). Nu au avut loc incidente sau complicații majore în timpul procedurilor. Timpul operator este legat de dimensiunea calculului. Un calcul mai mare a fost asociat cu un timp operator mai mare. Pentru Grupa A timpul operator mediu a fost de 42,3 min, pentru Grupa B timpul operator mediu a fost de 45,7 min, pentru Grupa C timpul operator mediu a fost de 67,8 min, Grupa D timpul operator mediu a fost de 62,4 min.
Complicațiile au fost evaluate luând în considerare sistemul modificat Clavien-Dindo. Am întâlnit o complicație generală de gradul I în toate grupurile. A existat doar 1 caz de complicație Clavien-Dindo de gradul II în grupul NLP. Nu au existat complicații majore în toate grupurile. A fost o perioadă mai lungă de spitalizare în grupul NLP.

Discuţii
Litiaza reno-ureterală rămâne una dintre cele mai frecvente boli renale, cu un mecanism de formare a litiazelor reno-ureterale ce nu este încă clar [5]. Dezvoltarea colicii renale este principalul motiv pentru care pacientul vine la camera de gardă. Adesea, primul gest chirurgical este inserarea unui stent dublu J urmat de o a doua intervenție chirurgicala care va fi în concordanță cu poziționarea, dimensiunile calculilor si alți factori asociați pentru a trata cauza colicii renale nu numai a simptomelor acesteia. [6]. Totodată, utilizarea ureteroscoapelor semirigide și flexibile pentru tratarea pacienților cu calculi reno-ureterali a crescut semnificativ în ultimul deceniu în comparație cu litotripsia cu unde de șoc și nefrolitotomia percutanată [7]. Ureteroscopia flexibilă este din ce în ce mai utilizată ca tratament de primă linie pentru pacienții cu calculi renali.
În general, plasarea preoperatorie a stentului dublu J a îmbunătățit semnificativ rata stone-free a pacienților supuși litotriției ureteroscopice. Timpul operator, ratele de complicații, precum și ratele de complicații majore, au fost similare cu valorile întâlnite în alte studii privind rata stone-free [8].
În Ghidurile Asociației Europene de Urologie privind urolitiaza, ureteroscopia flexibilă este tratamentul de elecție pentru calculii renali mai mici de 20 mm și posibilă terapie de linia a doua pentru calculii renali mai mari de 20 mm [9]. Pacienții care suferă de litiază reno-ureterală dezvoltă adesea complicații și reapariția pietrelor. În ciuda literaturii bogate publicate pe acest subiect, s-a scris foarte puțin despre cum ar trebui monitorizați pacienții cu urolitiază după tratament. Motivul principal pentru această situație este heterogenitatea clinică mare a bolii litiazice în rândul pacienților, precum și a ratei stone-free după intervenție [10].
Timpul operator mediu pentru fiecare procedură din studiul nostru a fost similar cu datele din literatură. Timpul operator a fost influențat direct de dimensiunile calculilor [11].

Concluzie
Prestentarea în urgență, înainte de tratamentul definitiv al litiazelor reno-ureterale este o procedură sigură. Cea mai mare rată de succes după prestentare a fost obținută utilizând ureteroscopia flexibilă (cea mai mare rată de stone-free).

Bibliografie

1. Bagley DH: Removal of upper urinarry tract calculi with flexible ureteroscopy. Urology 1990; 35:412.
2. Herrera-Gonzalez G et al. Efectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi. J Endourol 2011;25(3)431-435.
3. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition. Elsevier 2016. ISBN 9781455775675. David FM. Thomas,
4. Patrick G. Duffy and Anthony MK. Rickwood. Essentials of Paediatric Urology, 2nd Edition. Informa Healthcare 2008. ISBN 9781841846330.
5. Jack W.McAninch, Tom Lue. Smith & Tanagho’s General Urology, 2013; (17)249-278.
6. Lipsky MJ, Shapiro EY, Cha DY, Gupta M. Modified-PCNL without modified instruments: a description of technique. J Endourol. 2013 Jun;27(6):684-7.
7. Nevo A, Roy Mano R, Baniel J, Lifshitz D. Ureteric stent dwelling time: a risk factor for post- ureteroscopy sepsis. BJU Int.2017 Jul; 120(1):117-122.
8. Yang Y, Tang Y, Bai Y, Wang X, Feng D, Han P. Preoperative double-J stent placement can improve the stone-free rate for patients undergoing ureteroscopic lithotripsy: a systematic review and meta-analysis. Urolithiasis. 2018 Oct;46(5):493-499.
9. Geavlete P, Georgescu D, Multescu R, Stanescu F, Cozma C., Geavlete B. Ureteral stent complications – experience on 50,000 procedures. J Med Life. 2021 Nov-Dec; 14(6):769–775.
10. Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Somani B, Thomas K, Gambaro G (Consultant nephrologist). EAU Guidelines – Follow-up of urinary stones, Elsevier, 2022.
11. Whitehurst L, Pietropaolo A, Geraghty R, Kyriakides R, Somani BK. Factors affecting operative time during ureteroscopy and stone treatment and its effect on outcomes: retrospective results over 6.5 years. Ther Adv Urol. 2020 Jun 23;12.
12. Jun DY, Cho KS, Jeong KY, Moon YJ, Kang DH, Jung HD, Lee JY. Comparison of Surgical Outcomes between Single-Use and Reusable Flexible Ureteroscopes for Renal Stone Management: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas).2022 Oct 3;58(10):1388.